Cancer de riñón
El  cáncer  de  células  renales,  también  llamado  adenocarcinoma  renal  o  hipernefroma,
puede curarse si se  diagnostica en fase de  enfermedad localizada. Aproximadamente el
40% de los pacientes con carcinoma renal sobrevive 5 años.

El  cáncer  de  células  renales  es  uno  de  los  pocos  tumores  en  los  cuales  hay  casos  bien
documentados de regresión espontánea del tumor sin tratamiento.

La resección quirúrgica es el tratamiento fundamental para esta enfermedad.

Clasificación Anatomopatológica

El  carcinoma  renal  se  origina  en  el  epitelio  del  túbulo  proximal.  Históricamente  se  le
denominó   “hipernefroma”   porque   se   pensó   que   se   originaba   en   restos   adrenales
dentro del riñón.
Histológicamente, en el cáncer renal se distinguen tres tipos celulares predominantes:
1.- Adenocarcinoma de células claras (75%).
2.- Adenocarcinoma de células granulosas (10%)
3.- Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal.
4.- Variante sarcomatoide.

Clasificación T N M y agrupación por estadios
T - TUMOR PRIMARIO
Tx    No se puede evaluar el tumor primario
T0    No hay evidencia de tumor primario
T1    Tumor de diámetro máximo menor o igual a 7 cm., limitado al riñón
T1a    Tumor ≤ 4 cm.
T1b    Tumor de más de 4cm. pero menor de 7 cm.
T2    Tumor de mayor de 7 cm., limitado al riñón
T2a    Tumor > 7 cm. pero ≤ 10 cm, limitado al riñón
T2b    Tumor > 10 cm. limitado al riñón
T3    Tumor que se extiende a las venas principales, o los tejidos perirrenales, pero no  en la glándula
suprarrenal y sin atravesar la fascia de Gerota.
T3a    Tumor  que  invade  macroscópicamente  la  vena  renal  y  sus  ramas  segmentarias  (con
músculo), o tumor que invade la grasa perirrenal y/o del seno renal, pero sin  atravesar la fascia
de Gerota.
T3b    Tumor que invade macroscópicamente la vena cava por debajo del diafragma.
T3c    Tumor que se extiende de forma importante en la vena cava por encima del diafragma,
o invade la pared de la vena cava
T4    Tumor  que  atraviesa  la  fascia  de  Gerota  (incluyendo  la  extensión  por  contigüidad  a  la  glándula
suprarrenal ipsilateral)
N – GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
Los  ganglios  linfáticos  regionales  son  los  ganglios  hiliares  y  los  ganglios  paraaórticos  abdominales  y
paracavos. La lateralidad no afecta a las categorías N.
Nx    No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0    No se demuestran metástasis ganglionares regionales
N1    Metástasis en un único ganglio(s) linfático regional.

M – METASTASIS A DISTANCIA
Mx    No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M0    Ausencia de metástasis a distancia.
M1    Metástasis a distancia




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Cáncer de riñón


Agrupación por estadios
Estadio I    T1    N0    M0
Estadio IA    T1a    N0    M0
Estadio IB    T1b    N0    M0
Estadio II    T2    N0    M0
Estadio III    T1 ó T2    N1    M0
T3    N0 ó N1    M0
Estadio IV    T4    Cualquier N    M0
CualquierT    Cualquier N    M1

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El  tratamiento  actual  cura  a  más  del  50%  de  los  pacientes  con  enfermedad  en  estadio
I,  mientras  que  los  resultados  para  los  pacientes  con  enfermedad  estadio  IV  son  muy
pobres.


La   cirugía   es   la   única   terapia   eficaz   conocida   para   el   carcinoma   renal   localizado.
Actualmente   el   procedimiento   es   la   nefrectomía   radical,   que   incluye   la   extirpación
completa   de   la   fascia   de   Gerota   y   su   contenido,   incluyendo   el   riñón   y   la   glándula
adrenal.

La   linfadenectomía   regional   se   efectúa   en   el   momento   de   la   nefrectomía   radical,
aunque    no    se    ha    demostrado    que    tenga    un    papel    en    la    prolongación    de    la
supervivencia.  Se  extirpa  el  tejido  ganglionar  ipsilateral  desde  el  diafragma  hasta  la
bifurcación  de  la  aorta,  así  como  el  tejido  ganglionar  de  la  región  interaortocava  en  el
hilio renal.


Cáncer de células renales estadio I A y IB (T1a y T1b N0M0)

En  estos  casos  la  resección  quirúrgica  es  el  tratamiento  habitual.  La  nefrectomía  puede
ser    simple    o    radical    en    el    estadio   I,    y   debe    ser    radical    en    el    estadio    II,    con
linfadenectomía regional o sin ella.

En  los  pacientes  con  neoplasias  bilaterales  estadio  I,  la  nefrectomía  parcial  bilateral
puede   ser   una   opción.   Otra   opción   posible   sería   realizar   una   nefrectomía   parcial
unilateral con nefrectomía radical contralateral.

En  los  pacientes  que  no  son  candidatos  para  la  cirugía  se  pueden  realizar  tratamientos
de termoablación (crioterapia o ablación por radiofrecuencia.

Opciones de tratamiento estándar, estadio IA:
1.- Nefrectomía parcial (preferida).
2.- Nefrectomía radical (localización central, o si no es posible la parcial)
3.- Ablación térmica:  crioterapia o ablación por radiofrecuencia.
Opciones de tratamiento estándar, estadio IB:
1.- Nefrectomía parcial, o
2.- Nefrectomía radical



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Cáncer de riñón

Cáncer de células renales estadio II y III

La nefrectomía radical es el tratamiento de elección.

No    se    ha    demostrado    que    la    radioterapia,    tanto    la    preoperatoria    como    la
postoperatoria tenga valor.

Opciones de tratamiento estándar, estadio II y III:

1.- Nefrectomía radical.
2.-  Para  los  tumores  T3b,  nefrectomía  radical  con  resección  de  la  vena  renal,  y
si es necesario, de la vena cava.


Cáncer de células renales estadio IV

El pronóstico de estos pacientes es muy malo.

Tratamientos locales

La  nefrectomía,  la  embolización  del  tumor  o  la  radioterapia  pueden  ayudar  a  paliar  los
síntomas producidos por el tumor primario.

Algunos   pacientes   con   metástasis   única   o   con   un   número   limitado   de   metástasis
pueden  tener  una  supervivencia  prolongada  si  se realiza  nefrectomía  y  resección  de  las
metástasis.

Terapia sistémica

Es  importante  antes  de  iniciar  una  terapia  sistémica,  documentar  la  progresión  de  la
enfermedad,   porque   los   resultados   de   la   terapia   sistémica   en   el   carcinoma   renal
metastásico continúan siendo insatisfactorios.

4.1.- Quim ioterapia
El  carcinoma  renal  es  un  tumor  resistente  a  la  quimioterapia,  y  no  se  ha  demostrado
con su uso un claro beneficio en la supervivencia de los pacientes.
Se utiliza la combinación Gemcitabina-Adriamicina  en tumores sarcomatoides.

4.2.- Terapia biológica

4.3.1-Interferones
Los   índices   de   respuestas   con   IFN-   se   encuentran   en   el   rango   del   15   al   20%   de
respuesta  global  objetiva,  con  una  duración  media  de  la  respuesta  de  6  a  10  meses.Se
utilizan  regímenes  con  dosis  intermedias  (5  a  10  millones  de  UI/m2),  administrados
subcutáneamente, 3 a 5 veces a la semana, o diariamente.
4.3.2.-Interleukina 2
El  tratamiento  con  IL2  puede  dar  como  resultado  respuestas  completas  y duraderas  en
una minoría de pacientes.
4.3.3.-Terapia antiangiogénica
Hay  algunos  ensayos  clínicos  recientes  que  han  demostrado  la  eficacia  de
fármacos que bloquean las vías de la angiogénesis tumoral.



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Cáncer de riñón

Sorafenib (Nexavar). Es un inhibidor multikinasas, que tiene como dianas las
kinasas existentes tanto en las células tumorales como en la vasculatura que las
nutre,  inhibiendo  la  proliferación  de  las  células  tumorales  y  la  angiogénesis.
Actúa a dos niveles:
-    como un inhibidor de RAF, bloqueando la cascada de señalización que
involucra la familia de las MAP-kinasas.
-    Inhibiendo  la  familia  de  receptores  VEGFR  (VEGFR-2  y  VEGFR-3),
PDGFR-β,   KIT   y   FLT-3,   cuya   acción   promueve   la   proliferación
vascular.
Se administra por vía oral.

Bevacizumab.   Es   un   anticuerpo   monoclonal   que   bloquea   el   factor   de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), y se administra por vía IV.

Sunitinib.  Es  un  inhibidor  de  la  tirosina-kinasa  de  receptores  múltiples  y
también es inhibidor de la angiogénesis. Se administra por vía oral.

Pazopanib. Es un inhibidor oral de la angiogénesis.

Axitinib
Es un inhibidor de la tirosina-kinasa y de la angiogénesis.

4.3.4.- Otras terapias biológicas
Temsirolimus. Su diana es la proteína mTOR, que regula el desarrollo de las
células tumorales y de los vasos sanguíneos. Se administra por vía IV.
Everolimus. Es un inhibidor oral de la vía mTOR.

Opciones de tratamiento, histología predominante células claras:
1.- Ensayo clínico
2.- Sunitinib
3.- Temsirolimus
4.- Bevacizumab+Interferon
5.- Pazopanib
6.- Altas dosis Interleukina-2, pacientes seleccionados
7.- Sorafenib
8.- Cuidados paliativos

Opciones de tratamiento, histología no células claras:
1.- Ensayo clínico
2.- Temsirolimus
3.- Sorafenib
4.- Sunitinib
5.- Pazopanib
6.- Erlotinib
7.- Axitanib
8.- Quimioterapia en tumores sarcomatoides (gemcitabina-doxorrubicina)
9.- Cuidados paliativos



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Cáncer de riñón


Predictores de supervivencia corta
Se definen como pacientes de mal pronóstico aquellos con ≥ 3 predictores de
corta supervivencia:

-    Niveles de LDH > 1,5 veces del límite normal.
-    Nivel de hemoglobina < al límite inferior del valor normal
-    Nivel de calcio sérico corregido > 10 mg/dl.
-    Intervalo   menor   de   1   año   desde   el   diagnóstico   al   inicio   del
tratamiento
-    Karnofsky ≤ 70 (PS2)
-    Metástasis en ≥ 2 órganos.
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