Carcinoma microcítico de pulmón

1. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA (O.M.S.)

1.- Displasia, carcinoma in situ
2.- Carcinoma de células escamosas (epidermoide): 30%
3.- Carcinoma de células pequeñas (microcítico): 15%-20%
3-1.-Carcinoma de células en grano de avena (oat-cell)
3-2.-Carcinoma de células intermedias
3-3.-Carcinoma de células pequeñas, combinado (con escamoso o adenocarcinoma)
4.- Adenocarcinoma: 40%
4-1.-Adenocarcinoma acinar
4-2.-Adenocarcinoma papilar
4-3.-Adenocarcinoma bronquioalveolar
4-4.-Adenocarcinoma mucosecretor
5.- Carcinoma de células grandes: 15%
5-1.-Células gigantes
5-2.-Células claras


2. ESTADIFICACIÓN TUMORAL (Sistema del Veterans Administration Lung Group)

A)    ESTADIO TUMORAL LIMITADO (30-40%):
Cuando la enfermedad está limitada al hemitórax ipsilateral, el mediastino y los ganglios linfáticos supraclaviculares, todo lo cual puede ser abarcado de una  forma aceptable dentro de un campo de tratamiento de radioterapia.
Cualquier T, cualquier N, M0 (excepto T3-4 debido a la existencia de múltiples nódulos pulmonares que no se pueden abarcar en un campo de irradiación tolerable).

B)    ESTADIO TUMORAL AVANZADO (60-70%):
Cuando la enfermedad excede los límites del hemitórax ipsilateral, lo cual incluye el derrame pleural y pericárdico o las metástasis hematógenas (a distancia).
Cualquier T, cualquier N, M1a/b y T3-4 con múltiples nódulos pulmonares.



3. SUPERVIVENCIA

A- ENFERMEDAD LIMITADA SIN TRATAMIENTO: 12 semanas
B- ENFERMEDAD LIMITADA CON TRATAMIENTO: 14-20 meses. La supervivencia a los 5 años: 10-20%.
C- ENFERMEDAD AVANZADA SIN TRATAMIENTO: 5 semanas.
D- ENFERMEDAD AVANZADA CON TRATAMIENTO: 8-12 meses. La supervivencia a los 5 años: 3-5%.


4. TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES
-    Curso clínico agresivo en ausencia de tratamiento y escasa supervivencia (semanas).
-    La mayoría de los pacientes muere a causa de la enfermedad a pesar de recibir los mejores tratamientos disponibles.
-    Respuesta superior a la QT y RT.
-    La quimioterapia mejora la supervivencia, tanto en la enfermedad localizada como en la extendida, pero solo se va a curar un porcentaje pequeño de pacientes.
-    Enfermedad sistémica desde su presentación, en la mayoría de los casos (60-70%) → Tto QT

INDICE DE RESPUESTAS DE REGÍMENES OPTIMOS

A)  ENF. LIMITADA:
Respuestas totales: 80%-90%
Respuestas completas: 50%-60%
Supervivencia media: 14 a 20 meses.
S.L.E. a 2 años: 15%-20%

B)  ENF. EXTENDIDA:
Respuestas totales: 60%-80%
Respuestas completas: 15%-20%
Supervivencia media: 8 a 12 meses.
S.L.E. a 2 años: 3%-5%.

*Respuestas totales: porcentaje de pacientes que responde al tratamiento.
*Respuestas completas: porcentaje de pacientes en los que hay una desaparición macroscópica de la enfermedad.
4.1.    TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LIMITADA

a)    RT TORÁCICA:
o    RT TORÁCICA: regresiones objetivas del tumor primario en 90% de pacientes.
o    RT Torácica sola: tiene una mediana supervivencia de 5-6 meses por la aparición de metástasis a distancia en poco tiempo.
o    RT sola: aparecen metástasis a distancia, que llevan a la muerte de manera rápida).
b)    QT: El 80% de pacientes tratados solo con QT, tienen recaída del tumor primario.
Por lo tanto, después de varios estudios, se ha comprobado que el tratamiento combinado QT-RT mejora los resultados, consiguiendo una mediana de supervivencia de 18-24 meses. Por ello, esta es la recomendación actual.
    Precoz    Tardía
Supervivencia Global a 5 años    22 %    13%
Mediana supervivencia    24 meses    16 meses
 Esa mejora de resultados se da cuando se utiliza la irradiación de forma precoz en el curso del tratamiento, y de forma concurrente. El esquema QT utilizado será: Cisplatino-Etopósido.








4.1.1.    Estadio clínico T1-T2 N0


Antes de la cirugía se realizará una mediastinoscopia o cualquier otro procedimiento quirúrgico con los que biopsiar los ganglios mediastínicos, incluyendo endoscopias.

a)    Estadificación mediastínica patológica negativa:
Se realizara una lobectomía y disección ganglionar mediastínica o muestreo ganglionar:
pN0: quimioterapia
pN+: quimioterapia concurrente con RT mediastínica

b)    Estadificación mediastínica patológica positiva:
-    Buen estado general (PS 0-2): quimioterapia concurrente con RT torácica.
-    Deficiente estado general (PS 3-4): quimioterapia ± RT (RT a valorar porque la toxicidad torácica es mayor)
-    Deficiente estado general (PS 3-4) no debido al cáncer: tratamiento individualizado, incluyendo tratamiento de soporte.

4.1.2.    Estadio clínico mayor que T1-2 N0

-    Buen PS (0-2): quimioterapia + RT concurrente
-    Pobre PS (3-4) debido al cáncer: quimioterapia ± RT
-    Pobre PS (3-4) no debido al cáncer: tratamiento individualizado, incluyendo tratamiento de soporte.

DOSIS, VOLUMEN Y ESQUEMAS:

-    RT: dosis/fraccionamiento:
o    4000 cGy/15 fracciones (En las que no se va a asociar QT)
o    4500 cGy/25 fracciones (180 cGy/fr)
-    Volumen: Tumor primario, ganglios hiliares ipsilaterales y ganglios mediastínicos con un margen de 1-2 cm.
-    Regímenes de quimioterapia: EP (Etopósido , Cisplatino)
-    Esquema estandar: 4 ciclos de EP con RT concurrente


CONCLUSIONES:
-    La combinación de quimioterapia y radioterapia torácica mejora la supervivencia en relación a la utilización de la quimioterapia sola, cuando se utiliza la irradiación de forma precoz en el curso del tratamiento, y de forma concurrente.
-    Utilizando la combinación de Cisplatino-Etopósido con radioterapia concurrente, se logran medianas de supervivencia de 18 a 24 meses, y una supervivencia del 40% al 50% a los dos años.
-    La duración óptima de la quimioterapia con Cisplatino-Etopósido no está claramente definida, pero no se observa una mejora de la supervivencia cuando el tratamiento excede de 3 a 6 meses.


4.1.3.    IRRADIACIÓN CRANEAL PROFILÁCTICA

La ICP en pacientes que hayan logrado remisión completa tras QT-RT,  disminuye el riesgo de metástasis cerebrales y aumenta la supervivencia, ya que un porcentaje considerable de los mismos tendrá una recaída en el SNC, como lugar único de recaída, que será la causa de su muerte. El riesgo de recaída en el SNC disminuye en un 50% con la irradiación craneal profiláctica, y la supervivencia general a 3 años mejoró del 15% al 21%.
Los fármacos QT utilizados no atraviesan la barrera HE.
Selección de pacientes: a todos los pacientes en remisión completa tras QT-RT. Se ha de aplicar tras completar la RT torácica y toda la QT, porque si no, aumenta la toxicidad.
Dosis y fraccionamiento: 25-30 Gy en 10 fracciones.


4.2.    TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD EXTENDIDA

Tienen mal pronóstico y el  tratamiento tiene intención paliativa.
Se utilizarán combinaciones de QT con las que se obtendrán tasas de respuestas del 70% al 85%, y tasas de respuestas completas del 20% al 30%.
La mediana supervivencia con QT estandar: 8-11 meses, y la supervivencia a 2 años es < 5%.
Se aplicará RT sola con intención paliativa de síntomas, sin mejora de la supervivencia.

4.2.1.    Enfermedad extendida, sin síntomas localizados ni metástasis cerebrales
-    PS (0-2): Quimioterapia, incluyendo tratamiento de soporte.
-    Pobre PS (3-4), o muy debilitados: tratamiento individualizado, incluyendo tratamiento de soporte o quimioterapia.
4.2.2.    Enfermedad extendida más síntomas localizados: Síndrome compresión vena cava superior, obstrucción bronquial, o metástasis óseas.
-    Quimioterapia ± RT a los lugares sintomáticos.
-    Metástasis óseas con riesgo de fractura: RT y/o estabilización ortopédica.
-    Compresión de médula espinal: RT antes de la quimioterapia
4.2.3.    Enfermedad extendida con metástasis cerebrales
-    Asintomática: quimioterapia seguida de RT holocraneal.
-    Sintomática: RT holocraneal seguida de quimioterapia.


IRRADIACION CRANEAL TERAPEUTICA:
-    Tratamiento de elección para metástasis cerebrales.
-    Dosis: 30 Gy/10 fracciones (2 semanas).
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