Cancer de vejiga
INTRODUCCIÓN
Los   cánceres   de   vejiga   representan   un   espectro   de   enfermedades   que   pueden   ser
agrupadas  en  tres  categorías:  superficial, invasivo  y  metastásico.  Cada  uno  difiere
en su comportamiento clínico, pronóstico y tratamiento primario.

a.-  En  los  tumores  superficiales,  el  objetivo  es  evitar  las  recurrencias  y  la
progresión a una fase incurable.

b.-  En  el  caso  del  cáncer  invasivo  el  problema  consiste  en  determinar  ,  qué
tumores   pueden   ser  curados  con  terapias  de  una  sola  m odalidad,   como   la
cirugía,  qué  tumores  pueden  ser tratados sin extirpación quirúrgica  de  la  vejiga, y
qué   tumores   exigen  un  tratam iento  sistém ico  integrado,   en   virtud   de   su   alto
potencial metastásico.

c.-    En    la    enfermedad    metastásica    la    norma    de    tratamiento    es    la
quimioterapia.

En  el  momento  del  diagnóstico,  el  75%    de  los  tumores  son  superficiales,  del  20  al
25% son invasivos, y del 5 al 10% presentan metástasis.

Los  factores  pronósticos  más  importantes  son  el  nivel  de  invasión  en  la  pared  de  la
vejiga y el grado de diferenciación del tumor.

La  mayoría  de  los  tumores  superficiales  son  tumores  bien  diferenciados.  En  el  caso
de    tumores    superficiales    menos    diferenciados,    grandes,    múltiples    o    asociados    a
carcinoma  in  situ  (Tis)en  otras  zonas  de  la  vejiga,  tienen  mayor  riesgo  de  recidiva  y  de
desarrollar    tumores    invasivos.    Por    lo    tanto    serán    susceptibles    de    tratamiento
intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin tras la RTU.

Los  pacientes  con  tumores invasivos  limitados a  la  capa  muscular  de  la vejiga  tras  la
cistectomía,   tienen   una   tasa   de   supervivencia   a   5   años   del   75%.   En   los   casos   de
afectación  ganglionar  tras  la  cistectomía,  la  tasa  de  supervivencia  a  5  años  es  del  30-
50%.

ANATOMIA PATOLOGICA

Más  del  90%  de  los  tumores  uroteliales  se  originan  en  la  vejiga,  el  8%  en  la  pelvis
renal y el 2% en uréter y uretra.

Los   carcinomas   de   células   transicionales   constituyen   del   90   al   95%   de   los
tumores    uroteliales,    los    tumores    de    células    escamosas    el    3%,    los
adenocarcinomas el 2%, y los tumores de células pequeñas, menos del 1%.

Cáncer de vejiga

CLASIFICACION T N M y agrupación por estadios

T – TUMOR PRIMARIO
Debe  añadirse  el  sufijo  (m)  a  la  categoría  T  correspondiente  para  indicar  que  el  tumor  es  múltiple.  Se
puede  añadir  el  sufijo  (is)  a  cualquier  categoría  T  para  indicar  la  presencia  de  un  carcinoma  in  situ
asociado.
Tx    No se puede evaluar el tumor primario
T0    No existen signos de tumor primario
Ta    Carcinoma papilar no invasivo
Tis    Carcinoma in situ: “tumor plano”
T1    Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial
T2    Tumor que invade el músculo
T2a    Tumor que invade la capa muscular superficial (mitad interna)
T2b    Tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa)
T3    Tumor que invade la tejido perivesical
T3a    Microscópicamente
T3b    Macroscópicamente (masa extravesical)
T4    Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: próstata, útero, vagina,
pared pélvica o pared abdominal
T4a    Tumor que invade la próstata, el útero o la vagina
T4b    Tumor que invade las paredes pélvica o abdominal
N – GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
Nx    No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0    No se demuestran metástasis ganglionares regionales
N1    Metástasis en un único ganglio linfático en pelvis menor.
N2    Metástasis en múltiples ganglios linfáticos en pelvis menor.
N3    Metástasis en un ganglio linfático de la cadena ilíaca común.
M – METASTASIS A DISTANCIA
Mx    No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M0    No hay metástasis a distancia
M1    Metástasis a distancia
AGRUPACION POR ESTADIOS
Estadio 0a    Ta    N0    M0
Estadio 0is    Tis    N0    M0
Estadio I    T1    N0    M0
Estadio II    T2a    N0    M0
T2b    N0    M0
Estadio III    T3a,b    N0    M0
T4a    N0    M0
Estadio IV    T4b    N0    M0
Cualquier T    N1,N2,N3    M0
Cualquier T    Cualquier N    M1
Gradación histopatológica G
Gx    No se puede evaluar el grado de diferenciación
G1    Bien diferenciado
G2    Moderadamente diferenciado
G3-4    Pobremente diferenciado/indiferenciado



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Curso 2011-12
Cáncer de vejiga

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Cáncer de vejiga estadio 0 (Ta N0 M0, Tis N0 M0) y estadio I (T1 N0 M0)

La  forma  más  habitual  de  tratamiento  de  los  tumores  estadio  0  y  I  es  la  resección
transuretral  RTU).  Los  pacientes  con  alto  riesgo  de  recidiva,  es  decir,  pacientes  con
tumores  grandes,  múltiples,  de  alto  grado  o  asociados  a  carcinoma  in  situ,  llevarán
tratamiento  mediante  instilaciones  intravesicales  con,  Mitomicina,  o  con  el  bacilo  de
Calmette-Guérin (BCG intravesical).

Opciones de tratamiento estandar:
1.- RTU.
2.- RTU seguido de BCG intravesical. La BCG es el tratamiento de elección.
3.- RTU seguida de quimioterapia intravesical.
4.- Cistectomía segmentaria (raramente indicada).
5.-  Cistectomía  radical  en  pacientes  seleccionados  con  enfermedad  superficial
extensa o refractaria al tratamiento.
6.-    Braquiterapia    intersticial    con    o    sin    radioterapia    externa,    en    pacientes
seleccionados, estadio I.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1.- Terapia fotodinámica tras la administración intravenosa de hematoporfirinas.
2.- Interferón alfa-2 intravesical.
3.- Uso de quimioprevención tras la RTU para evitar la recidiva.

Cáncer de vejiga estadio II ( T2aN0M0, T2bN0M0) y estadio III (T3aN0M0,
T3bN0M0, T4aN0M0)

El  tratamiento  estandar  es  la  cistectomía radical.   Tras  la  cistectomía  radical  todavía
existirá un riesgo de recidiva para el 50% de los pacientes.

La   radioterapia   preoperatoria   no   aporta   ventajas   en   la   supevivencia   de   estos
pacientes.

Un    metaanálisis    de    10    ensayos    de    quimioterapia   neoadyuvante    basada    en
Cisplatino,  obtuvo  una  mejora  en  las  tasas  de  supervivencia  a  5  años  desde  el  45%  al
50%.

Un  ensayo  del  SWOG  comparó  la  administración  preoperatoria  de  3  ciclos  de  MVAC
seguida  de  cirugía  con  solo  cistectomía,  obteniéndose  tasas  de  supervivencia  a  5  años
del  57%  para  el  grupo  de  la  quimioterapia  neoadyuvante  y  del  43%  para  el  grupo  de
solo cistectomía, siendo la diferencia estadísticamente significativa.

En  los  pacientes  que  no  deseen  someterse  a  una  cistectomía  radical,  la  radioterapia
radical proporciona tasas de supervivencia del 30% a 5 años.

El  tratamiento  de  quimio-radioterapia  concomitante  es  una  opción  eficaz  para  la
preservación  de  la  vejiga,  y  obtiene  tasas  de  supervivencia  a  5  años  del  50%,  cuando
se utiliza de forma simultánea la administración de Cisplatino y la radioterapia.



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Cáncer de vejiga

Algunos  estudios  han  ensayado  la  utilización  de  la  quimioterapia  neoadyuvante  con  la
administración  de  2  ciclos  del  esquema  CMV  de  forma  previa  a  la  quimio-radioterapia
sin que hayan conseguido ventajas en la tasa de respuestas.

No  se  han  realizado  estudios  comparativos  entre  la  utilización  de  la  quimio-radioterapia
y la cistectomía radical, para valorar la eficacia de ambos tratamientos.

Opciones de tratamiento:
1.- Cistectomía radical, con o sin disección de los ganglios linfáticos pélvicos.
2.-  Quimioterapia  neoadyuvante  basada  en  Cisplatino   seguida  de  cistectomía
radical.
3.- Radioterapia radical externa, con o sin quimioterapia.
4.- Braquiterapia intersticial, con o sin radioterapia externa.
5.- Cistectomía parcial, en casos seleccionados.


Cáncer de vejiga estadio IV(M0) (T4bN0M0, cualquier T con N1,N2,N3M0)

Solo  un  pequeño  porcentaje  de  pacientes  con  cáncer  de  vejiga  que  invade  estructuras
pélvicas o con afectación de ganglios linfáticos regionales serán curables.

Algunos  de  estos  pacientes  podrán  ser  tratados  mediante  una  cistectomía  radical  con
extirpación de los ganglios linfáticos regionales.

La    combinación    de    quimio-radioterapia    podrá    utilizarse    en    pacientes    con    tumor
localmente   avanzado.   Cuando   hay   afectación   ganglionar   metastásica,   el   potencial
curativo del tratamiento combinado es mínimo.

En   algunas   ocasiones   habrá   utilizar   técnicas   de   derivación   urinaria   para   paliar   los
síntomas   urinarios   de   los   pacientes   y   también   para   preservar   la   función   renal   en
aquellos pacientes que vayan a ser tratados con quimioterapia.

Opciones de tratamiento:

1.- Cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos.
2.- Radioterapia externa con o sin quimioterapia.
3.- Técnicas de derivación urinaria con o sin quimioterapia.
4.- Quimioterapia como complemento del tratamiento local.
- CMV (Cisplatino, Metrotexate, Vinblastina)
- MVAC ( Metotrexate, Vinblastina, Adriamicina, Cisplatino).
- Gemcitabina-Cisplatino ( tan eficaz como el MVAC pero menos tóxico).

Cáncer de vejiga estadio IV (M1).

Opciones de tratamiento:

1.- Qumioterapia sola o como complemento del tratamiento local.
2.- Radioterapia externa paliativa.
3.- Técnicas de derivación urinaria o cistectomía paliativa.

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Cáncer de vejiga

Tratamiento de Radioterapia

El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el tórax.

Volumen blanco de irradiación y dosis:

1.- Irradiación de pelvis para incluir ganglios linfáticos:
- Dosis de 40-50 Gy con fraccionamiento convencional, 2 Gy/fracción-
- Sobredosificación sobre toda la vejiga   o el tumor, 20 Gy.

2.- Irradiación exclusiva de vejiga:
- Irradiación de la vejiga con un margen de 2-3 cm. hasta una dosis total de 60-
66 Gy en 30-33 fracciones (2 Gy/fracción)

3.- Tratamientos parciales de la vejiga:
- Irradiación de toda la vejiga hasta 66 Gy
- Sobreimpresión de volumen tumoral hasta 80 Gy.
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