Zoonosis
brucelosis. tularemia. pasteurelosis

Concepto
OMS: Aquellas enfermedades e infecciones transmitidas de forma natural entre los animales y el ser humano.
Si sospechamos una zoonosis en un paciente es de primordial importancia realizar una historia completa de exposiciones a animales y de viajes efectuados.

Animales de compañía:

•    Perros
•    Gatos
•    Roedores:
–    Hamsters
–    Ratones
–    Ardillas

•    Reptiles:
–    Culebras
–    Iguanas
–    Tortugas
•    Peces
•    Monos
•    Cerdos enanos
•    Cabras
•    Hurones
•    Conejos


Enfermedades asociadas a gatos

•    Carbunco o ántrax
•    Campilobacteriosis
•    Enfermedad por arañazo de gato
•    Criptosporidiosis
•    Pasteurelosis
•    Peste
•    Fiebre Q
•    Rabia
•    Fiebre de la mordedura de rata
•    Salmonelosis
•    Toxoplasmosis
•    Tularemia


Enfermedades asociadas a perros

•    Carbunco o Antrax
•    Blastomicosis
•    Brucelosis
•    Campilobacteriosis
•    Infección por Capnocytophaga
•    Criptosporidiosis
•    Giardiasis
•    Leptospirosis
•    Borreliosis (Lyme)
•    Infestación por arácnidos
•    Pasteurelosis
•    Rabia
•    Fiebre de la mordedura de rata
•    Salmonelosis
•    Estrongiloidiasis
•    Tularemia
•    Yersiniosis

Enfermedades asociadas a ganado vacuno, caballos, ovejas y cabras

•    Infección por actinobacillus
•    Infección por actinomices
•    Antrax
•    Brucelosis
•    Campilobacteriosis
•    Infección por Chlamydia psitacci
•    Viruela de las vacas
•    Cryptosporidiosis
•    Infección por E. coli 0157:H7
•    Giardiasis
•    Leptospirosis
•    Infección por Mycobacterium  bovis
•    Infección por el virus Orf
•    Fiebre Q
•    Rabia
•    Salmonelosis
•    Enfermedad de las vaca locas (variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)
•    Yersiniosis


Enfermedades asociadas a conejos y liebres
•    Brucellosis
•    Infección por Microsporum canis
•    Fiebre Q
•    Tularemia
•    Infección por Yersinia pestis (peste)

Otras
-    Enfermedades adquiridas desde animales exóticos.
-    Enfermedades adquiridas desde los peces
-    Enfermedades asociadas a Iguanas, culebras, tortugas y anfibios
-    Enfermedades asociadas con cerdos
-    Enfermedades asociadas con roedores
-    Enfermedades asociadas a murciélagos


Brucelosis. Fiebre de Malta
Marston, 1880: Isla de Malta
•    David Bruce aisló el microorganismo en el bazo de soldados muertos por la enfermedad.
•    Los nombró como micrococus melitensis


Animales afectados por brucellas

•    Ovejas
•    Cabras
•    Vacas
•    Cerdos
•    Perros
•    Animales salvajes


-    En los animales el principal síntoma es el aborto.
-    En animales la vía de transmisión es la gastrointestinal
-    La transmisión venérea puede ser importante

Concepto
    La brucelosis como la tuberculosis es una infección granulomatosa causada por una bacteria intracelular que requiere un tratamiento antibiótico prolongado

Los organismos del género Brucellae son:
-    Cocobacilos
-    Pequeños.
-    Gram negativos
-    Aerobios

4 especies son importantes:
        - B. Abortus.
        - B. Suis
        - B. Melitensis
        - B. Canis



La clasificación tradicional de las especies de brucelas está basada sobre todo  en los huéspedes preferidos:
    B. Abortus:          Ganado vacuno
    B. Suis:                Cerdos        
    B. Melitensis:     Ovejas, cabras y camellos
    B. Canis:              Perros.

•    Las técnicas moleculares dicen que el género es monoespecífico con una homología del DNA superior al 95%.
•    Se ha propuesto que todas las especies sean consideradas como variantes de la Brucella Melitensis.
Epidemiología:
Existen 500.000 nuevos casos de Brucelosis en el mundo al año
Casos de brucelosis en España:
-    Año 1989:      4.217 casos
-    Año 2006:      321 casos
-    Año 2007:       254 casos

Andalucía    93
Castilla y León    41
Extremadura    41
Cataluña    21
País Vasco    1
Navarra    1
La Rioja    0
Año 2007:






Prevención
Vacunación de los animales domésticos.
•    Ganado vacuno: Cepa 19  de B. Abortus
•    Ganado Ovino: Cepa Rev-1 de B. Melitensis

Etiología:
La infección humana:
•    La Brucella melitensis es la especie que más infecta a los humanos.

Se adquiere la infección por varias rutas
•    Ingestión de alimentos contaminados: Quesos
•    Personal de mataderos
•    A través de la conjuntiva.
•    Inhalación de aerosoles.

La bacteria es especial por varios motivos
•    No posee los factores de virulencia clásicos como son las exotoxinas.
•    Su lipopolisacárido tampoco ejerce una patogenicidad típica.
•    Tiende a invadir y persistir en el huésped  a través de inhibir la muerte celular.

•    La brucela invade la mucosa
•    Los fagocitos ingieren la bacteria
•    Una parte de las bacterias pueden sobrevivir dentro de los macrófagos
•    Las bacterias pueden replicarse en el sistema retículo endoplásmico de la célula huesped sin afectarla

•    Los microorganismos viajan en los fagocitos e infectan los ganglios linfáticos.
•    A continuación hay una diseminación hemática con una localización final en el Sistema Retículoendotelial

•    El periodo de incubación es variable de pocos días a pocos meses.


Presentación clínica 100 casos
Signos y síntomas:
-    Fiebre 91
-    Síntomas generales 26
-    Hepatomegalia 17
-    Esplenomegalia 16
-    Linfadenopatía 7

Complicaciones:
    Artritis periférica: 22 (8 en cadera, 7 en rodillas, 4 en codos, 4 en otras localizaciones)
    Sacroileitis: 3
    Espondilitis: 19 (15 lumbar, 3 dorsal, 1 cervical)
    Afectación del SNC: 3
    Epididimoorquitis: 6
    Vómitos y diarreas: 3
    Alteraciones respiratorias: 6            
    Afectación cutánea: 3
    Alteraciones cardiovasculares: 0

Hallazgos de laboratorio:
    Hematológicos: 49 (40 linfocitosis  relativa, 5 trombocitopenia aislada, 2 leucopenia aislada, 2 pancitopenia)
    Transaminasemia: 24
    Hemocultivos positivos: 4.

4 casos sufrieron una recaída


Clínica:
•    El comienzo puede ser agudo o insidioso desarrollándose a lo largo de días a semanas.
•    Las complicaciones son más frecuentes si la clínica general ha persistido durante más de 30 días.


Diagnóstico:
•    Pensar en brucelosis ante un cuadro de fiebre y síntomas inespecíficos.
•    Preguntar por los antecedentes alimenticios.

Laboratorio:
Cultivos:
•    Hemocultivos: La técnica más definitiva es aislar el microorganismo.
•    Precisa medios de cultivo especiales.
•    Es un medio clásico el de Ruiz- Castañeda pero existen modificaciones que lo mejoran.
•    Las brucellas tardan de 7 a 21 días en crecer. Por este motivo los hemocultivos habituales que se leen al 7º día suelen ser negativos.
•    El cultivo de médula ósea puede dar los mejores rendimientos

Anticuerpos:
-    1ª semana: Ig M frente al liposacárido
-    2ª semana: Ig G.
-    Ambas Igs alcanzan su pico a la 4ª semana.
-    Las Ig M persisten a títulos más altos que las Ig G.

Test serológicos:
-    Aglutinaciones en tubo. Un título superior 1:160 son diagnósticos en el seno de un proceso compatible.
-    Rosa Bengala: es un método rápido de ver si existen anticuerpos aglutinantes.
-    Elisa: Demuestra la existencia de anticuerpos IgG e IgM. Tiene más sensibilidad que las aglutinaciones

Tratamiento
Régimen A:   
-    Doxiciclina 100 mg oral /12 h durante 6 semanas
                                        +
-    Estreptomicina 1 gr. IM/24 h durante 2 – 3 semanas

Régimen B:   
-    Doxiciclina 100mg oral/12 h durante 6 semanas.
                                    +
-    Rifampicina 600-900mg (15mg/kg) /24h durante 6 semanas.

OMS/FAO 1986
Doxiciclina 6 semanas    Ioannina 2007
Doxiciclina 6 semanas    Revisión actual
Doxiciclina 6 semanas
Rifampicina 6 semanas    Estreptomicina 2-3 semanas    Rifampicina 6 semanas
Gentamicina 2 semanas

Tratamiento en niños
Las tetraciclinas ennegrecen los dientes.
-    Trimetropin- sulfametoxazol (10 mg/kg de trimetropin)
                                 +
-    Rifampicina (15mg/kg)


Otras situaciones:
a)    Neurobrucelosis:
•    Se usan tres fármacos que crucen la barrera hematoencefálica:
-    Doxiciclina
-    Rifampicina
-    Trimetropin + sulfametoxazol.
•    Se mantiene el tratamiento varios meses. ( de 1 a 19 meses)

b)    Endocarditis:
-    Reemplazamiento de la válvula
             +
-    Tratamiento antimicrobiano.

c)    Exposición accidental a la vacuna animal:
•    Las vacunas animales son cepas vivas atenuadas que pueden causar enfermedad a los humanos.
•     Si tiene lugar una inyección accidental o exposición a través de la conjuntiva se recomienda el régimen B.



Tularemia
•    Se conocía  en Estados Unidos  una enfermedad que afectaba a los individuos que cazaban y desollaban sus presas.
•    Era  llamada “el mal de los traperos”

La Francisella turalensis  responsable de la enfermedad fue aislada en 1911 durante una epidemia de “fiebre de los conejos” que tuvo  en el lago Tulare en California.

Francisella tularensis:
Subespecies:
•    La conocida como subespecie A o neoarctica es la predominante en Estados Unidos.
•    Los brotes en España han sido por la subespecie B o holarctica.

Características microbiológicas:
-    Cocobacilo
-    Gram negativo
-    Se desarrolla fácilmente en la naturaleza pero es muy exigente en los medios de cultivo por lo que raramente se aísla.

Otras características:
•    El organismo infecta más de 100 especies de vertebrados y 100 especies de invertebrados
•    Garrapatas, mosquitos, tábanos, moscas, piojos, liebres, topillos, cangrejos de río.
•    Los conejos cuando son infectados desarrollan una enfermedad letal

Infección humana:
•    Vectores: garrapatas, tábanos, mosquitos
•    Manejo de animales infectados
•    Ingestión de carne animal semicruda
•    Ingesta de agua contaminada
•    Mordeduras o arañazos de animales.
•    Aerosoles.


Clínica:
•    Periodo de incubación de 2 a 10 días
•    Comienza bruscamente
•    Fiebre, escalofríos, cefaleas, diarreas, dolores musculares y articulares, tos seca, astenia.
•    Las manifestaciones clínicas oscilan desde la enfermedad asintomática hasta el shock séptico y la muerte.
•    La mortalidad es inferior al 4%.
•    6 síndromes:
-    Ulceroglandular
-    Glandular
-    Tifoidal
-    Neumónico
-    Orofaríngeo
-    Oculoglandular

Brote de tularemia en 1997:
    Ese año tuvo  lugar un brote de tularemia en Castilla y León, una enfermedad que hasta entonces nunca antes se había diagnosticado en España. 
    El saldo final fue de 559 casos registrados.
        55,4% la ulceroganglionar.
        15,3 % la ganglionar.
        6,6% la tifoidea.
        5,2 % la orofaríngea.
        4,6 % la pulmonar.
        1,8 % la oculoganglionar.

Año 2000: se registró un caso
Año 2001: un caso
Año 2004: cuatro casos
Año 2005: seis casos.
Brote en 2007 en Castilla y León: 507 afectados.
-    La mayoría eran personas del medio rural.
-    Inhalación de aerosoles durante las labores agrícolas
-    59% forma tifoidea
-    14,6% forma úlceroglandular

Diagnóstico:
•    Aglutinaciones o ELISA.
-    1:160 es sugestivo
-    el aumento de  4 veces es diagnóstico.
•    Los análisis ordinarios no son específicos.
•    Los cultivos suelen ser negativos.

Tratamiento:
•    Estreptomicina es la droga de elección:
-    10 mg/kg IM cada 12 horas durante 7 a 10 días.
•    Tetraciclinas.

Pasteurelosis

Pasteurella
Características microbiológicas:
-    Cocobacilos gran negativos
-    Comensales o patógenos de los animales 
-    Pueden causar una variedad de infecciones en humanos.

Especies:

- P. multocida
- P. canis
- P. stomatis
- P. dagmatis
- P. aerogenes
- P. caballi


Otras características:
-    La P. multocida es un componente normal de la flora del tracto respiratorio superior de aves, mamíferos, especialmente felinos.
-    Las pasteurellas pueden causar una serie de enfermedades en animales:
•    el cólera de aves de corral,
•    septicemia hemorrágica en vacuno y ovino,
•    neumonía fibrinosa en vacuno
-    La mayoría de las infecciones humanas son producidas por mordedura de perros y gatos aunque los lametones de estos animales también han sido relacionados con la infección.
-    No existe transmisión entre humanos.
Manifestaciones clínicas:
•    Infecciones de tejidos blandos Puede complicarse con osteomielitis y artritis.
•    Infecciones orales y respiratorias.  Suele existir una enfermedad respiratoria crónica en el huésped
•    Infecciones invasivas graves como meningitis, endocarditis.

Infecciones de tejidos blandos:
-    Se desarrollan con rapidez. Puede aparecer a las horas de la lesión inicial.
-    La respuesta inflamatoria es intensa. 
-    Produce pus.
-    Puede acompañarse  de adenopatías
-    En ocasiones son más graves y puede aparecer celulitis y  fascitis,

Diagnóstico:
    La pasteurella es el primer microorgansimo a considerar en cualquier paciente que se presenta con infección de partes blandas tras  un arañazo o una mordedura de perros o gatos.
    El diagnóstico es hecho por aislamiento del microorganismo en cultivo.
       Como es una infección poco común el organismo puede ser identificado equivocadamente.

Tratamiento:
•    Penicilinas: Penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico.
•    Quinolonas: levofloxacino
•    Tetraciclinas
•    Cotrimoxazol

Aspectos a considerar:
-    Las infecciones que siguen a las mordeduras son polimicrobianas. 
-    Aparecen Pasteurellas, anaerobios, y estafilococos aureus.
-    El amoxicilina-clavulánico es una buena opción
-    Cuando existe meningitis o endocarditis la mortalidad llega al 30%.
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