Columna deforme

-Las deformidades de columna son GES, lo que está protegido por el GES es la cirugía (cuando está indicada).
-La gran mayoría de las escoliosis y de las deformidades vertebrales no requieren cirugía (sólo un % muy pequeño).
-En aquellos pacientes en que se requiere cirugía, el GES obliga tanto a notificar al paciente como a ingresarlo al programa GES y operarlo en un plazo máximo de un año.

-Usualmente las pacientes que consultan por deformidades vertebrales, no consultan tanto por una deformidad, si no por lo siguiente:
    Mala postura  lo más frecuente.
    “Dolores” de espalda 
    Dificultad para el deporte muy frecuente en mujeres con sobrepeso.  
    Por si acaso
Ninguna de estas causas generalmente significa enfermedad escoliótica real, deformidad objetiva, la mayor parte de estos casos son simplemente por riesgos posturales, etc.

ANAMNESIS

1.    Historia de Columna:
    ¿Cuándo empezó la deformidad? ¿desde pequeño, adulto?
    ¿Tiene otras enfermedades?
    ¿Ha tenido alguna otra cirugía, patología?
    ¿Le duele o no? Fundamental *En mujeres es más natural tener dolores y en los hombres es culturalmente menos aceptable, lo que se expresa en la adolescencia con mucha fuerza, ojo si es dolor realmente. Dolor real: afecta realmente la actividad normal del niño.
    ¿Tiene estudios y tratamientos previos?
    ¿Tuvo alguna radiografía de tórax? ¿Está disponible aquella radiografía para ver qué grado de progresión o qué grado de deformación ha tenido en el tiempo?

-Siempre un dolor real de espalda debe tener importancia y debe ser estudiado, al menos, con una radiografía y con un análisis adecuado del examen físico, neurológico, porque pueden haber tumores, fracturas espontáneas de la columna (Espondilolistesis).

2.    Historia  Familiar
a.    Evaluación  e  idealmente examen  de padres  y  hermanos
La escoliosis es la enfermedad de transmisión genética, (en EEUU hay un test que ve cual es la probabilidad de tener deformación, el problema de este test, aparte del costo, es que la escoliosis no es solo una enfermedad genética, sino que es la mezcla de genes múltiples más el ambiente (ambiente donde el gen está actuando) que no se conoce por completo, se sabe actualmente que es una mezcla alrededor de 30 genes, y esta combinación es variable. Cuando uno estudia familias con deformidad sobretodo idiopático, se ve el establecimiento de patrones, en donde se ve que un integrante de la familia con escoliosis grave, la familia se  centra en el y no el resto, por lo que se debe hacer es cuando se encuentra un paciente con escoliosis, es evaluar a los hermanos (puede que se desarrolle escoliosis más o menos grave, o incluso no desarrollarla, todo depende de la combinación de los genes o la presencia de otras patologías)
b.    Defectos congénitos  y/o  hereditarios por ejemplo cardiopatías o renopatías congénitas, como el tejido cardiológico y renal tienen origen mesodérmico, cuando hay daño cardio-renal usualmente también pueden haber al mismo tiempo malformaciones de la columna vertebral, ya que la “caja” de la columna viene del mismo tejido mesodérmico y del mismo momento de formación que tejido renal y cardiaco.
c.    Parálisis tardías o miopatías, a veces el paciente tiene daño en si mismo como daño neurológico o parálisis cerebral que puede condicionar un tipo especifico de deformidad.
d.    T.B.C.

3.    Historia  del  paciente (también es muy importante)
•    Gestacional   y  perinatal
•    Malformaciones congénitas
•    Desarrollo psicomotor
•    Antecedentes mórbidos

EXAMEN FÍSICO
No hay que olvidar que SIEMPRE hay que seguir un orden, no hay que ir derecho a la columna, es difícil de realizar un examen adecuado. JAMAS se debe examinar a un paciente (niño/a) sin sus padres presentes, en el caso de que no estén se pide la ayuda a un auxiliar, es importante explicar el procedimiento que se va a realizar a los padres.


Hay que hacer un examen:
1.    General
a.    Peso
b.    Talla
c.    Sexo
d.    Alteraciones evidentes
2.    Segmentario
a.     De la columna
b.     Articulaciones relacionadas
c.     Otros signos importantes
3.    Neurológico
4.    Tanner / Edad cronológica siempre se debe establecer el tanner v/s edad cronológica, en las escoliosis idiopáticas es una enfermedad que parte en la pre-adolescencia y termina 2 años después de la menstruación, todo se produce en ese tiempo, no se saca nada evaluar a un niño de 5 años por escoliosis idiopática del adolescente, porque no va a tener nada.

¿CUÁNDO EXAMINAR?
Por lo tanto se examina mayormente, para una escoliosis idiopática del adolescente (Que es lo más frecuente, de una lista muy larga) la edad ideal es alrededor de los 10 años, es el momento que se debe ir a buscar específicamente. Generalmente, las escoliosis infantiles no se dan en nuestra raza hispánica, sino más bien en anglosajones.

Es importante evaluar el tanner y edad cronológica, ya que:
•    Un paciente con 10° menor v/s una paciente mayor con los mismos 10°, la primera puede terminar con una desviación mayor a los 50° debido a su periodo de crecimiento final, en cambio la segunda, puede terminar con máximo 15° debido a que ya pasó su etapa de crecimiento. Esto ocurre tanto en los hombres como en las mujeres. Por lo que el factor tiempo y crecimiento es fundamental, hay que establecer cuando tiempo le falta por crecer al paciente.

1. VISTA POSTERIOR Y ANTERIOR (PLANO CORONAL)

Se puede ver tanto desde adelante como posterior, antes se decía que no se puede ver a un paciente por anterior, eso es mentira, ya que por anterior se ve la deformidad de la caja torácica y es tanto o más importante que por posterior, lo que el paciente busca estética. LAS ESCOLIOSIS NO DUELEN EN EL ADOLESCENTE  (molesta pero no de forma significativa, se debe buscar masas, tumores, fracturas, hernias, MENOS escoliosis, esta puede estar asociado a estas patologías pero no produce el dolor esto es en el caso de los adolescentes, puede ser que en adultos mayor a 50 años, si produzca dolor lumbar, pero NUNCA en el adolescente), si el paciente presenta dolor, hay que buscar otra causa, que no sea la escoliosis. 

Lo que esta demostrado es que pacientes con curvas importantes > 40° tienen mayor dolor en la época de la vida adulta alrededor de los 50 años.

•    Generalmente rectilínea
•    Normal hasta 10º de escoliosis no progresiva

La escoliosis en sí, no produce un cambio significativo de la vida del paciente en términos físicos, a menos que supere cierta cantidad de grados. Así que todo se traducen en CUANTO. 100° sí altera la vida, por daño pulmonar por ejemplo, pero 30° no. Si la niña con 30° se le suma cuando sea adulta una artrosis, claramente sí altera la vida del paciente, pero no por la escoliosis en sí.
Mientras más grave la deformidad-->mayores problemas va a tener en la vida adulta
El corte está más o menos en 40°.. por eso más, de 40° es quirúrgica y menos de 40° no lo son.
Menos de 30grados usualmente no tienen alteración en su vida que no sea física, por que obviamente psicológicas y estéticas sí.
Aún no nos hemos hecho cargo de las cirugías estéticas... ahora, esta cirugía no es lo mismo que otras cirugías. Es bastante compleja, es una cirugía con riesgo.

¿Qué evalúo al examinar por posterior y anterior?
•    Simetría Cuello: Implica cuellos alados con deformaciones genéticas escondidas, implantación del pelo bajo
•    Simetría hombros
Los elementos anteriores no tienen la misma importancia que otros
•    Desnivel escápulas
•    Simetría de cintura
•    Desnivel pelviano
•    Desviación de las espinosas
•    Descompensación del tronco
*Escoliosis “idiopáticas” < o igual a 10° son normales.


2. Vista Sagital:
-Variaciones Infantiles (Los  niños  tienen  cifosis y lordosis normalmente  aumentadas)

-Posición lateral: Curvas normales (cervical, dorsal y lumbar). Regla 40-30, Lordosis cervical, Cifosis dorsal(20-40°), lordosis lumbar (40-60°).
              Curvas anormales: suaves: sin puntos de inflexión aguda;
                      agudas, congénitas o adquiridas;
                      sacra

3. Posición inclinación anterior:
Test de Adams: es la prueba más fidedigna de deformidad vertebral. Es lo más importante. Paciente con pierna juntas y rodillas estiradas. Al agacharse se produce una Giba costal, no una cifosis dorsal, en la zona de la escoliosis.
- Giba costal o transversa.

Se produce por que la columna se desvía y también rota, levantando la costilla de un lado y hunde la del otro lado.









-Importante evaluar suavidad curvas. Por ejemplo a nivel cifótico
-Acortamiento  de  isquiotibiales: puede implicar lesión neurológica o alteración de la columna lumbar baja



4. Flexibilidad de columna

Por ejemplo puede haber rigidez hacia un lado en una hernia lumbar en adolescente, que suele presentarse así y no con dolor (además se ve puede ver una giba lumbar en el test de Adams).


5. Evaluación  de  articulaciones relacionadas
    Cadera
    Hombro
La columna se puede ver anormal al compensar el cuerpo un hombro rígido, una cadera rígida abierta, en las que el cuerpo se adapta para estar mas cómodo y poder movilizarse, curvando de manera anormal la columna, no es una escoliosis, que al corregir el problema real se corrige la columna.

6. Otros signos importantes: poner más atención, porque hay algo más que escoliosis.
    Estigmas en la piel dorsal: pelones, manchones, nevos, suele ser indicio de algo neurológico, pelos en zona lumbar indican una disrrafia espinal oculta, problema en canal medular.
    Pie cavo
    Signos  sugerentes  de  enfermedades  generalizadas: ojos separados, orejas bajas, niños muy pequeños, puede haber una cuadro agregado o estar dentro de un cuadro de enfermedad generalizada.
    Examen  neurológico  básico



IMPORTANCIA  RELATIVA
    Signos  sugerentes: Son frecuentes en población sin deformidad de columna.  Normalmente son indicio de otra cosa. Buscar  signos  principales y de peligro.
    Signos principales: Son indicativos de una deformidad vertebral. Objetivar con Rxs. adecuadas  y  derivar. Giba costal en test de Adams es el más importante. Indica que hay una escoliosis real.
    Signos de peligro: Su presencia obliga a buscar patología oculta o agravante de una  deformidad.  Derivar.
Signos sugerentes    Signos principales    Signos de peligro
Desnivel de hombres    Desviación de espinosas    Curvas agudas
Desnivel escapular    Giba costal    Estigmas de piel
Desnivel pelviano    Descompensación    Dolor importante
    Asimetría del talle    Pie cavo neurológico
ESTUDIO RADIOLÓGICO
2 Rx: panorámica frontal y panorámica lateral, de pie, en chasis de columna, desde base del mentón hasta pelvis, incluyéndola, en posición normal, de lado para desproyectar los hombres se Cruzan los brazos, poniendo la punta de los dedos bajo las clavículas.
    Deformidad:
Habiendo deformidad evidente se deriva a especialista, el especialista pedirá el ángulo de acuerdo al método de Cobb: se traza una línea en el borde superior de la vertebra superior de la curva y una perpendicular a esta, una en el borde inferior de la vertebra inferior de la curva y una perpendicular a esta, el ángulo que se forma indica el ángulo de la deformidad.
(Como saber cuál es la vertebra superior e inferior, no lo explicara, se ve en la beca).


    Risser:
La apófisis  de cresta iliaca parte osificándose en 1, usualmente alrededor de la menarquía en la mujer y en la aparición del vello axilar en el hombre, se va osificando progresivamente hacia atrás, al llegar a 4 prácticamente no crecerá más la persona (puede crecer 1 cm mas), luego se cierra por completo, y desaparece el espacio entre el hueso y la apófisis.

¿QUÉ ES NORMAL? Lo que no requiere ser tratado y se debe tranquilizar a los pacientes.
    Escoliosis idiopáticas      6 - 10º no  progresivas
     Cifosis  blandas  en niños
     Diferencias  de  longitud  de extremidades      1cm.
     Suave  desnivel  de  hombros  y escápulas
Al encontrar estos signos, hay que ir a buscar los signos principales y de peligro.
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Última parte:
1. Observación: en un paciente adolescente (16 años) con un grado menor a 40º. Es importante controlarlo con radiografía cada 6 meses. Usualmente deformación se detiene alrededor de la menarquía. Si la curva es muy pequeña o el paciente es grande.
2. Kinesioterapia: mantiene al paciente haciendo deporte, fortalece la musculatura y la postura, tranquiliza a la familia y lo mantiene en control.
Por lo tanto mejora lo que hay, potencia lo que tiene, y el paciente siente que hace algo por esa espalda. No lo miren a huevo.

3. Corset: hay trabajos a nivel mundial para evaluar su utilidad real. Se ha llegado a ciertas conclusiones: En la escoliosis torácicas no sirven para nada, aparte era con cuello, generando graves problemas psicológicos en los adolescentes principalmente. El daño psicológicos el mayor al beneficio.
En las columnas toraco lumbares y lumbares blandas, un corset bajo pecho y sobre pubis, bajo la ropa no se nota y los pacientes lo aceptan más y tiene más resultado funcional, aunque está en discusión. No hay certeza absoluta de su beneficio.

4. Cirugía: es un método efectivo, pero también es peligroso. ¿Es terrible? No.
Ahora tiene mejores resultados y menos complicaciones de antes. Tenemos un sistema médico mucho más especializado.
Ya la escoliosis no es tan tremenda como antes. Tiene que hacerse por manos expertas, generalmente 2 expertos al mismo tiempo...
Es más probable que lo atropellen en la esquina o que le caiga un meteorito a que usted se muera por cirugía escoliosis... aunque pasa, y es importante que los pacientes lo sepan.
-La cirugía está cubierta por el AUGE.
-A cualquier edad se puede operar, pero tienen que tener ojo
-Operar al paciente lo más grande posible, con la menos curva posible.  No podemos permitir que la curva se nos arranque demasiado.
-En un paciente un 35° no debería operar, sería mal praxis. Hay riesgos al realizar una cirugía, infección por ejemplo. Aunque es decisión del paciente, él tiene que autorizar si es que así lo quiere.


INDICACIONES DE LOS TRATAMIENTOS (en términos groseros, solo para que tengan una pauta)
Observación: <20°
Corset: 20-40°
Cirugía: >40°

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