Recuperación Post-anestésica

Periodo comprendido entre el término de la administración de anestesia general, regional o solución profunda y el momento en que se encuentra capacitado para ser trasladado a su servicio de origen, a lo que se le llama alta interna. (Analogía, con volar en avión; esto correspondería al momento en que inicia el aterrizaje).
Deberá recuperar:
-     Consciencia.
-    Responder ordenes.
-    Ubicarse temporo-espacalmente.
-    Reflejos de la vía aérea,
-    Recuperar Ventilación
-    Hemodinamía estable
-    Actividad motora
Todo lo que sea seguro para trasladar de un lugar de gran complejidad a uno de menor cuidado.
El momento post-operatorio debe planificarse desde el primer minuto:

Comienza con la preparación pre-operatoria, planteamiento de la idea de someterlo a una intervención quirúrgica. En este proceso no cabe la CASUALIDAD, planifica según el tipo de cirugía, tipo de paciente y tipo de anestesia.
1.    Cirugía:
a)    Técnica: En caso que sea laparoscópica o abdominal abierta, que tienen un impacto muy distinto en el paciente, puede ser tan simple como un drenaje de un hematoma de cuero cabelludo como a cráneo aberto.
b)    Duración: Puede durar  20 min a 12 hrs
c)    Magnitud: Puede ser mínimo o tal que llegue a producir graves complicaciones en el paciente.

2.    Paciente:
a)    Edad: Hay para todas las edades, prematuroa a muy añosos.
b)    Estatus fisiológico: es más importante, vemos el ASA del paciente, del I (sano) al VI (es la E, emergencia: hay que operarlo ahora, no hay que esperar el ayuno hay que resolver ahora), donde el IV es el moribundo (se muere con o sin cirugía), el V paciente cadáver (dona sus órganos).
c)    Co-morbilidad: Hay que ver las patologías de base, suspensión de medicamentos, que fármacos toma…

3.    Anestesia:
-     No es lo mismo aplicarla a un paciente inconsciente que no podemos sacar la relajación muscular y no puede respirar por sí mismo y debe quedarse en la UCI con ventilación mecánica a uno que nunca la requirió, a uno que respira por si mismo que nunca requirió relajante muscular y siempre ha respirado por sí mismo; o un paciente que nos pidió morfina para aliviar el dolor a uno que solo necesitaba anestesia local para aliviar el dolor para operarse un dedito.
Son distintos los cuidados post-operatorios, monitoreo, cuidado y vigilancia en base a estos 3 pilares.
En base a esto se establece un algoritmo:
 

El paciente está en Cirugía/ Anestesia. La mayoría va a una sala de de recuperación post-operatoria, cuando ya están respirando bien, tiene movilidad, sin dolor, circulación hemodinámica estable, es decir, cumplen criterios de alta, pueden ser trasladados a su servicio de origen, o cuando es ambulatorio se van de alta inmediatamente.
Otros requieren de cuidados intensivos o intermedios por el estatus fisiológico; en UCI, hay apoyo ventilatorio, circulatorio, mayor cuidado de enfermería a diferencia de uno que requiere menor invasión se cuidan en la UTI (unidad de tratamiento intermedios). Cuando uno de la UCI tiene mejoría, donde hay que evaluar control del ciclo, manejo de drenajes, pasan a la UTI, y a la inversa también puede ocurrir. Desde la UTI (aquí llegan aquellos con control de ciclo y anestesia) están 24 hrs, van a su servicio para evaluación de otros especialistas para ir a tu casa.
Importantísimo: Los 3 pilares de la recuperación postanestésica: CIRUGÍA, TIPO DE PACIENTE, TIPO DE ANESTESIA. Todo es planificado, no es una sorpresa.
    La decisión de derivar a un servicio de apoyo al paciente es conjunta (anestesiólogo + cirujano): hay pacientes electivos en que se tiene tiempo suficiente para la evaluación preanestésica (cirujano le explica a anestesiólogo qué va a hacer y su impacto fisiológico, y si hay algún requerimiento en el postoperatorio (inmovilidad por ej).
Sin embargo, el anestesiólogo se encarga del impacto que tiene  la cirugía y anestesia sobre el paciente, es él quien evalúa realmente al paciente; por lo tanto es el responsable de decidir a qué sala y nivel de cuidado irá el paciente en el post operatorio.

Sala de recuperación Post- anestésica
La mayoría de los pacientes van a una sala de recuperación post anestésica, son pocos los pacientes que deben ir a cuidados intensivos o intermedios.
Los objetivos de esta sala son:
    Asegurar la recuperación de la anestesia de forma segura y confortable.
    Prevenir, diagnosticar y tratar eficazmente las eventuales complicaciones (que tienen un porcentaje de incidencia de un 23,7%)
    Aliviar si o si el dolor post operatorio (no hay cirugía libre de dolor, ya sea menor o mayor). Es fundamental, porque tienen complicaciones si no se trata.
*Hay escalas de valor del dolor para el tipo de cirugía y según esto hay esquemas de analgésicos, pero hay pacientes que igual tienen dolor con esta escala, por lo que hay que estar siempre pendiente por si necesitan una droga de rescate. Toda esta evaluación se hace en esta sala.
    Controlar las nauseas y vómitos
    Realizar cuidados y confort del paciente (posición, acomodo, que esté cubierto)
    Aliviar el impacto psicológico (cualquier procedimiento quirúrgico tiene un impacto en la vida de la persona; en los niños, la separación de los padres; en los Adultos Mayores, el sacarlos de su entorno natural, que los desorienta y agita).Por lo tanto es importante estar siempre pendiente del paciente, vigilar que no esté mal cuidado.

Complicaciones del post operatorio:
    Náuseas y vómitos son las más frecuentes en adultos
    Delirio
    Agitación
    Calosfríos
    Retención de orina
    Enfriamiento
    Causas respiratorias y cardiovasculares son las más graves, son estas las que ponen en riesgo la vida del paciente, por lo que es necesario el entrenamiento del personal de esta sala.

EL DOLOR NO ES UNA COMPLICACIÓN, PORQUE SIEMPRE ESTÁ PRESENTE.
El dolor siempre está presente las primeras 24 hrs, después empieza a disminuir.

Pregunta filosófica: ¿y porqué no lo dejamos durmiendo 24 hrs al paciente?
R: porque es un costo económico y fisiológico para el paciente (aumenta el riesgo de TVP, por ejemplo). Por lo tanto nuestro objetivo es un alta rápida de la sala de recuperación.
   
Complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato:
El riesgo de un evento crítico de causa respiratoria después de anestesia general.es de 1,3%.
    La más frecuente es la obstrucción de vía aérea alta, porque la lengua al estar parcialmente todavía dormida tiende a ocluir la vía aérea, o porque hay una flexión  exagerada de la cabeza al no haber una recuperación completa del tono muscular.

    La hipoxemia (SatHb<90%, PaO2 arterial < 60 mmHg) es la otra causa más frecuente.                                                       

    Hipoventilación o incluso paro respiratorio: por ejemplo al colocar morfina intratecal para aliviar dolor, ésta migra desde la zona lumbar hasta el cerebro y va a producir depresión respiratoria inadvertida: el paciente va a dormir, respira cada vez menos, hasta que deja de respirar y entra en paro, hay que estar atentos.

    Croup* respiratorio: un paciente intubado, donde el cuff? del tubo (balón inflable para cerrar vía aérea) le apretó la subglotis y se produce edema. Entonces al sacar el tubo, se escucha un estridor inspiratorio (iiiihh!:o) que demuestra que se produjo edema y la vía está obstruida.
*palabra en inglés, y no la encontré el google, pero sonaba así xD
    Apnea en el exprematuro: efecto de la prematurez y drogas anestésicas que favorecen la apnea en el postoperatorio.


¿Por qué se producen estas complicaciones?

1)    Por el efecto residual de la anestesia, y sobretodo de los bloqueadores neuromusculares.
Si bien cada día se usan drogas de acción más corta, igual se acumulan un tiempo en el organismo hasta que se metabolizan y eliminan.
El efecto residual es capaz de producir hipoventilación, aspiración del contenido gástrico, y todo lo revisado anteriormente.
2)     Por condiciones fisiológicas:
Prematurez: los niños prematuros tienen  una menor reserva respiratoria, una capacidad residual funcional muy pequeña y un gran consumo de O2; tienen una cabeza muy grande y lengua muy grande, y facilidad increíble para obstruir la vía aérea. La subglotis es más estrecha que las cuerdas vocales, que hace edema con mayor facilidad y mayor Crut.
Todo esto hace que el pediátrico pequeño sea muy lábil en el postoperatorio.

3)    Efecto de Analgésicos y Sedantes: morfina y opiáceos. Ya revisado.

4)     Trauma propio de la intubación endotraqueal: si fue difícil puede haber edema o sangramiento.

5)     Hipotermia: por pérdida de calor en pabellón, porque se pasan fluídos (sangre o derivador de la sangre) a 4°C; o porque no se ha podido recuperar el calor en pabellón después de la exposición de abdomen o tórax.
La hipotermia es un potente inhibidor de la ventilación, sobretodo en AM y pequeños.
Complicaciones cardiovasculares
    Hipotensión: En general se habla del porcentaje de la presión basal, si un paciente es hipertenso, basta con una caída del 20-30 % para que esté hipotenso. En general en el intra-operatorio se usa la PAM, pero para el postoperatorio se usa la sistólica. Entonces en un paciente adulto normal se considera hipotensión cuando la sistólica baja de 90 (pero siempre considerando la caída de la basal), lo que puede cambiar en paciente hipertensos.

    Sangramiento: Mayor causa de hipotensión e hipovolemia, ya que es muy difícil medir en el pabellón cuanta sangre ha perdido el paciente (también depende del hematocrito que tenía al momento de entrar a la cirugía). También es importante entender que el sangramiento puede persistir en el post-operatorio y hay que medir constantemente cuanto sangra en esta etapa. A su vez hay que mirar los drenajes que pueden estar acumulando sangre en el post-operatorio.

    Bradicardia – Taquicardia – Arritmias

    Anemia

    Isquemia: A diferencia del paciente que no está anestesiado, la isquemia en el post anestésico es silente, es decir, no causa síntomas (dolor). Se evidencia por trastornos electrocardiográficos o hemodinámicas, pero es silente.

Las preguntas de prueba van a tratar sobre Anestesia, tipos de anestesia, complicaciones, como actúan los anestésicos generales, los locales, familias de anestésicos (amidas y esteres), son preguntas muy sencillas, aunque algunos creen que daremos jugo.
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