PATOLOGÍAS Y LA SERIE ROJA: ANEMIAS

Casos Clínicos
OBJETIVO GENERAL

    Reconocer las patologías que frecuente mente comprometen la serie roja
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
   Integrar los conceptos entregados en la actividad docente de Síndrome Anémico en el IS Semiología
    Identificar los antecedentes anamnésticos y del examen físico que hacen sospechar compromiso de la serie roja, en los casos clínicos analizados
Anamnesis: Les va a dar mucha información, como ustedes se habrá dado cuenta, hay algunas patologías que se asocian a algunas zonas geográficas a nivel mundial. Les menciono esto porque por ejemplo acá en Chile tenemos más talasemia menor beta.  Se deben fijar desde el apellido, hasta los lugares donde ha vivido, porque todo esto nos puede orientar. Además dicha talasemia es bastante asintomática, entonces muchas veces es un hallazgo de la adultez. También estas patologías se relacionan con la etnia. Hay algunas patologías genéticas que se presentan en pediatría y que ya tienen un fenotipo especial, por lo que la clínica ayuda bastante. Por ej. Talasemia, Chagas
    Identificar las alteraciones de la serie roja en los resultados de exámenes de laboratorio entregados en los casos clínicos analizados
CASO CLÍNICO N°1
Marcela García, de 14 años de edad, es traída a Consultorio de Especialidades con exámenes de control.Por lo tanto probablemente se está controlando por enfermedad crónica
¿Qué desea saber?El Diagnóstico.
Antecedente de hospitalización por cuadro de fiebre asociado a dolor, rubor, calor y aumento de volumen poliarticular agudo Importante fenómeno inflamatorio
o    Con esta información: ¿Qué hipótesis diagnóstica puede plantear?
    Fiebre reumática
    Artritis Séptica poco probable que sea. (habitualmente son monoarticulares)
    Lupus Eritematoso Sistémico
Diagnóstico de la paciente: Artritis Juvenil
o    ¿Qué tipo de Enfermedad es ésta?
    Enfermedad Inflamatoria Crónica, Autoinmune. Reacción de HS tipo II

Exámenes  de control:
•    Hemograma: Cuando identifiquen la anemia, es importante que la clasifiquen. Esto lo pueden hacer desde varios puntos de vista. Apoyándose en los volúmenes corpusculares, pero antes de eso, desde el punto de vista clínico, ustedes pueden saber si es aguda o crónica o si es leve, moderada o severa.
•    Serie roja: Hb 9,3 g/dl, en este caso el que sea leve moderada o severa, nos los da la hemoglobina. En el hombre adulto, menos de 12,5-13 ya es considerado anemia, por lo tanto, se considera leve hasta 11 y por tanto todo valor entre 10-11 es considerado moderado y bajo 8 es severa siempre (a cualquier edad).Como es adolescente y mujer esperamos app 12  de Hb, por lo que está justo en el límite de leve-moderado.
•    VCM 83fL, HCM 29 pg/hematí : valores normales, por lo tanto tiene una Anemia Normocítica Normocrómica.
•    Serie blanca: RGB 5000 x mm³. Normal
•    Rec. Plaquetas: 730.000 x mm³: Alto. Trombocitosis

Resumiendo: INTERPRETACIÓN (lo que pondría en la ficha clínica)
o    Serie roja: anemia moderada normocítica normocrómica (propia de las enfermedades crónicas)
o    Serie blanca: recuento dentro de VR.
o    Plaquetas: trombocitosis leve a moderada.

La artritis juvenil y la reumatidea pueden cursar con este tipo de trombocitosis, tan elevadas como esta. Hay enfermedades que se caracterizan por tener un aumento de plaquetas, por ejemplo algunas vasculitis, como Kawasaki, sin embargo la trombocitosis no se encuentra desde un principio por lo que no es útil para el diagnostico.
CASO CLÍNICO Nº2
A.- La Sra. Ana Flores, de 32 años de edad, es portadora de Artritis Reumatoídea, diagnosticada hace 6 años. Actualmente está en tratamiento con AINES (antinflamatorios no esteroidales). En sus exámenes de laboratorio hematológicos de control destacan: Hto 33%,  Hb 10g/dl,  RGB 6800 x mm3, recuento de plaquetas 203.000 x mm3, VHS 18 mm/h.
1.- ¿Cuál es su diagnóstico hematológico?

a) Anemia leve con leucocitosis.  No hay leucocitosis, por lo que se descarta.
b) Anemia leve con aneosinofilia y VHS aumentada. No está la información de eosinófilos, por lo que no sirve. De todas formas la artritris reumatoídea cursa con aneosinoifilia.(falta de eosinófilos)
c) Microcitosis con hipocromía moderadas. No está la información. (índices de Wintrobe)
d)  Anemia moderada* Correcta
e) Anemia severa compensada  No ya que  la Hb debería ser menor a 8.  El tiempo de instalación determina si el paciente requerirá o no transfusión, pues de todas formas algunos pacientes necesitan  tratamiento con valores mayores. Sin embargo es muchas veces es mejor tener en cuenta los números  para clasificar. Bajo 8 tiene indicación de concentrado de glóbulos rojos.

2.- De acuerdo a los antecedentes proporcionados, ¿A qué podría(n) deberse la (s) causa(s) del diagnóstico seleccionado por usted?
a) Enfermedad crónica infecciosa asociada a enfermedad crónica inflamatoria.  No hay un contexto que nos haga pensar en infección.
b) Enfermedad inflamatoria aguda con hemorragia digestiva activa. No hay antecedentes, la paciente hubiese consultado por esto, y no es la situación.
c) Enfermedad inflamatoria crónica asociado a eventual sangramiento gastrointestinal de causa medicamentosa.* Correcta. Es muy probable que se conjuguen dos anemias, que lo más común es la de déficit de hierro con la de enfermedad crónica.En el caso de esta paciente se debe evaluar del área digestiva (que es lo general) y el área ginecológica (siempre cuando es mujer hay que indagar). En este caso la paciente esta ingiriendo AINES, cuyo efecto adverso es el sangrado gastrointestinal, además que las dosis utilizadas en esta patología son más elevadas de lo común.
d) Los antecedentes son insuficientes como para plantear una etiología.
e) Enfermedad crónica neoplásica hematológica asociada a enfermedad crónica infecciosa.

3.- De acuerdo a la(s) causa(s) seleccionada(s) por usted, ¿Qué tipo de respuesta medular esperaría usted encontrar en la Sra. Ana?   
a) Normorregenerativa
b) Arregenerativa*Correcto 
c) Megaloblástica
d) Carencial
e) Hiperregenarativa

*Problema a nivel central, medula que no será capaz de responder.
Importante: La anemia por déficit de hierro es microcítica, hipocrómica, arregenerativa. Recuerden que el hierro es un insumo para la hematopoyesis, si no tenemos fierro no puede generar. Y la de enfermedades crónicas es moderada, normocítica, normocrómica, arregnerativa.
CASO CLÍNICO Nº 3
B.- Don Octavio Gálvez, de 63 años de edad, es traído por carabineros a la Unidad de Emergencia Adultos. Los únicos antecedentes disponibles son: paciente en alto riesgo biopsicosocial, indigente, alcohólico, sin parientes conocidos. (“Principes”)
 Al examen físico general se evidencia desaseado, somnoliento, con aliento etílico, malnutrido, levemente hipotenso, ictericia moderada de piel, mucosas y escleras.
Al examen segmentario:
Fascie rubicunda, pupilas hiporreactivas, rinofima, dentadura en muy mal estado, glositis.
Cuello: ingurgitación yugular moderada.
Cardiopulmonar: taquicardia moderada, sin ruidos pulmonares adventicios.
Examen abdominal: ascitis, circulación colateral tipo meduza, hepatomegalia con borde hepático a 3cm del reborde costal derecho.
Región urogenital: ropa interior manchada con deposiciones melénicas, al instalar sonda Foley se evidencia coluria. Vello pubiano disminuido (hipogenitalismo).
Extremidades: palma hepática (Con eritema palmar). Reflejos osteotendinosos lentos.

Los primeros exámenes de laboratorio que usted recibe muestran: Hto 31%, Hb 9,6g/dl, VCM 101 fL, HCM 24pg, RGB: 11800 x mm3, recuento de plaquetas 190.000 x mm3, hiperbilirrubininemia importante de predominio directo. (conjugada) 

Entonces: Hto disminuido, Hb moderadamente baja, VCM alto, HCM baja.  Anemia moderada, macrocítica hipocrómica. 
VCM: Sobre 95, el hematólogo le pone ojo. Sobre 110 es muy probable que sea megaloblástica. En un niño VCM de incluso 70 es aceptable, pero en un adulto bajo 80 es inaceptable. En los distintos libros hay diferentes valores de referencia, lo ideal es tener valores locales.

El recuento de blancos está alto (leucocitosis leve), plaquetas normales.

1.- ¿Qué diagnóstico hematológico plantearía usted?
a) Anemia moderada macrocítica – normocrómica con trombocitopenia leve. Es hipocrómica
b) Anemia leve microcítica- hipocroma y leucocitosis leve  es moderada macrocítica.
c) Anemia moderada macrocítica  - hipocroma con leucocitosis leve.* Correcta
d) Anemia severa normocítica – normocrómica con trombocitopenia leve.
e) Anemia moderada macrocítica  - normocrómica  con leucocitosis y trombocitopenia leves.

2.- ¿Cuál(es) sería(n)  la(s) causa(s) más probable(s) del diagnóstico hematológico planteado por usted?
a) Hepatopatía aguda severa.Es un contexto más crónico.
b) Hepatopatía crónica asociada a hemorragia digestiva alta y malnutrición.*Correcta
c) Hepatitis alcohólica aguda con hiperbilirrubininemia
d) Sepsis con disfunción multiorgánica.
e) Senilidad, alcoholismo y sedentarismo.

3.- ¿Cuál(es) sería(n) el (los) diagnóstico(s) etiológico(s) específico(s) planteado(s) por usted?
a) Anemia hemolítica asociada a déficit de cobre. No parece ser hemolítica y no tiene antecedentes de déficit de cobre.1
b) Anemia por enfermedad crónica asociada a déficit de ácido fólico y déficit de hierro.*Correcta. Los alcohólicos siempre hacen déficit de ácido fólico en etapas tardías, incluso sin tener anemia al hemograma. Entonces se podría pensar que las alteraciones de este paciente, teniendo en cuenta anamnesis y examen físico (que siempre es lo primero que deben tener en cuenta), son porque hay una patología crónica, es alcohólico y tiene una hemorragia digestiva, por lo que tiene déficit de hierro.
c) Anemia hemolítica por inmunocomplejos circulantes.
d) Leucocitosis idiopática.
e) Anemia perniciosa.

1¿Qué elementos debiese haber para pensar en hemólisis, que este paciente no tiene?
Síndrome hemolítico: Ictericia, Esplenomegalia, ¡Fiebre! Importante.Se debe considerar además que la mayoría de las anemias hemolíticas cursan de manera intermitente y tienen factores gatillantes, que conocen y se tratan de evitar.

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top