PREMATUROS, MORBILIDAD Y SEGUIMIENTO
DEFINICION:
“Todo RN con menos de 37 semanas de gestación”.
Constituyen el 1% del total de nacimientos.
Tienen mayor morbilidad y mortalidad especialmente aquellos menores de 1000 grs. al nacer.
Su morbimortalidad aumenta a menor edad gestacional y menor peso al nacer.

CARACTERISTICAS:
Son inmunodeficientes:
 Mayor riesgo de infecciones y de descompensación con ellas.
Características de la piel:
fina y delgada
se lesiona fácilmente y favorece la perdida de calor y de fluidos.

CARACTERISTICAS:
INMADUREZ DE ORGANOS Y FUNCIONES FISIOLOGICAS.
Dificultad para iniciar la respiración y mantenerla.
Fragilidad de vasos sanguíneos y mayor riesgo de hemorragias: intracerebrales o intraventriculares, pulmonares y digestivas.

CARACTERISTICAS:
INMADUREZ DE ORGANOS Y FUNCIONES FISIOLOGICAS.
Menor capacidad de regular perdida de fluidos y electrolitos a nivel renal.
Dificultad para alimentarse y tolerar la alimentación.
Retinas inmaduras y fácilmente vulnerables (toxicidad del O2)
Persistencia del conducto arterioso .

Lo mas efectivo es la prevención del parto prematuro
PARTO PREMATURO: ¿Cuándo  y porque ocurre?
CAUSAS OBSTETRICAS.

Síndrome hipertensivo del embarazo: pre-eclampsia y eclampsia, feto con alteración del Doppler.
Rotura prematura de membranas.
Trabajo de parto prematuro que no puede frenarse.
Corioamnionitis.

PARTO PREMATURO: ¿Cuándo  y porque ocurre?
CAUSAS OBSTETRICAS.

Incompetencia cervical.
Embarazo múltiples.
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa sangrante.

PARTO PREMATURO: ¿Cuándo  y porque ocurre?
CAUSAS MATERNAS.

Patología grave de la madre: Cardiopatías, Complicaciones de patologías crónicas.
Infecciones maternas.
Madre RH(-)sensibilizada y eritroblastosis fetal.

PARTO PREMATURO: ¿Cuándo  y porque ocurre?
CAUSAS FETALES.

Infecciones congénitas.
Malformaciones fetales.


PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
PERIODO PRENATAL.
Informar a los padres acerca de las posibilidades de sobrevida y riesgos.
Menor sobrevida a menor edad gestacional y peso al nacer.


PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
PERIODO PRENATAL.

Se establece a que niños se reanimara de acuerdo a la sobrevida
En Servicio de Neonatología HHHA:
24-25 sem. y con 500 grs. de peso.

PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
PERIODO PRENATAL.

Procurar que ocurra donde se pueda brindar la mejor atención a la madre y al RN, idealmente en servicio de alto riesgo obstétrico y establecimientos con UCIN  nivel lll.

Ideal trasladar a la madre versus el RN prematuro.
Uso de corticoide prenatal que reduce riesgo de SDRI (membrana hialina.) 

PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
EN SALA DE PARTOS.

Tener claro a quienes se reanimará.
Personal capacitado para atenderlos.
Evitar perdida de calor y de fluidos.
Asistirlos en su ventilación .
Tratamiento con surfactante si lo requiere.

PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
 EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)
Usar el mejor método ventilatorio para la patología de cada prematuro.
Control de las perdidas y aporte de líquidos.
Uso precoz de incubadoras humidificadas.
Uso de catéteres umbilicales en arteria y vena.
Uso prudente del volúmenes infundidos.
Mantener equilibrio hidroelectrolítico.

EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
 EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)

Soporte cardiovascular.
Monitorizar la presión arterial y mantenerla en rangos normales.
Uso de drogas vasoactivas si es necesario.

PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
 EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)
NUTRICION:
Uso precoz de nutrición parenteral
Inicio precoz de alimentación trófica con leche materna.
Aumento de la densidad de las tomas de alimentación con el fin de suministrar calorías suficientes para su recuperación y crecimiento.

PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
 EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)
Persistencia del conducto arterioso (70% de los menores de 1000 grs.)
Evitar el uso excesivo de líquidos.
Tratamiento medico precoz.
Tratamiento quirúrgico si fracasa el tratamiento medico.

PARTO PREMATURO: ¿Qué hacer si es inminente?
 EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)
Control de las infecciones tanto connatales como nosocomiales.
Lavado riguroso de manos.
Limitar extracciones de sangre y punciones cutáneas.
Usar protocolos para el manejo y cuidado de los catéteres umbilicales y tiempo de permanencia.
Utilización limitada de accesos venosos centrales.
Necesidad de transfusiones.

PATOLOGIAS DEL PREMATURO.
Síndrome de dificultad respiratoria.
Bronconeumonías connatales.
SDRI o enfermedad de membrana hialina.
Infecciones connatales.
Apneas.
Hemorragias intraventriculares.
Sepsis nosocomial o intrahospitalarias.

PATOLOGIAS DEL PREMATURO.
Intolerancia digestiva.
Anemia del prematuro.
Hiperbilirrubinemia del prematuro.
Discapacidades sensoriales y motoras a largo plazo.
Retinopatía del prematuro y disfunciones visuales.
Persistencia del conducto arterioso(ductus) DAP
Perdida auditiva.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA IDIOPATICO O ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (SDRI)
SDRI
Causa primaria: cantidad inadecuada de surfactante pulmonar secundaria al nacimiento prematuro

Surfactante: Fosfolípido producido por neumocitos tipo ll que disminuye la tensión superficial en el alveolo evitando que se colapsen al ventilar.

SDRI
El déficit de surfactante produce:

una atelectasia alveolar difusa, edema y lesión celular.
además se filtran al interior del alveolo proteínas que inhiben la función del surfactante.

Causas del déficit de surfactante
FACTORES QUE AFECTAN EL DESARROLLO PULMONAR.
Prematuridad.
Diabetes materna.
Factores genéticos: raza blanca, sexo masculino, antecedente de hermanos con SDR.
Malformaciones torácicas asociadas a hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática).
Alteraciones genéticas en la producción y el metabolismo  del surfactante.

Causas del déficit de surfactante
FACTORES QUE ALTERAN EN FORMA AGUDA LA LIBERACION O FUNCIÓN DEL SURFACTANTE:
Asfixia perinatal en RN prematuros.
Cesárea sin trabajo de parto. No se produce liberación de hormonas adrenérgicas ni corticoesteroides que estimulan la producción y liberación surfactante.

SDRI
Manejo
MANEJO OBSTÉTRICO
PREDICCION PRENATAL DE MADUREZ PULMONAR
Determinación del índice lecitina-esfingomielina en liquido amniótico: > De 2 determina madurez pulmonar.
Se altera en presencia de sangre o meconio.
Método TDX-FLMLL: Determina la proporción de surfactante/albumina mediante tecnología de polarización fluorescente valor mayor de 45 mg/gr determina madurez.
También se altera con sangre y meconio.

MANEJO OBSTÉTRICO
PREDICCION PRENATAL DE MADUREZ PULMONAR

Recuento de cuerpos lamenares en LA:  son paquetes de fosfolípidos producidos por células alveolares tipo ll
>50000 cuerpos lamenares /ul determina madurez pulmonar.

MANEJO OBSTÉTRICO
TRATAMIENTO PRENATAL:
Uso de corticoides  en embarazadas con membranas intactas o con RPM entre las 24 y 34 sem. de EG, que tienen elevado riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días siguientes.
Dosis : 2 dosis de betametasona de 12 mg IM cada 24 hrs.

MANEJO NEONATAL
DIAGNOSTICO POSTNATAL.
Signos clínicos precoces después del nacimiento:
Taquipnea
Tiraje
Aleteo nasal
Retracción subesternal y subcostal.
Cianosis
Aumento de los requerimientos de o2.
Insuficiencia respiratoria.

MANEJO NEONATAL
DIAGNOSTICO POSTNATAL.
RX TÓRAX.
Pulmones poco aireados con patrón reticulogranular difuso y broncograma aéreo ( imagen de vidrio esmerilado).


SDRI: TRATAMIENTO
PREVENCION DE LA HIPOXEMIA Y ACIDOSIS.
Apoyo ventilatorio: ventilación a presión positiva.
Intubación endotraqueal.
Ventilación mecánica.
Uso de CPAP.

SDRI: TRATAMIENTO
USO DE SURFACTANTE EXOGENO COMO RESCATE PRECOZ ANTES DE LAS 2 HRS DE VIDA
Survanta (extracto de pulmón de bovino)
Dosis 4ml /kg (100 mg de fosfolÍpido /kg)
Complicaciones: hemorragia pulmonar. Aparición DAP.

SDRI: TRATAMIENTO
OXIGENO.
Con cuidado de acuerdo a la edad gestacional para evitar la hiperoxia y los daños secundarios (ROP,DBP).
Se administra caliente y humidificado.
Monitorización de gases sanguíneos.

SDRI: TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE SOSTEN.
Control de temperatura:
con incubadoras o cuna radiante.
Líquidos y nutrición:
el exceso de líquidos favorece el edema pulmonar y la apertura del ductus.
Inicio precoz de nutrición parenteral.
Valoración de la circulación:
Medir frecuencia cardiaca presión arterial y perfusión periférica.

SDRI: TRATAMIENTO
PREVENIR Y TRATAR POSIBLES INFECCIONES

SDRI: COMPLICACIONES
COMPLICACIONES AGUDAS:
 FUGAS DE AIRE. Derivadas de la ventilación.
Neumotórax.
Neumomediastino.
Neumopericardio.
Enfisema intersticial.
Ocurre un deterioro agudo, hipoxemia, hipotensión, apnea, bradicardia, acidosis persistente.


SDRI: COMPLICACIONES
COMPLICACIONES AGUDAS:

Infecciones.
Precoces.
Tardías.

Hemorragia intracraneana:
control con ecografías cerebrales.


SDRI: COMPLICACIONES
COMPLICACIONES AGUDAS:
DAP: Se presenta al mejorar la m. Hialina por disminución de presión en el pulmón, se produce shunt izqda–der.
Insuficiencia cardiaca.
Descompensación respiratoria.
Disminución de circulación periférica.
Reducción de la  diuresis.
Insuficiencia renal.
Isquemia de tubo digestivo y riesgo de enterocolitis necrotizante.


SDRI: COMPLICACIONES
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Displasia  broncopulmonar.

Retraso en el desarrollo neurológico.

Retinopatía del prematuro.


APNEAS
Presentes en el 25% de RN < de 1800 grs. ó de 34 sem.
En todos los < de 28 sem (al menos 1 episodio.)
Definición: cese del flujo de aire prolongado mas de 20”, acompañado de bradicardia  (< de 100 latidos por min.) ó de cianosis.
Después de 35-45” aparece palidez e hipotonía.

APNEAS
CLASIFICACION
CENTRALES O PRIMARIAS. Ausencia de esfuerzo respiratorio.
OBSTRUCTIVAS: Hay esfuerzo pero existe obstáculo en la vía aérea.
MIXTAS: Aquí la obstructiva precede a la central.
Duración: hasta las 37 sem, en < de 28 sem se pueden prolongar hasta las 43-44 sem.

APNEAS
PATOGENIA.

Inmadurez del desarrollo del impulso respiratorio central.
Influenciada por el estado de sueño (rem).
Mala respuesta de quimiorreceptores frente a la hipoxia , no responden a la acumulación de CO2.

APNEAS
PATOGENIA.
Mal reflejo faríngeo.
Músculos respiratorios débiles con mala coordinación de músculos inspiratorios (Diafragma e intercostales).
Sensibilidad frente a posturas y movimientos.
Obstrucción nasal que les cuesta vencer.
Reflujo gastroesofágico.

APNEAS
TRATAMIENTO.
Si no responde al estimulo táctil se debe ventilar a presión positiva.

Buscar causa y corregirla.

Uso de CPAP.

APNEAS
TRATAMIENTO.
METILXANTINAS. Estimulan el centro respiratorio y mejoran la contractilidad del diafragma.
Cafeína (citrato de cafeína).
Dosis de carga 20 mg por kilo ( 10mg/kg de cafeína base), oral.
Seguida de 5mg/kg/día, oral
Teofilina. Aminofilina
Dosis de carga 5mg/kg/dosis e.v.
Seguida de 2mg/kg/dosis cada 8 hrs.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL
INCIDENCIA. Varia  entre el 2% y 30% según la edad gestacional y el tipo de hemorragia.

TIPOS
Externa al encéfalo: en espacio epidural, subdural o subaracnoideo mas frecuente en RN de termino, ó malformaciones y traumatismos del parto.
En el parénquima cerebral o cerebeloso.
En el interior de los ventrículos a partir de la matriz germinal o del plexo coroideo, las mas frecuentes en RN pre términos.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
INCIDENCIA: 15-20% de RN <de 32 sem. mas frecuente a < edad gestacional.
FACTORES DE RIESGO.
Alteración de relación isquemia/ perfusión.
Aumento del flujo sanguíneo cerebral o de presión venosa cerebral.
Alteración de flujos de entrada o salida de los vasos cerebrales.
Factores estructurales vasculares y extravasculares.
Lesión hipoxico-isquémica de la matriz germinal o de sus vasos.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
FACTORES DE RIESGO.
Escaso soporte estructural de los vasos de la matriz germinal.
Cese brusco de la túnica media de las arteriolas cercanas a la matriz.
Presencia de enzimas fibrinolíticas.
Diátesis hemorrágica.

Se presenta en las 24- 48 hrs. de vida como un fenómeno localizado pero puede propagarse de  acuerdo a los factores de riesgo. Puede ocurrir también antes del nacimiento.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
CLASIFICACION
 En Chile se usa la de Papile que las ordena en 4 grados:
GRADO l Circunscrita a la matriz germinal.
GRADO ll La hemorragia compromete el ventrículo lateral pero no lo dilata.
GRADO lll Compromete el ventrículo lateral y lo dilata.
GRADO lV hemorragia intraventricular con extensión parenquimatosa.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
DIAGNOSTICO.

Mediante ecografías cerebrales a las 48 hrs de vida, repetir  a la sem, a los 15 y a los 30 días.
Si se encuentra HIC GII o mayor se repite semanal, hasta la estabilización.
La TAC es útil en caso de lesiones mas severas.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
TRATAMIENTO
No existe ni curativo ni paliativo.

PREVENCION:
Manipulación cuidadosa ( racionalizar al mínimo los procedimientos.)
Evitar infusión rápida de agentes osmóticamente activos.
Mantener hemodinamia estable.
Evitar la lucha o asincronía con el ventilador.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
COMPLICACIONES Y SECUELAS

HIDROCEFALIA POST HEMORRAGICA
Ocurre después de HIC G lll o G IV.
Puede ser progresiva estabilizarse o regresar.
Si es progresiva constituye urgencia neuroquirúrgica y debe instalarse válvula derivativa ventrículo peritoneal.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
PRONÓSTICO

Depende de la magnitud.
GRADO l y ll no tienen secuelas pues no condicionan hidrocefalia.
Leucomalasia periventricular que condiciona secuelas cognitivas sensoriales y motoras a largo plazo.

RETINOPATIA DEL PREMATURO
Trastorno retiniano vasoproliferativo de causa multifactorial
Se caracteriza por aparición de anormalidades visibles al fondo de ojo en el periodo neonatal y constituye actualmente la primera causa de ceguera infantil en Chile.
Es mayor a menor edad gestacional.
80%  < de 1000 grs.
65% < de 32 sem.

RETINOPATIA DEL PREMATURO
DETECCION PRECOZ
Se realiza por oftalmoscopia indirecta a partir de las 4 sem de edad post natal en RN < de 1000grs. Y a las 34 sem en > de 1000grs.
Los exámenes posteriores se realizan de acuerdo a los hallazgos y los indica el oftalmólogo en general cada 15 días hasta confirmarse madurez retinal.

RETINOPATIA DEL PREMATURO
TRATAMIENTO.
Pan fotocoagulación con laser.
Vitrectomía en caso de desprendimiento parcial o total de retina en pacientes con o sin tratamiento previo con laser.

RETINOPATIA DEL PREMATURO
SEGUIMIENTO TARDIO

Controles 1 vez al año en < de 1500 grs.
mayor incidencia de vicios de refracción estrabismo ambliopía y glaucoma.

DAP: incidencia
Es inversamente proporcional a  la edad gestacional

Deben darse las 3 dosis aun cuando los síntomas desaparezcan durante el curso del tratamiento.
Si existen sospechas de potenciales complicaciones se recomienda al menos dar 2 dosis. 
Indometacina: efectos no deseados
Indometacina: Contraindicaciones relativas
Precauciones en administración de indometacina
Ibuprofeno
Inhibidor no selectivo de la COX, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, AINE.

DAP: Indicación quirúrgica

Garantías y oportunidad.
Ingreso a Policlínico de Seguimiento máximo a los 14 días post alta.
Saturometría contínua de los DBP antes del alta. “Alta segura”.
Ingreso a Programa IRA máximo a los 14 días post alta para kinesioterapia.
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