Cancer de prostata
El  carcinoma  de  próstata  es  un  tumor  que  se  presenta  predominantemente  en  varones
mayores,  que  frecuentemente  responde  al  tratamiento  aun  cuando  esté  diseminado,  y
que puede curarse cuando está localizado.

La  supervivencia  del  paciente  con  cáncer  de  próstata  está  relacionada  con  la  extensión
del  tumor.  Cuando  el  cáncer  está  limitado  a  la  glándula  prostática,  se  puede  prever
una    supervivencia    promedio    superior    a    5    años.    Los    pacientes    con    enfermedad
localmente  avanzada  generalmente  no  son  curables.  Si  la  enfermedad  está  extendida a
órganos  distantes,  el  tratamiento  actual  no  la  curará,  y  el  promedio  de  supervivencia
será de 1 a 3 años.


ANATOMIA PATOLÓGICA

Más del 99% de los cánceres que se desarrollan en la próstata son adenocarcinomas
que provienen de células epiteliales

Clasificación Anatomopatológica de las neoplasias de próstata

1.- Tumores epiteliales:
-Adenocarcinoma:
.ductal puro
.mucinoso
-Tumores de células pequeñas
-Carcinoma de células transicionales
-Carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial)
2.- Carcinosarcoma
3.- Tumores no epiteliales:
-Mesenquimal maligno y benigno
-Linfoma
4.- Tumores de células germinales


Sistema de gradación (grado histológico)

El  sistema  de  gradación  histológica  de  Gleason  es  el  más  utilizado.  Es  un  esquema
que  se  basa  en  el  grado de diferenciación glandular  y  el  patrón de crecimiento,
a  los  que  se  asigna  una  puntuación  de  1  a  5.  Distingue  5  tipos  o  grados:  (1)  muy  bien
diferenciado;    (2)    bien    diferenciado;    (3)moderadamente    diferenciado;    (4)    mal
diferenciado;  (5)  muy  mal  diferenciado..  Las  dos  puntuaciones  se  combinan  para  dar
un  total   de  2  puntos   hasta  10.   A  mayor   puntuación  mayor   será  la   probabilidad   de
diseminación extracapsular, invasión linfática y metástasis a distancia.

Clasificación TNM y agrupación por estadios
T – TUMOR PRIMARIO
Tx    No se puede evaluar el tumor primario
T0    No hay evidencia de tumor primario
T1    Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen
T1a    Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión menor o igual al 5% del tejido
resecado.
T1b    Tumor  detectado  como  hallazgo  fortuito  en  una  extensión  mayor  del  5%  del  tejido
resecado.
T1c    Tumor identificado mediante punción biópsica (a consecuencia de un PSA elevado)
T2    Tumor limitado a la próstata (1)
T2a    El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos
T2b    El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos
T2c    El tumor abarca ambos lóbulos
T3    Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática (2)
T3a    Extensión extracapsular unilateral o bilateral
T3b    Tumor que invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4    Tumor  fijo  o  que  invade  estructuras  adyacentes  distintas  de  las  vesículas  seminales:  cuello
vesical,esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica.
Notas:    1.  Un  tumor  detectado  en  uno  o  ambos  lóbulos  mediante  punción  biópsica,  pero  no  palpable  o
visible por técnicas de imagen, se clasifica como T1c.
2.  La invasión  del ápex prostático  o  de la cápsula prostática (pero  no  más allá de la misma)  no
se clasifica como T3 sino como T2.
N – GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
Los  ganglios  lifáticos  regionales  son  los  ganglios  de  la  pelvis  menor  que,  fundamentalmente,  son  los
ganglios iliopélvicos localizados por debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas primitivas. La lateralidad
no afecta a la clasificación N.
Nx    No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0    No se demuestran metástasis ganglionares regionales
N1    Metástasis en ganglios linfáticos regionales
M – METASTASIS A DISTANCIA
Mx    No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M0    No hay metástasis a distancia
M1    Metástasis a distancia:
M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regionales
M1b: Hueso(s)
M1c: Otra(s) localización(es)
GRADACION HISTOPATOLOGICA G
Gx    No se puede evaluar el grado
G1    Bien diferenciado (anaplasia débil) (Gleason 2-4)
G2    Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (Gleason 5-6)
G3-4    Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia) (Gleason 7-10)

AGRUPACION POR ESTADIOS
Estadio I    T1a    N0    M0    G1
Estadio II    T1a    N0    M0    G2, 3-4
T1b,c    N0    M0    Cualquier G
T2    N0    M0    Cualquier G
Estadio III    T3    N0    M0    Cualquier G
Estadio IV    T4    N0    M0    Cualquier G
Cualquier T    N1    M0    Cualquier G
Cualquier T    Cualquier N    M1    Cualquier G

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Los  tumores confinados a la glándula  (  estadios T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, T2c, N0)
se   tratan   generalmente   con  cirugía  radical,  radioterapia,   o   en   algunos   casos
observación  (conducta expectante), postponiendo el inicio del tratamiento.

Los  tumores  localmente  avanzados,  en  estadios  T3  ó  T4,  se  tratan  generalmente
con radioterapia externa, sola o combinada con el bloqueo androgénico.

La  curación  es  el   principal   objetivo   del  tratam iento   en   la  enferm edad
localizada.   Actualmente   la   mayoría   de   los   autores   consideran   como   criterio   de
curación, una  supervivencia de 15  ó más  años, a la hora de  comparar los resultados de
los  diferentes  tratamientos.  Conociendo  la  edad  media  a  la  que  se  diagnostican  los
cánceres  de  próstata,  podríamos  anticipar  que  una  gran  proporción  de  hombres  podría
morir    por    causas    diferentes    a    las    del    cáncer,    a    lo    largo    de    esos    15    años    de
seguimiento.

En   pacientes   mayores,   con   expectativas   de   vida   <   de   10   años,   con   cánceres
microscópicos   o   de   pequeño   volumen,   y   de   bajo   grado   y   niveles   bajos   de   PSA,   el
tratamiento no es necesario.
Sin    embargo,    es    importante    diagnosticar    el    cáncer    en    hombres    con    mayores
expectativas  de  vida,  y  que  tienen  una  enfermedad  más  agresiva,  a  los  cuales  se  les
puede ofrecer un tratamiento radical potencialmente curativo.

Teniendo   en   cuenta   estos   factores  pronósticos,   los   pacientes   se   agrupan   como
sigue:

1.- BAJO RIESGO: deberán cumplir todos los factores siguientes:
-PSA: ≤  10 ng/ml.
-Gleason:  ≤  6
-Estadio: T1, T2a

2.- RIESGO INTERMEDIO: ni bajo ni alto riesgo, y por lo tanto tener alguno de:
-PSA:  > 10 ng/ml.
-Gleason = 7
-Estadio:  IIB (T2b, T2c)

3.- ALTO RIESGO:  deberán tener alguno de los siguientes:
-PSA:  > 20 ng/ml
-Gleason:  ≥  8
-Estadio: T3a o >T.


Cáncer de próstata estadio I (T1a N0M0 G1)

Opciones de tratamiento estandar:

1.- Conducta expectante en pacientes seleccionados.
2.-   Prostatectomía   radical,   generalmente   con   linfadenectomía   pélvica.   Puede
considerarse  la  realización  de  radioterapia  postoperatoria  para  pacientes  con  invasión
de  la  cápsula  prostática  o  de  las  vesículas  seminales,  o  con  niveles  de  PSA  elevados  3
semanas después de la cirugía.

3.- Radioterapia radical externa.

4.- Braquiterapia intesticial con I-125, Paladio o Iridio, por vía transperineal.

Cáncer de próstata estadio II (T1a N0M0 G2-4, T1b-T1c-T2 N0M0 cualquier
G).

Opciones de tratamiento estandar :

1.-   Prostatectomía   radical,   generalmente   con   linfadenectomía   pélvica.   Puede
considerarse  la  realización  de  radioterapia  postoperatoria  para  pacientes  con  invasión
de  la  cápsula  prostática  o  de  las  vesículas  seminales,  o  con  niveles  de  PSA  elevados  3
semanas después de la cirugía.

2.- Conducta expectante en pacientes seleccionados.

3.-   Radioterapia   radical   externa.   La   radioterapia   profiláctica   de   los   ganglios
linfáticos pélvicos no mejora la supervivencia global de los pacientes.

4.-    Radioterapia    radical    externa    más    tratamiento    hormonal    de    supresión
androgénica  (análogo  de LHRH  más Flutamida) en  pacientes  de  alto riesgo  (  PSA >  10,
Gleason   ≥   7,    T2b-T2c)   ya   que   el   tratamiento   combinado   mejora   la   supervivencia
global.

5.- Braquiterapia intesticial con I-125, Paladio o Iridio, por vía transperineal.

6.- La criocirugía está bajo evaluación clínica.


Cáncer de próstata estadio III (T3N0M0, cualquier G)

Opciones de tratamiento estandar:

1.-   Radioterapia   radical   externa.   La   radioterapia   profiláctica   de   los   ganglios
linfáticos pélvicos no mejora la supervivencia global de los pacientes.

2.- Tratamiento hormonal ( orquiectomía o agonistas de LHRH)

3.-   Prostatectomía   radical,   generalmente   con   linfadenectomía   pélvica.   Puede
considerarse  la  realización  de  radioterapia  postoperatoria  para  pacientes  con  invasión
de  la  cápsula  prostática  o  de  las  vesículas  seminales,  o  con  niveles  de  PSA  elevados  3
semanas    después    de    la    cirugía.    El    papel    de    la    terapia    hormonal    neoadyuvante
(preoperatoria) no ha sido todavía establecido.

4.- Conducta expectante en pacientes seleccionados.

Cáncer de próstata estadio IV (T4N0M0, cualquier T N1M0, cualquier T,
cualquier N M1)

Opciones de tratamiento estandar:

1.-  Tratamientos hormonales:  consisten  en  la  supresión  de  los  andrógenos  (el
90-95% se produce en los testículos y el resto en la glándula adrenal)
Tipos de ablación androgénica:
-Quirúrgica:  orquiectomía
-M édica (quím ica):  el  objetivo  del  tratamiento  es  alcanzar  niveles  de
testosterona similares a la castración.
Agonistas LHRH (hormonas liberadoras de gonadotrofinas):
GOSERELINA (ZOLADEX)
LEUPROLIDE
BUSERELINA (SUPREFACT)

Los  agonistas  LHRH  suprimen  la  LH  hipofisaria  produciendo  castración.  La  estimulación
inicial  de  la  hipófisis  producida  por  los  agonistas  LHRH,  produce  un  incremento  rápido
de la concentración plasmática de testosterona, que se acompaña de síntomas y signos
de   “sofocos”   en   un   5-10   %   de   los   pacientes.   Para   evitar   esta   reacción,   deberá
administrarse   Acetato   de   Citoproterona,   100mg   2   veces   al   día,   desde   3-4   semanas
antes   de   la   1ª   dosis   del   agonista   LHRH.   Alternativamente   puede   administrarse   de
forma  concurrente  con  la  primera  dosis  de  LHRH,  Flutamida  (250  mg.,  3  veces  al  día),
Nilutamida (150 mg/día), o Bicalutamida ( 50 mg/ día).

Los  efectos  secundarios  de  los  agonistas  LHRH  incluyen:  pérdida  de  libido,  impotencia,
sofocos.

2.-  Radioterapia externa  en  pacientes  con  M0  altamente  seleccionados.  Deberá
contemplarse la posibilidad de tratamiento hormonal tras la radioterapia.

3.- Radioterapia paliativa

4.- Cirugía paliativa (RTU de próstata).

5.- Conducta expectante, en pacientes seleccionados.



clínica.


6.   Prostatectomía radical con orquiectomía inmediata,   en   fase   de   evaluación

RADIOTERAPIA

La  experiencia  de  las  tres   últimas   décadas   indica  que  la  RT  es   eficaz  en  el   control
permanente  de  los  tumores  de  próstata.  Para  valorar  los  resultados  del  tratamiento,  se
tienen  en  cuenta  los  descensos  en  los  valores  del  PSA  a  menos  de  1  ng/ml,  o  bien  la
proporción de pacientes con valores del PSA que no suben.

La    planificación    de    tratamientos    con    ayuda    de    la    TAC    ha    mejorado    mucho    las
definiciones  anatómicas  del  volumen  tumoral.  Los  avances  en  la  tecnología  informática
permiten tratamientos de radioterapia tridimensional conformada (3D CRT).

1.2.1 Definición del volum en diana

El   volumen   blanco   clínico   (CTV)   para   la   irradiación   de   la   próstata,   consiste   en   la
totalidad   de   la  glándula  prostática   visualizada   por   TAC,   y   los   tejidos   periprostáticos
vecinos. El volumen blanco planificado (PTV), abarca el CTV y un margen de tejido
adicional   (0,5   a   1   cm)   para   compensar   los   errores   de   posicionamiento   y   de   los
movimientos del órgano.

La  inclusión  de  los  ganglios  linfáticos  de  la  pelvis  en  el  CTV  resulta  controvertida  para
pacientes  con  enfermedad  T2  ó  inferior.  La  frecuencia  de  metástasis  ganglionares  de
pende del estadio, del volumen del tumor y el grado histológico.

1.2.2. Irradiación optativa de los ganglios de la pelvis

Partiendo  de  un  estudio  de  la  RTOG  77-06,  que  comparó  en  pacientes  T1-T2  N0  M0,
entre  radioterapia  de  próstata  y  RT  de  próstata  más  toda  la  pelvis,  se  comprobó  que  la
irradiación  de  la  pelvis  no  afecta,  ni  a  la  supervivencia  ni  al  porcentaje  de  recidivas
locales.  Por  tanto,  se  acepta  que  la  irradiación  optativa  de  la  pelvis  no  afecta  a  los
resultados, y por tanto, no debería incluirse en el CTV.

1-2-3. Dosis y fraccionam iento

Habitualmente se trata con múltiples campos conformados.
Se   aplica   la   RT   en   5   sesiones   a   la   semana,   tratándose   todos   los   campos   en   cada
sesión, con una dosis diaria de 1,8 a 2Gy.

Dosis:    - Pelvis más próstata:  45-50 Gy en 5 semanas + 20 Gy en 2 semanas.
- Próstata:   66-74 Gy en 7-8 semanas.

1.2.4. Braquiterapia intersticial

Con   esta   técnica,   mientras   el   volumen   tumoral   en   el   que   se   colocan   las   fuentes
radiactivas,  recibe  una  dosis  máxima  de  radiación,  hay  una  rápida  disminución  de  la
dosis en los tejidos circundantes normales.

Isótopos   más utilizados:
El  método  más  aceptado  es  el  de  la  implantación  de  fuentes  de  I-125  ó  Paladio-103
mediante implantación transperineal percutánea.

Dosis:    -Iodo 125:  140 Gy


1.2.5. Radioterapia postoperatoria

Se realiza tras una prostatectomía radical en pacientes pT3-pT4.
Indices de control local a los 15 años:
Cirugía:  53%
Cirugía + RT: 82%.
Pero  no  hay  diferencias  en  los  índices  de  metástasis  a  distancia,  ni  en  la  supervivencia
a    15    años    (la    supervivencia    está    condicionada    por    la    capacidad    de    desarrollar
metástasis a distancia).
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