Fisiología de la Micción
La micción es un reflejo bien complejo (y tan complejo es que es un de los últimos controlados por el ser humano en la infancia ¬¬ que hable por él no más..).
La micción es una función del tracto urinario inferior por la cual se logra el vaciado de la orina cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y además cuando las circunstancias sociales y psicológicas son las adecuadas, lo que corresponde a la micción normal (tiene que tener estos 3 requisitos).

Aquí tenemos el aparato excretor de la orina: están los riñones, los uréteres, la vejiga; y en forma muy importante para la micción tenemos que la vejiga tiene una capa muscular lisa (que a su vez tiene una capacitancia, un volumen), y hacia abajo está el trígono que corresponde al punto de encuentro de los orificios ureterales y el cuello de la vejiga. Más hacia abajo se reconocen dos esfínteres distintos: el esfínter uretral interno o involuntario, y el esfínter uretral externo, que es estriado. Ambos tienen que ver con el control de la micción.
Entonces en la micción, la vejiga tiene una fase de llenado, donde la vejiga se va llenando hasta alcanzar su capacidad fisiológica; y una fase de vaciado, donde se tienen que cumplir los requisitos antes mencionados.

En la fase de llenado el músculo detrusor tiene que estar en una condición de relajación y su capacidad fisiológica, entre 350 y 500 ml, en otras palabras el deseo miccional de la vejiga ocurre cuando ésta tiene el volumen antes señalado. Menos de 350 ml se dice que tiene un aumento de la sensibilidad la vejiga y más de 500 ml, hay una disminución de la sensibilidad de la ejiga al reflejo de la micción. Entonces, en esta fase, los músculos uretrales, tanto como el esfínter interno como el externo, están en una condición de contracción

En la fase de vaciado hay una contracción de la vejiga que se expresa por la contracción del m destrusor y por la relajación coordinada del esfínter uretral interno y externo.

La continencia de la vejiga es, entonces, la perfecta coordinación entre la vejiga y la uretra. Por lo tanto es la resultante de dos fuerzas expresadas por la vejiga y por los esfínteres de la uretra. Donde la presión de la uretra es mayor a la presión de la vejiga durante la continencia. En la fase de llenado vesical se activa los mecanismos de continencia y normalmente el músculo detrusor no debería presentar actividad contráctil, ósea, debería estar relajado.
Y la fase de vaciado vesical resulta de la contracción del detrusor y la relajación coordinada de la uretra.

La vejiga y la uretra están coordinadas por el sistema nervioso autónomo y somático, los niveles de control de la micción están conducidos por tres tipos de nervios:
 -el nervio somático representado por el nervio pudendo a nivel del sacro S3-S4
 -el sistema simpático que tiene que ver con la continencia esta representado por el nervio hipogástrico que nace de D(T)10.a L1
 -los parasimpáticos o nervio pelviano o nervio erector, nacen de S2-S3-S4
Por lo que tenemos ejes de coordinación somática y ejes de coordinación autonómica.

A nivel medular tenemos lo mismo una representación simpática que esta dada por el nervio hipogástrico representado en azul que tiene que ver con los mecanismos de continencia y un mecanismo parasimpático representado por el nervio pélvico, obviamente este es un esquema porque se forma todo un plexo pelviano, que tiene que ver básicamente con las funciones de micción. El nervio pudendo va a inervar tanto el esfínter anal como el uretral.

Ustedes han visto esta curva de  volumen/presión de la vejiga, normalmente la vejiga en su fase inicial antes que se produzca la micción mas o menos a los 350ml de volumen, tiene una capacitancia, o sea un llenado, que es pasivo en donde las fibras musculares se mantienen en relajación, de modo que la presión (representada en cm de H2O) se mantiene constante a medida que la vejiga se llena (no es un globo), por que el globo se estira y va aumentando la presión, es una bolsa de capacitancia que no se contrae y se mantiene constante la presión hasta determinado volumen. En la primera fase esta mediada por fibras elásticas que no reaccionan, hasta un momento de llene vesical en que las fibras colágenas van a desencadenar el reflejo primario de la micción donde se va a producir el primer deseo miccional (línea azul), aquí se va a producir el segundo deseo miccional o deseo normal (línea roja).

Usted esta sentado en el cine y le dan ganas de hacer pipi, no se para altiro, por que tiene el primer reflejo miccional que es aquel en que hay conciencia de que la vejiga esta llena pero no tiene la urgencia, hasta determinado momento en que ya ha pasado una hora y la vejiga tiene mayor volumen y se produce un reflejo normal donde  si las condiciones sociales son adecuadas se para hacer pipi, pero si a pesar de ese deseo normal usted continua y se queda ahí por que la película esta buena se produce un deseo imperioso ahí no hay más remedio que partir, o sea aquí se han estimulado al máximo las fibras colágenas hasta llegar un momento en que la combinación entre la capacitancia de la uretra con la contracción voluntaria del esfínter uretral no es suficiente y si no va al baño va a tener un accidente.

Preg: para tener el deseo imperioso cuanto volumen es? Eso es muy variable. El deseo normal es un rango muy amplio de 350-500ml. Se habla que la vejiga tiene una disminución de sensibilidad vesical cuando no hay deseo imperioso con más de un litro.

Hemos visto los nervios a nivel de los efectores, pero esto tiene que tener una coordinación a nivel central, las áreas motoras del detrusor a nivel cortical, por que la micción es un reflejo conciente, es un mecanismo autónomo inconciente hasta que se hace conciente (¬¬) y está regulado a nivel cortical por el área motora que es central. En este  nivel cortical hay áreas de control motora que es frontal donde están los centros de control social de la micción, entonces cuando los pacientes tienen algún daño frontal ya sea tumoral o lobotomía frontal traumática y  al tipo le dan ganas de orinar, lo hace a vista y paciencia de la gente porque no hay control social de la micción. Y a nivel más basal los núcleos del puente se produce la coordinación de la micción, es decir, para que todo esto funcione armónicamente: la contracción, la relajación; los estados de continencia y la micción, hay núcleos que coordinan (a nivel del puente), son los núcleo pontinos también llamados pontinos cerebelosos por que tiene componentes  a nivel de puente y inferiores. Y esto es extremadamente importante para poder entender que distintos daños a distintos niveles medulares produce distintos grados de disfunción miccional ya sea con vejiga con hipercontenido o vejigas relajas dependiendo del nivel de daño a nivel medular.

La continencia es la capacidad de un sujeto de retener la micción hasta el momento en que puede vaciar su vejiga en un lugar adecuado, de modo que la coordinación de la micción esta mediada desde el nivel cortical a través del núcleo pontino que combina los núcleo simpáticos, somáticos y parasimpáticos a través de sus distintos nervios efectores. Los núcleo simpáticos van a encargarse del cuello de la vejiga y de la uretra proximal, tiene que ver con la contracción a nivel del cuello y la uretrra. El núcleo parasimpático a través del nervio pélvico o erector va a dar cuenta de la contracción del detrusor por que tiene que ver con la micción, con vaciar la vejiga, de modo que va a estimular la vejiga para su contracción. El núcleo somático  que esta dado por el nervio pudendo va a encargarse del control del esfínter externo, es aquel que nosotros contraemos voluntariamente cuando tenemos el deseo normal y hasta un deseo imperioso de la micción.
Los neurotransmisores que están a nivel ganglionar periférico de las vías simpáticas y parasimpáticos y a nivel del efector, mediados a nivel ganglionar por acetilcolina y noradrenalina pero a nivel muscular esta mediado por acetilcolina, es decir, hay receptores de tipo muscarinicos.
Aquí están las distintas estaciones neuronales. A nivel del urotelio hay distintos tipos de receptores, los receptores colinergicos que son de tipo muscarinicos están distribuidos por todo el urotelio principalmente a nivel de la vejiga o sea en el músculo detrusor, los receptores beta-adrenergicos están distribuidos principalmente a nivel de la vejiga. Los receptores colinergicos son aquellos que contraen la vejiga y los beta-adrenérgicos relajan la vejiga, efecto parasimpático y simpático, respectivamente. Los receptores alfa que son aquellos distribuidos en el cuello de la uretra que tienen que ver con la contracción del cuello de la uretra con un efecto de tipo simpático.
Por lo tanto a nivel de la vejiga hay receptores colinérgicos que tienen que ver con la contracción del detrusor y beta-adrenérgicos que tienen que ver con la relajación, a nivel del trígono polivesical hay receptores alfa que contraen el esfínter y a nivel del esfínter estriado que es el voluntario mediado por el nervio pudendo, hay receptores colinérgicos que tienen que ver con la contracción del esfínter eterno.
Más de lo mismo están representados los distintos tipos de receptores, los receptores muscarinicos básicamente tipo 3, recuerden que hay 1 2 3 y 4, los de tipo 3 son los que están concentrados en el urotelio. Los receptores beta y alfa adrenergicos mediados por el nervio pudendo al esfínter externo y interno, simpático por el hipogastrico y parasimpático que esta dado por el nervio pelviano que va a inervar los receptores muscarinicos de la vejiga o del detrusor.


Fisiopatología de la Micción: Incontinencia Urinaria (IO)

    La incontinencia de orina es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. La antigua definición incluía la acepción “que constituye para la persona que la sufre un problema social e higiénico” pero esto es subjetivo así que no se toma en cuenta.
    La IO puede ser un síntoma, un signo o una condición, desde el punto de vista clínico. Siendo síntoma tiene que ver con que la paciente refiere que tiene escapes de orina. Es un signo cuando en la mesa ginecológica vemos que al toser, estornudar, al reirse o a un estímulo sensitivo, la paciente tiene escapes de orina. Es una condición cuando la observamos a un examen medianamente invasivo que es la urodinamia.
   
    La IO como síntoma la podemos clasificar como IO de urgencia, de esfuerzo y otras que veremos después.
- La IO de urgencia (IOU) perdida involuntaria de orina asociada a fuertes deseos de orinar, o sea la paciente tiene deseos de orinar y de inmediatamente tiene la necesidad urgente de vaciar su vejiga con riesgo de orinarse, la paciente siente que si no va a orinar de inmediato se va a orinar “ahí sentadita”. Entonces el periodo entre el deseo normal de miccionar y la urgencia miccional está “pegado”, es decir, hay un problema a nivel de los receptores de la vejiga.
- La IO de esfuerzo (IOE) como síntoma es aquella pérdida involuntaria de orina que se produce a causa de (o asociada a) un esfuerzo físico como por ejemplo: toser, estornudar, reirse, subir escaleras, levantar objetos pesados, etc.
- Otro tipo de IO es la inconciente que es la orina que escurre inconciente para el paciente.
- Se denomina enuresis a la pérdida involuntaria de orina durante el sueño
   
    Como signo podemos objetivar el escape de orina en la mesa ginecológica, asociado a esfuerzo físico (pedirle a la paciente que tosa o se ría) donde éste desencadenará el escape de orina. Y tenemos como signo una IOE, también podemos evaluar el goteo de orina post sexo o post miccional o que la sra tenga incontinencia continua.
   
    En ginecología el cuadro más frecuente que vemos es la IOE.

    La IO como condición es que es una incontinencia que se observa con un examen que se llama urodinamia, que es bastante especifico porque además de buscar el signo, trata de buscar la causa que origina el síntoma. Como condición tenemos la IO de esfuerzo, la IO refleja y la IO por rebosamiento.
- La IO refleja es la pérfida de orina debida a una contracción involuntaria de orina. Donde la urodinamia permite medir, con electrodos y manómetros internos, contracciones involuntarias de la vejiga en fase de llenado no perceptibles por el paciente.[como hemos dicho la vejiga no se debe contraer en fase de llenado].
Entonces el mecanismo de la continencia, había señalado, es coordinado en la fase de llenado de aquí hacia abajo  por esto (creo que refiriéndose a los esfínteres); y en la fase de vaciado hay contracción del detrusor. Lo importante en esto es que hay una inversión en las presiones:
-    La presión uretral en la fase de llenado es mayor a la presión vesical.
-    En la fase de vaciado, la presión vesical es mayor a la de los esfínteres uretrales.
La presión uretral de cierre (PCU) es la diferencia de la presion uretral (PU) con la presión intravesical (PVes)
                    PCU= PU – Pves
En la fase de llenado la PCU es normalmente (+)  ya que PU > Pves
Cuando la PCU es (-)  habrá incontinencia, (Presión intravesical mayor a la uretral)
*** fase de vaciado: Pves > PU

Causas de IO

- Falla del detrusor, es decir, en la fase de llenado hay contracciones involuntarias (detrusor hiperactivo) del detrusor que aumentan la PCU induciendo el escape de orina.
(ojo que también pueden haber contracciones del detrusor que no alteran el equilibrio de presiones..¬¬)


-  Cuando hay daño en la uretra por lesión de los esfínteres uretrales ya sea externo o interno. Esta lesión puede verse por una falla funcional, lo que se llama insuficiencia intrínseca de la uretra. O por un problema anatómico por el cual la vejiga y la uretra pierde sus relaciones anatómicas aunque los esfínteres estén indemnes, igual se va a producir incontinencia.
- Por una combinación de los dos anteriores.

Entonces siempre que haya incontinencia la presión vesical es mayor a la presión uretral, y por lo tanto, la presión de cierre es negativa.

Incontinencia Urinaria de esfuerzo (IOE)
Cuando hay indemnidad fisiológica de los dos componentes tanto de la presión uretral de cierre como de la presión vesical, se puede producir… (no siguió con la idea).


Muestra un diagrama de una antigua teoría [después dice que es mentira, sólo lo traspaso para que tengan una idea de la evolución del tratamiento de la IOE… así que leer pero no aplicarlo como conocimiento!!!] de que la IO está relacionada con la transmisión de las presiones abdominales sobre la uretra, entonces un aumento de la presión intraabdominal afecta a la vejiga y a una pequeña parte intraabdominal de la uretra, de modo que con Valsalva la continencia de orina se mantiene, ya que el factor de presión va de igual forma a la uretra como a la vejiga (se mantiene la PCU).
Cuando hay algún daño en el piso pelviano, la uretra queda extra-peritoneal y por lo tanto la presión intraabdominal se transmite sólo a la vejiga y no a la uretra, por lo tanto se genera incontinencia. YA NO EXISTE ESTA IDEA, es importante porque con ello se supo mejorar el tratamiento para la IOE.
Antes se utilizaba una técnica quirúrgica que pretendía recuperar la uretra dentro del abdomen.
Entonces esto dio un cambio en la teoría de la IO, y se dejaron técnicas (“Burch” y otros epónimos) que si bien habían tenido un éxito cercano al 70%, pero con grandes complicaciones post operatorias como grandes disfunciones miccionales. Entonces se empezó a realizar técnicas que recuperaban los mecanismos de sustentación que se usan ahora (no se le entienden los epónimos, TOT es una de ellas), y eso ha hecho que el resultado del procedimiento con la cinta sub-uretral tenga un éxito de un 90-92% versus la tecnica de “Burch” que no superaba el 70%, de mujeres sanas a 5 años.

Tenemos esta tabla que muestra las distintas alteraciones del m detrusor y uretra que nos pueden dar incontinencia urinaria.

La mayor consulta en ginecología de IO es de esfuerzo, que tienen daño anatómico del piso pélvico y también algunas incontinencias por disfunción de la vejiga, o sea de urgencia. En todo caso hay que descartar todas las causas como por ejemplo las pacientes diabéticas que por un problema neuropático pueden tener incontinencia de orina, les falla la vía nerviosa.

Incontinencia Urinaria de urgencia (IOU)
Son aquellas que se producen por una vejiga o detrusor inestable, es decir, en fase de llenado el detrusor tiene contracciones involuntarias. Se manifiesta por pérdida de orina asociada a un fuerte deseo de orinar, ya que el detrusor pierde estabilidad además de estar hiperactivo.

Incontinencia Urinaria Mixta
Es prácticamente una combinación de los dos anteriores donde la pérdida de orina se produce por un doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia de los mecanismos esfinterianos.

IO de causa neurogénica
Son aquellas donde hay lesión de la vía neuronal en cualquiera de sus puntos.

En una lesión cerebral donde están indemnes los centros de coordinación da cuenta de algún tipo de disfunción miccional pero coordinado (sinérgico). En un paciente por ej con un tu cerebral, si le dan ganas de orinar, lo hace, no tiene ese control cortical social. No hay daño de los efectores miccionales.

Cuando hay una lesión medular alta, es decir, encima de los núcleos simpáticos (pero bajo los núcleos pontinos), típico de la gente joven que tuvo un traumatismo en moto y queda cuadrapléjico,  hay una disinergia con liberación de todos los núcleos simpáticos y parasimpáticos, va a generar una hipertonía de los músculos uretrales y del detrusor. De modo que hay una disinergia hiperrefléxica.

Cuando hay una lesión baja donde se separan los núcleos simpáticos, por arriba, y los núcleos parasimpáticos por abajo, se va a producir una disinergia, en donde los dos componentes van a ser hipoactivos, o, dependiendo del nivel de la lesión, uno más que otro. Siempre va a haber una disinergia, ya sea uno hiperactivo y otro hipoactivo o ambos hipoactivos.
A continuación se presentan una serie de manifestaciones que las explica tal cual salen.
El nivel de la lesión medular va a determinar la conducta de la vejiga y la uretra
La extensión del daño hará que la lesión sea completa o incompleta, dándose así múltiples posibilidades graduales de alteración en la dinámica vejiga – uretra.

Entonces cuando no hay dolor, cuando hay insensibilidad de los urotelios, el sujeto no es conciente sobre el daño que se puede producir sobre el aparato urinario, no es conciente de la infección, del aumento de la presión vesical, del aumento de la presión sobre los uréteres y la insuficiencia pos renal con un daño severo secundario.
Es importante valorar el dolor y los reflejos en la evaluación del piso pélvico.

Muestra un examen de urodinamia que no se le entiende mucho….

Tratamiento de la IO
IOE se trata de forma kinésica con la ejercitación de la musculatura pélvica, y un tratamiento medicamentoso que es bastante limitado y que tiene que ver con medicamentos que fortalecen la musculatura del piso pelviano se ha visto que duloxetina y  propantelina,han tenido mejores respuestas
La incontinencia de  orina por inestabilidad del detrusor con defecto de los receptores muscarinicos tiene un tratamiento que consiste en bloqueadores específicos de los receptores muscarinicos, pero NO HAY aun. Por lo tanto, los que se asemejan, todos tienen efectos secundarios. Algunos están contraindicados en las mujeres con glaucoma, producen salivación, aumentan la probabilidad de constipación, etc.
Hay otros tratamientos que son inespecíficos (oxibutinina, tolterodina, trospio : hay en Chile)que tratan de ir a distintos niveles de receptores, que no son un tratamiento muy efectivo.

La farmacoterapa para la disfunciones miccionales es bastante limitada.

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