Parto normal

El 47% de los partos son normales; de término, único, sin instrumentalización y en forma espontánea. Es una condición, no una patología.
Existen áreas de cuidado durante cada una de las fases del parto. Preparaciones previas y durante el mismo proceso.

Durante el embarazo tenemos que preocuparnos del asesoramiento entre el profesional y la paciente, del apoyo, de identificar a pacientes con factores de riesgo y fomentar los cuidados higiénicos de la embarazada.

Los cuidados en la primera y segunda fase consisten en diagnosticar el inicio del trabajo de parto, evaluar y manejar el proceso de dilatación (partograma), evaluar bienestar fetal (monitoreo intraparto), observación, nutrición, balance de fluidos, adecuadas técnicas de analgesia, posición de la paciente, manejo del pujo en expulsivo, técnica adecuada para no producir trauma perineal, detección y manejo del meconio, e identificación y manejo de RPM. Cuidados durante la tercera fase son diagnosticarla en forma oportuna, identificar a los pacientes que tienen algún riesgo de presentar sangrado, tratamiento oportuno de la hemorragia, identificar y manejar la retención placentaria, y evaluar y manejar el trauma del periné.

*Recomendaciones: A, B, C, D, E e I
*Calidad de evidencia: pobre, media y buena.

• Casos clínicos:

1) Paciente multípara de 3, con embarazo de 40 semanas, que no presenta ninguna enfermedad, dos contracciones en 10 minutos. Relatando que “comenzó su trabajo de parto”. Conducta: Anamnesis, examen físico, examen obstétrico, reevaluar en 4 horas.

El diagnóstico de trabajo de parto debe realizarlo el clínico y no la paciente (autodiagnóstico de trabajo de parto tiene recomendación tipo I). Educación para detección de las contracciones y el momento de concurrir al hospital.

2) Paciente multípara de 2, de 40 semanas, sin patología. Anamnesis, examen físico y obstétrico normal, con AU de 36 cm. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar el peso fetal?
La estimación de peso fetal clínico es más precisa (Recomendación I, calidad pobre). Ninguna estimación es muy precisa. Tampoco existe evidencia que diga que el peso fetal influye directamente en las condiciones del parto (salvo pesos muy extremos).

3) Consulta paciente primigesta, embarazo de término, con 3 contracciones cada 10 minutos, con dos centímetros de dilatación ¿Hospitalizar? No.
Retraso en el ingreso: consiste en permitir la atención en sala de parto solo después de cumplidos ciertos criterios. Se asocia con un menor tiempo en sala de parto, menos duración del parto, menos uso de oxitócicos y menos requerimiento de analgesia (Recomendación B, calidad media).

4) La paciente desea tener una acompañante durante el trabajo de parto ¿Alguien del equipo de salud o no son indispensables?
El acompañamiento se asocia a una disminución en el uso de analgesia, disminución de la incidencia de parto quirúrgico, mayor incidencia de parto espontáneo y un aumento de la satisfacción materna (Recomendación A, calidad buena). Acompañamiento es indispensable, afectivo y efectivo.

5) Paciente en control prenatal pregunta si debe preparar la zona para el parto, para evitar o disminuir las lesiones.
El masaje perineal desde la semana 34 con aceite de almendras dulces (o vaselina) por un período de 5-10 minutos al día se asocia con una significativa mayor posibilidad de un periné intacto (mayor elasticidad) en comparación con ningún masaje, pero probablemente no hay diferencias en multíparas (En primigestas recomendación A, calidad buena).

6) Paciente primigesta, sin patología. En expulsivo, presenta una variedad de posición transversa y tejidos poco elásticos ¿Rotamos la cabeza al feto y estiramos el periné para que baje con mayor facilidad?
Una opción es meter las manos (hands on) y aplicar presión sobre la cabeza del feto, junto con poner la otra mano en el periné con el objetivo de proteger de laceraciones. En cambio en el método de “manos envenenadas” el feto y el periné no son tocados. Estos dos métodos se asocian con incidencias similares de desgarros perineales, pero el método de meter las manos está asociado con una mayor incidencia de desgarros de tercer grado y de episiotomía. Por lo tanto, la política de manos envenenadas se asocia a menos laceraciones de tercer grado (Recomendación D, calidad buena).

7) El feto se encuentra en la segunda etapa del parto y se estima que sería mejor ampliar el canal del parto para evitar una probable incontinencia urinaria posterior y  ayudar a que el feto pase con mayor facilidad.
El uso de la episiotomía de rutina se asocia con más trauma perineal posterior (Recomendación D, calidad buena). Esta demostrado que la episiotomía se asocia a trauma perineal, a complicación en la cicatrización y más dolor durante el coito, a disminución del riesgo de trauma perineal anterior y similar incontinencia urinaria y fecal en comparación a cuando se restringe esta medida. O sea, de rutina, por ningún motivo. No hay suficientes pruebas para evaluar si existen indicaciones para ésta, evitarla en lo posible. Pero si se utiliza, no se conoce cual de las técnicas es más adecuada (media o media lateral). La episiotomía tiene un sentido cuando la cabeza esta atascada y al hacerla la cabeza sale.

8) Paciente en expulsivo, sin anestesia, dado que la paciente está cansada ¿Cuál es la mejor posición para el parto?
La posición de pie es la que se asocia a menos intervalos para el parto, menos dolor, menos parto operativo y menos riesgo (aunque aumenta al doble las pérdidas sanguíneas) (Recomendación A, calidad buena). Mejor posición para el parto.

• Principales recomendaciones:
-    Comunicarse siempre con los pacientes, explicarles.
-    Dar apoyo afectivo y efectivo.
-    El parto debe ser normal, o lo más natural posible.
-    Planear el lugar del parto (los partos en Chile deben ser hospitalarios).
-    Analgesia, farmacológica y no farmacológica.
-    Cuidados del periné (masaje).
-    Identificar el parto obstruido.
-    Episiotomía restringida (ojala nunca).
-    No usar enemas ni rasurados.
-    Evitar el decúbito dorsal.
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