Complicaciones de exodoncia
Errores:
-    Preoperatorio:
o    Diagnóstico:
    No considerar la presencia de un absceso, granuloma o quiste infectado, y realizar una exodoncia sin realizar buen curetaje o un drenaje completo.  En mandíbula, si no estamos claros de la presencia de un absceso y no lo drenamos, la gravedad no lo hará por nosotros, por lo que podemos tener una complicación de tipo infecciosa.  
    Si tenemos problema periodontal con mucho tejido de granulación y no lo sacamos previamente, podemos provocar incluso mucha hemorragia. 
    Ir más allá en la historia clínica del paciente, sin embargo estaríamos hablando de una iatrogenia.
o    Planificación:
   Fractura de diente debilitado durante la extracción, transformándola de simple a compleja.
-    Intraoperatorio
o    Mal uso del instrumental, que nos puede llevar a fractura de raíces, a daño de tejidos blandos, a luxar dientes vecinos, desalojar obturaciones de dientes vecinos (coronas e incrustaciones), perforar seno maxilar en dientes antrales o enviar raíces al seno.
o    Mala visualización  Si no se ve, NO TRABAJO, sino que realizo un colgajo.
o    Mala aplicación de las fuerzas  Exodoncia NO es fuerza, sino que técnica. Si aplicamos una fuerza excesiva y el diente no se mueve, algo estamos haciendo mal.
-    Postoperatorio:
o    Indicaciones poco claras  Por ejemplo, no fumar porque aumenta la temperatura de la zona y favorece la colonización, junto a la succión que desaloja el coagulo. Indicar al paciente que NO debe enjuagarse para favorecer el coágulo y NO acostarse.
o    Falta de control

Tipos de complicaciones:

-    Sistémicas  Se prevén con una buena historia clínica

o    Embarazo  idealmente no hacer exodoncias en el primer y tercer trimestre, aunque si es necesario, hay que hacerlo. No se recomienda el uso de mepivecaína, acomodar las dosis de anestésico porque atraviesa la barrera placentaria.  Si uso sin vasoconstrictor será a 3%, mayor concentración que pasará más rápido al feto.  La farmacología postoperatoria no puede contener AINEs, excepto paracetamol y si tenemos que recurrir a antibióticos, amoxicilina o azitromicina en caso de alergia. Lo mejor es siempre consultar al médico tratante y solicitar su autorización. Además, debemos controlar el estrés, tener en cuenta siempre los signos vitales de la paciente.  Ahora, si la embarazada es hipertensa, añosa, con síntomas de parto prematuro, con diabetes gestacional, etc., su carga emocional es mucho mayor.

o    Patología cardiovascular
    HTA sobre 180 no se sienta en el sillón, ya que presión sistólica aumenta con el estrés. Si la diastólica pasa los 100, es muy preocupante.  El paciente hipertenso controlado no tiene problemas, solo debemos tener precaución de poner anestesia con vasoconstrictor en intravascular.
    Infarto al miocardio en los últimos 6 meses ya que hay una alta probabilidad de que se reinfarte y no sobreviva a éste.  Tener en cuenta que lo más probable es que esté tomando aspirina o algún anticoagulante oral. Si paciente usa sólo aspirina, no hay problema porque se inicia la cascada de la coagulación, sin embargo, hay otros que también toman “Plavix”, un antiplaquetario muy potente 
    EBSA  Antecedentes de reumatismo cardiaco, no se puede realizar ningún procedimiento odontológico ya que al provocar una bacteremia transitoria, los estreptococos se alojarán en las válvulas cardiacas y podremos provocar una EBSA. Se debe usar premedicación antibiótica: 2 gr de penicilina 2 horas antes de la intervención y si son alérgicos, 500 mg de amoxicilina o 600 mg de clindamicina 1 hora antes. Se debe planificar el procedimiento en la menor cantidad de pasos posibles para que el paciente no esté tomando antibióticos a cada rato.

o    Alteraciones hematológicas  discrasias sanguíneas
    Hemofilia
    Leucemia  Médula sólo produce glóbulos blancos y deja de producir las otras células sanguíneas, como las plaquetas.
    Lupus eritematoso  Reacción contra las plaquetas propias del cuerpo, hay trombocitopenia. Además, paciente toma corticoides y está disminuido inmunológicamente.
    Cirrosis  No producen factores de la coagulación, se extiende a cualquier hepatopatía severa.
    Esplenomegalia, disminuye el número de plaquetas.
    Enfermos renales agudos.

o    Patologías metabólicas:
    Diabetes  Si son de larga data, tienen problemas con la microcirculación (oxigenan mal los tejidos y problemas de cicatrización).  No hacen hemorragias.
    Hiper – Hipotiroidismo  Si están descompensados, son hipertensos.
    Óseas  Osteorradionecrosis, pacientes consumidores de bifosfonato (sobretodo EV por largo tiempo porque inhibe actividad del osteoclasto).
    Osteoporosis no es complicación directa porque para que provoque fracturas mandibulares por exodoncia, debe ser muy avanzada, sin embargo, ésta se trata con bifosfonato, fármaco que genera cuadros de osteonecrosis de los maxilares en forma, incluso, espontánea, por ejemplo, por el uso de prótesis.  Se creía que sólo era por vía EV, sin embargo, por vía oral por más de 3 años también ocurre y se da sólo en los huesos maxilares.  La ADA recomienda no poner implantes, no realizar exodoncias, usar antibióticos como premedicación para todo procedimiento que requiera cicatrización. El problema de estos fármacos es que tienen una vida media de 10 años y es muy útil para el tratamiento de la osteoporosis, pero se advierte de la necrosis maxilar causada por éste.

o    Alteraciones nerviosas
    Ansiedad
    Crisis de pánico  Siente que se va a morir, debe estar medicado y controlado.
    Esquizofrenia
    Uso de antidepresivos que inhiban la recaptación de catecolaminas, como la amitriptilina. Si paciente usa uno en base a la serotonina, no hay problema.

o    Inmunodepresión
    Corticoides
    Pacientes con SIDA  También pueden realizar hemorragia porque tienen trombocitopenia.  Hacer diferencia con pacientes portadores y enfermos, realizar procedimiento en conjunto con el médico tratante.
    Transplantados
    Pacientes con esclerosis múltiple

o    Dependencia de drogas  Dependiente de los niveles de abuso que tengan.  Especial precaución en cocainómanos y no administrar anestesia con vasoconstrictor de tipo catecolamina porque podemos generar una crisis hipertensiva.  Además, tener en cuenta que adicto tiene tolerancia al dolor un poco mayor y podemos confundir diagnóstico.
o    Metrotexato es un fármaco usado para la artrosis y artritis reumatoride que puede producir trombocitopenia.
o    Gingko biloba también puede producir alteraciones en la hemostasia primaria.

-    Locales  Se prevén con un buen procedimiento

o    Trauma  Fractura, luxación, extracción.
    Diente a extraer
    Diente vecino
    Tejidos blandos  No tomar bien el diente con el fórceps y agarrar mucosa.

o    Luxación de dientes vecinos
    Definitivos
    Gérmenes  Cuando se extrae un diente temporal no se debe hacer intrusión.

o    Fracturas óseas
    Hueso alveolar  Movimientos de vaivén deben ser controlados y afirmados con los dedos. Se debe chequear que esté unida a periostio (fractura a tallo verde), porque no será necesario sacarla ya que habrá irrigación, se sutura y se debe dar antibióticos al paciente.  Si no hay unión a periostio, la tabla se debe extraer.
    Tuberosidad  Se puede fracturar completa y se debe suspender la exodoncia, ferulizar los dientes, dar AINES y esperar que la fractura se recupere.  Si no queda unida a periostio, debo levantar colgajo y cerciorarme de que no haya comunicación con el seno maxilar.
    Fractura mandibular  Sobretodo relacionado a terceros molares, no sólo incluidos sino que también erupcionados.

o    Luxación de ATM  Detectar problemas previos en la historia clínica. En el maxilar superior hablamos de cuánto hacemos abrir la boca al paciente o cuánto tiempo lo tengo con la boca abierta. En el lado que hacemos el procedimiento los ligamentos del cóndilo se expanden, a diferencia del lado contrario, donde se contraen.  Es importante la sujeción de la mandíbula.
    Procedimientos muy largos
    Poco control de las fuerzas
    No evaluación del terreno biológico.

o    Daño neurológico:
    Nervio dentario  3er molar tiene sus raíces en relación a este nervio, por lo que extracción no se debe hacer sin radiografía.
    Nervio lingual
    Nervio mentoniano  Al poner anestesia ingresar al agujero, o al drenar un absceso submucoso en la zona, ya que podemos tocar el mentoniano al hacer la incisión tocar el mentoniano.  Al hacer una exodoncia es poco probable que se dañe.

o    Fractura de instrumental  Buen diseño de elevador facilita la tarea, no es tan necesario con los fórceps.

o    Lesión del seno maxilar
    Perforación
•    Puede ser por anatomía, donde las raíces sean antrales. 
•    Puede haber una lesión, como un quiste, que comprometa el seno. No por no provocar la perforación del seno voy a dejar de hacer la eliminación de la lesión.
•    Culpa de nosotros y pasar con el elevador, o con el curetaje:
o    Si sólo perforo la cortical no hay tanto problema.
o    Si también perforo la membrana sinusal, pongo en contacto bacterias del territorio respiratorio con el bucal, por lo que siempre se debe recetar antibióticos.
o    Si es muy pequeña la comunicación, se puede dejar ahí, suturar y esperar la formación del coagulo, junto a la administración de coágulo (sobre 750 mg).
o    Si hay antecedentes de sinusitis, se receta amoxicilina con clavulámico de 1 gr. Cada 12 horas.  Además debemos dar instrucciones especiales, por ejemplo, que al estornudar no se tape la nariz porque provocará presión negativa que aumentará la comunicación.
o    Se puede provocar una fístula oroantral, donde la comunicación será permanente y el paciente tendrá sinusitis de origen odontológico.
o    Si la comunicación que se establece no es pequeña, se debe impulsar la cicatrización por primera intención mediante un colgajo. Muchas veces se debe ir más allá del fondo del vestíbulo para que el tejido ceda, además, se puede hacer un ojal en el periostio, para luego meter una tijera y abrirla, haciendo que el tejido ceda un poco más.  Si nada de esto resulta, se debe rebajar el hueso con gubia si es que no cierra, ya que es mucho peor que se produzca la fístula.
o    Maniobra de valsalva  Se tapa la nariz del paciente y paciente sopla, se pone el espejo y se observa empañamiento o un pequeño chorro de aire.  No es muy recomendable porque aumenta el diámetro de la comunicación.
    Penetración de raíz al seno maxilar  Se debe suturar, dar antibióticos, tomar radiografía que identifique el cuerpo (panorámica y/o Waters), y derivar al cirujano maxilofacial para que opere el seno mediante la técnica de Cadwell Luck.
    Libro dice que hay que poner gelita en un alvéolo que tiene comunicación con el seno maxilar, sin embargo, en la escuela no se pone NADA porque hay alta probabilidad de que este material se vaya al interior y el problema sea mucho peor.

o    Hemorragias  Entendiendo una buena historia clínica y un paciente sin problemas.
    Mediatas  Luego del procedimiento, en la casa. Normalmente ocurren porque paciente no siguió las instrucciones. Lo primero que hay que hacer es limpiar e identificar dónde está el sangramiento, ya que para mucosa nos sirve la sutura, pero para hueso debemos usar cera, bruñido, o gelita.
•    Tener en cuenta que si el paciente sangra, se tragará la sangre que es emética, por lo que puede provocar vómitos.
•    Si hemorragia no pasa, se debe administrar ácido tranexámico, un antifibrinolítico, que viene en ampollas y comprimidos. La ampolla se puede beber, inyectar o usar como enjuagatorio.
    Inmediatas  Al momento de hacer la extracción.  Dependiente de la anestesia usada, si paciente tiene enfermedad periodontal, si toma aspirina, si tiene presión alta, etc., sin embargo, hablamos de sangramientos excesivos.

o    Infecciones:
    Primaria  Infección no drenada, por ejemplo, sigue su curso.
    Secundaria  Alteración de la cicatrización multicausal

•    Alveolitis: Situación clínica donde no se forma un buen coágulo por lo que no tendremos un buen proceso de cicatrización. No se tratan con antibióticos porque son patologías muy localizadas, a menos que el paciente tenga una patología sistémica que lo amerite (diabetes, defensas bajas, etc.).  La alveolitis se asocia al treponema dentícola porque no se da en niños ni ancianos, sino que sólo en adultos, sin embargo hay muchos factores asociados, como las alteraciones metabólicas, hábito tabáquico excesivo, anticonceptivos orales, exodoncias muy traumáticas o de larga duración, mucha anestesia con vasoconstrictor que generó mucha isquemia, si el coágulo no se protege y paciente no sigue las instrucciones.

o    Alveolitis húmeda: Paciente vuelve porque siente molestias y dolor que cede a los analgésicos, hay halitosis y al ver el alvéolo, este se ve sucio, hay un coágulo “necrosado”, de un color negruzco, sin cierre de la herida. Lo que se recomienda es generar un nuevo coágulo, es decir, partir el proceso como si fuera desde el inicio.  Se debe aplicar anestesia sin vasoconstrictor para no provocar isquemia, limpiar el alveolo con cuchareta y suero, y hacer sangrar nuevamente a expensas de la mucosa circundante para formar un coágulo nuevo, para luego protegerlo con un punto de sutura.  También se recomienda indicar AINES. Puede ocurrir por la presencia de un cuerpo extraño en el coágulo, como espículas óseas, hilachas de algodón, detritus, etc.

o    Alveolitis seca: Paciente viene muerto de dolor, que le duele más ahora que antes, halitosis muy fuerte, dolor no cede a los analgésicos o el efecto es mínimo, se ve hueso expuesto que provoca el dolor porque las terminaciones libres están expuestas. En el tratamiento no se tocan las paredes del alveolo para no diseminar la infección, se lava con suero tibio o clorhexidina, previa inyección de anestesia, que puede ser con vasoconstrictor ya que cicatrización será por segunda intención y no por la formación de un coágulo.  Se pone anestesia con vasoconstrictor, de forma troncular.  Si se realiza curetaje, es para eliminar restos alimenticios, sin tocar las paredes del alveolo, y se cubre con un apósito (alveogil, gasa balsámica o yodoformada  vaselina, yodoformo y eugenol), que provocará un efecto sedante, protegerá al hueso y permitirá que el alvéolo cicatrice desde dentro.  Se controla a las 72 horas y si el paciente no tiene molestias, se retira y no se vuelve a poner.  Si paciente sigue con molestias, se van poniendo gasas más pequeñas cada vez. Se recetan AINES como ketoprofeno, ketorolaco o clonexinato de glicina, o recurrir a mezclas  de tramadol – paracetamol.  Este no es un cuadro que ocurra inmediatamente, sino que puede ocurrir a los 2 – 3 días después de la intervención.

Cicatrización: ÚLTIMO CAPITULO DEL LINDHE (IMPLANTES)
•    Formación del coágulo
•    24 hrs se producen modificaciones en el coagulo a nivel periférico. Aparecen algunos osteoblastos, presencia de linfocitos y leucocitos que indican la disolución del coagulo
•    48 hrs formación de tejido de granulación  Capa de fibrina de color medio amarillento que NO ES PUS.
•    A la semana, la organización celular está muy avanzada, caracterizada por un tejido de granulación  con presencia de fibroblastos, fibras colágenas y vasos sanguíneos.  Osteoclastos sacan tejido necrótico comienzan remodelación ósea.
•    Segunda semana hay tejido epitelial
•    Tercera semana en el ápice se observa reabsorción ósea, se debe observar totalmente cerrado el tejido blando.
•    5-7 semana son visibles nuevas trabéculas óseas
•    2 meses los alvéolos aparecen completamente cicatrizados cubierto por mucosa queratinizada

 Paciente con anticoagulantes puede ser tratado por nosotros con INR = 2,5, que debe ser del día o, cuando mucho, de la semana.  Si hay un problema periodontal, el sangramiento será mucho mayor.
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