Mononucleosis

Cuadro clínico:
-    Fiebre
-    Faringitis
-    Linfoadenopatías
-    Linfocitosis
-    Linfocitos atípicos
Epstein bar, toxoplasma, CMV y VIH son los clásicos. No siempre el Epstein bar da un cuadro mononucleosico completo, pudiéndose confundir con amigdalitis pultácea
Historia:
•    En el siglo XIX se detectó como tal.
•    En 1923 downey describió los linfocitos de downey, que son grandes, con citoplasma hiperbasófilo, núcleo grande.
•    En 1932 Paul y Bunnel descubren los anticuerpos heterofilos.
El virus fue descrito recién en 1964 y fue visto en microscopio electrónico en niños africanos que tenían un tumor de burckitt y en el año 1968 se asocio con la mononucleosis infecciosa que se había descrito en el siglo XIX.
El epteins barr es un virus herpes por lo tanto es DNA envuelto, de estructura icosaédrica.
Aparte de la sintomatología vista puede producirse de manera menos constante esplenomegalia y hepatomegalia que es más frecuente en adultos y menos en lactantes. Por lo tanto en un paciente que tiene un cuadro de fiebre de una a 2 semanas, con poliadenopatías, hepato/esplenomegalia piensan en una mononucleosis sintomática. En general el hemograma de la mononucleosis no tiene un compromiso muy marcado de las series como lo tiene la leucemia, pero a veces hay como anemia hemolítica, leucopenia y purpura trombopénico. También puede dar exantema y edema palpebral.
Causas Mononucleosis
 
Se puede confundir un cuadro de faringitis por eptein Barr y otro producido por estreptococo A, y no es raro.
Una de las complicaciones de la mononucleosis es la ruptura esplénica que puede ser espontanea o traumática, los cuales se da mucho en los deportistas por eso se les impide no hacer deporte competitivo por un tiempo relativamente largo, hasta que tengan las fosforilasas normales y un bazo normal.
Hay una serie de agentes que dan una sintomatología parecida a la mononucleosis como:
Rubeola: que da exantema, poliadenopatías en ganglios cervicales posteriores, puede dar un poco mas de faringitis que lo habitual
Virus herpes simple: faringitis con exudado y adenopatías, que se confunde con una amigdalitis pultácea o una producida por eptein barr
Hay algunos que no son mononucleosis tal cual: Hepatitis C, linfoma que este generalizado, alguna droga (algunas sulfas).
Los más frecuentes que causan mononucleosis son:

Lo más frecuente que se asocia a herpesvirus hominis tanto 6 como 7 es exantema súbito, que es una enfermedad exantemática de la infancia, y en el adulto y jóvenes se produce mas mononucleosis y pitiriasis rosada.

 Estructura de los Herpes: cápside icosaédrica con su genoma dentro de este y por fuera el manto. Son muy grandes todos muy parecidos entre ellos


Virus Epstein Barr:
•    Existen dos tipos
•    Infecta humano y algunas primates
•    Tiene capacidad de adherirse  al receptor CD21 del linfocito B por la glicoproteína gp 350/220, infectando a este linfocito. Y también a celular epiteliales que es por donde penetra
•    Dando una infección lítica o aguda y una infección latente que es cada cierto tiempo, donde queda como un episoma en el genoma.
•    No es una enfermedad fácil de contagiar, requiere de un contacto con abundante saliva.
Patogenia:
Ingresa por el epitelio por vía digestiva o respiratoria alta infectando a las células y a los linfocitos B que están en la zona (ganglios cercanos o circulación cercana) y estos se diseminan por el resto del tejido replicándose masivamente al activar el virus al linfocito. Esto provoca una gran síntesis de anticuerpos en la etapa clínica de la mononucleosis, pudiéndose desarrollar anticuerpos contra otras enfermedades como sarampión, rubeola. Y posteriormente que se controla la enfermedad (por linfocitos T citotoxicos y NK), se produce la infección latente donde se genera un equilibrio entre replicación temporal y lisis. Después de infección primaria se puede encontrar VEB en saliva de manera permanente durante 12 meses, después que se establece la latencia la eliminación del virus por la saliva es por periodos variables de una persona a otra.
•    No ocurren epidemias sino que se da de forma endémica
•    No es una enfermedad frecuente de ver, generalmente si se hace serología a personas de nuestra edad el 90% será positivo. Generalmente la infección es asintomática. En chile en particular se es bastante promiscuo en la infancia donde es más asintomática la infección.
•    Se transmite con dificultad, en nivel socioeconómico bajo aumenta la tasa de infección precoz. Aumenta en países en desarrollo, sin diferencia por razas e igual frecuencia en ambos géneros.

Este es un esquema: muestra como infecta por vía oral el epitelio de raíces y de amígdalas tomando contacto con los linfocitos B donde se genera una estimulación de estos y se dispersan por todo el sistema retículo endotelial pudiendo pasar a órganos como el sistema nervioso. Generando una gran cantidad de anticuerpos y también Ac específicos contra VEB



Este virus se inmortaliza activando el programa de crecimiento en los linfocitos B naive, acompañándonos de por vida.
En la fase aguda de la enfermedad una de cada 100 células B están infectadas por el virus mientras en la fase de convalecencia solo lo está una por millón, son las de memoria las que quedan con el virus donde cada cierto tiempo se replican y vuelve a parecer la enfermedad
Cuadros Clinicos:
•    Lo más frecuente es la mononucleosis habitual
•    En pacientes imunosuprimidos
•    Mononuclosis en niño sano
•    Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X
En la mononucleosis típica:
•    Fiebre que dura 1 a veces cuatro semanas, es de origen desconocido. En lactantes dura unos pocos días quedando como una enfermedad viral inespecífica
•    Astenia
•    Linfoadenopatías
•    Faringoamigdalitis
•    exudado que es más frecuente a mayor edad
•    esplenomegalia es frecuente en adultos y en lactantes
•    hepatomegalia
•    exantemas que son poco frecuentes
•    edema palpebral 15% en adultos pero en niños es más frecuente
•    puede haber problemas neurológicos.
Laboratorio:
•    Leucocitosis: que puede ser muy grande pudiendo confundir con una leucemia si es que no se tiene mucha experiencia
•    Linfocitosis
•    presencia de linfocitos atípicos: tienen citoplasma muy grande y son citotoxicos
•    trombocitopenia leve
•    función hepática: elevación transaminasas, dependiendo del estudio, aumento LDH
Sindrome linfoproliferativa ligado a X:
•    Hay un déficit inmunitario que les incapacita controlar la infección por VEB.
•    Se producen cuadros graves, donde hay grandes masas de adenopatías que pueden obstruir la via aerea, compromiso hepático grave, pancitopenia, síndrome hemofagocitico
•    Generalmente son mortales
Mononucleosis en inmunosuprimidos
-    Se puede producir habitualmente por reactivación pero puede haber una primoinfección y puede generar un síndrome de tipo linfoproliferativo que no podamos tratar. Una de las cosas comunes es la lespoplasia de judas, que se ve mucho en pacientes con VIH.
 
Diagnóstico: los exámenes no están generalmente disponibles en hospitales porque es poco frecuente por eso no se toma como examen de rutina a menos que se esté sospechando un VEB, especialmente se ve en niños, los anticuerpos eterofilos (monotec), que es lo que se utiliza para confirmar la enfermedad, que no es especifico, ya q no se busca un anticuerpo contra VEB, pero tiene buena sensibilidad. Es poco frecuente en otros virus, tiene falsos positivos, pero buena especificidad
Mononucleosis por CMV:
•    Virus herpes
•     Da a cualquier edad
•    Misma epidemiología el VEB,
•    Puede dar fiebre y síntomas constitucionales. Claramente es menos frecuente que dé faringitis y  Adenopatía cervical a diferencia en la monucleosis causada por VEB.
•     Pasa siempre como una infección inespecífica
•    Puede dar esplenomegalia (20-30%)
•    Son menos frecuentes los exantemas
•    Puede dar dolor abdominal
•    Puede tener reacciones con hemoderivados (mononucleosis puede transmitirse a través de la sangre
Herpes 6 y 7
Es fundamentalmente de adulto y generalmente es autolimitada
Toxoplasma
Sr transmite por fecalismo indirecto de fecas de gato, carnivorismo de huéspedes intermediarios y por transfusiones.
Toxoplasmosis en inmunocompetentes es leve, autolimitada. Puede dar adenopatía regional (que suele ser única) y es muy poco frecuente que de un síndrome mononuclósico característico(a veces ni siquiera da fiebre). Por lo tanto es discutible hacer o no tratamiento, muchas veces ni si hace diagnóstico específico, pero si interesa hacerlo en embarazadas, aunque generalmente se hace tarde o al momento del parto y ahí se pregunta por contacto con gatos o cuadros virales; ahora con buenas y precoces ecografías se puede detectar de forma más temprana. Se hace serología en el primer trimestre si es seropositivo uno se queda tranquilo y si es seronegativo hay que seguirla, pues la primoinfección es la que causa daño en el feto.
VIH
Puede dar un síndrome mononucleósico clásico, es más frecuente en adultos, puede dar otros elementos como meningitis séptica.
En un adulto con síndrome mononucleósico hay que sospechar VIH. El diagnostico lo hacen con ELISA , no tiene tanta importancia tratarse de inmediato pues la primoinfección suele ser autolimitada en el tiempo. El síndrome requiere un periodo de incubación (entre 3-6 semanas) y lo que más mide el ELISA es anticuerpos, pero también antígenos (p24) por lo que en el síndrome mononucleósico debiera salir positivo.
Diagnostico diferencial
Esta fundamentalmente entre EBV, CMV, en niños amigdalitis, en adultos VIH. Lo que ayuda a diferenciarlos son los elementos que ya se han hablado: si tiene una faringitis con exudado y ganglios por todos lados los más probable es que no sea un estreptococo y sea una mononucleosis y que es probable que no sea citomegalovirus (porque este da poco exudado), si un adulto tiene poca faringitis poco exudado es principalmente por VIH. Pero estos no son absolutos pero si muy orientadores.
También se debe diferenciar de una leucemia, pero en el hemograma en general no hay compromiso de otras series, por lo que el tecnólogo es quien dirá si es mononuecosis o leucemia.
En una faringitis estreptocócica no suelen haber otros elementos además de fiebre, adenopatías y exudado; aunque podría haber un rash escarlatiniforme en la escarlatina.
El adenovirus puede dar una faringitis con ganglios generalizados por lo que el diagnostico podría ser un poco más difícil, en general en el adenovirus no hay estas placas exudativas tan grandes. Se puede pedir una inmunofluorecencia para adenovirus del aspirado nasofaríngeo (el problema es que es poco sensible), también se puede hacer PRC y Shell vial que son más sensibles.
Toxoplasma en inmunocompetentes suele dar una adenopatía única, y solemos pensar en otras cosas antes que en un Epstein barr por ejemplo infecciones locales por estafilo si ha habido una herida, estrepto si es después de una amigdalitis pultácea, arañazo de gato. Se puede usar IgM, aunque no es muy específica. Cuando es única, no se usa mucho tratamiento, lo que se hace es observar.
Laboratorio
Epstein barr
En un 10% linfocitos atípicos, las transaminasas se encuentran elevadas en un 80-100%, hay anticuerpos heterófilos por estimulación policlonal de los LB y genera AC contra casi todo, incluyendo AC contra eritrocitos de otras especies y su presencia es muy sugerente de Epstein barr. Esto varía con la edad: un10-20% de los niños menores de 4 años tienen estos AC y un 10-20 de los adultos no tienen estos AC (es al revés). Lo mejor es usar serología específica y aquí lo mejor es usar IgM contra cápside del virus.
IgG se mantiene alta por harto tiempo y como está siendo reactivada siempre está alta, así que no sirve mucho pedirla, pero la IgM es de corta duración, baja en 3 meses.
AC anti antígeno temprano no se usa, y AC anti-EBNA puede servir si se usa junto con la IgG VCA, ya que Anti EBNA es más tardío, por lo que si hay anti VCA positivo y EBNA negativo se puede afirmar que es una infección aguda. Pero como son 2 AC contra 1 lo que se usa es IgM.
Los heterófilos son también de un periodo limitado aunque mayor a los IgM.
CMV
Se puede usar Shell vial, pero no informa tanto en un adulto que tenga CMV en la orina y es donde más se pide, porque si tienes una infección latente se concentra mucho en las células renales y al reactivarse se excreta, el problema es que esa reactivación puede ser por otras cosas y no necesariamente porque este causando la enfermedad. Lo que más se usa PCR, ya que puede ver antigenemia y cuantificar cuantos neutrofilos están infectados con CMV, pero los puntos de corte van variando asi que es un poco difícil de interpretar. Se puede usar IgM pero también podría ser una reactivación.
Toxoplasmosis
Se puede pedir una IgM especifica (acá en la V región la hace el Fricke) y el problema es que hay muchos kits que son de mala calidad, así que hay que mandarlo a un lugar donde sepas que hacen una buena IgM. Y se puede hacer IgG o avidez de IgG.
HV 6 y7
Olvídense porque nadie los busca y si los buscan pueden usar serología o PCR que es lo que más se ocupa.
VIH
Detección de AC y antígenos. PCR se hace en niños fundamentalmente. La determinación no es diagnostica, es para evaluar al paciente ya diagnosticado. En adultos usar ELISA y si se piensa que está en un periodo de ventana usar PCR.
Complicaciones
Epstein barr
Aunque en los textos se dice que es lo menos frecuente, para el Dr. es lo más frecuente: OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA, es común que los niños apnea del sueño, que ronquen, lo que es más raro es que haya que intubarlos.  También pueden tener neumonía.
En este caso lo mas recomendado es, una traqueotomía o intubarlo, lo ideal es usar corticoides antes, para que no llegue a esto.
También pueden haber complicaciones neurológicas como:
•    Convulsiones
•    Meningitis
•    Meningoencefalitis
•    Alucinaciones
•    Parálisis facial
•    Síndrome de Guillain-Barré
O también hematológicas:
•    Trombocitopenia
•    Anemia Hemolítica
Acá también se pueden usar corticoides y son las únicas complicaciones del Epstein barr en que están indicados los corticoides.
También puede dar ictericia, glomerulonefritis bilateral, y ruptura esplénica (que puede ser espontanea o traumática).
CMV: también puede dar complicaciones
Pronóstico
El pronóstico de la mononucleosis es bueno y se indica reposo. Los síntomas pueden durar de 2 a 4 semanas y en los deportistas deben tener las transaminasas y ecografías buenas antes de volver al deporte ya que la esplenomegalia se demora en volver (pueden ser 2-3 meses).
El tratamiento es sintomático
Caso clínico
Niño de 4 años, consulta por cuadro de 5 días de fiebre,cefalea, odinofagia, compromiso del estado general. Al examen encuentra adenopatías submaxilares, faringe congestiva y con abundante exudado.
¿Qué agentes podrían estar causando esta enfermedad?
•    Streptococcus pyogenes
•    Virus Epstein Barr
•    Adenovirus
•    Herpes simple
•    Difteria
¿Qué elementos orientan a estreptococo?
Que adenopatía submaxilar única
•    La evolución es con mayor compromiso del estado general, es más aguda
•    Que no tenga síntomas respiratorios (ya que orientan mas a adenovirus)
•    Fiebre alta
•    Lengua de frutilla
•    Dolor abdominal y exantema
¿Qué elementos orientan a Epstein barr?
•    Duración sea más larga
•    Poliadenopatía
•    Características del exudado y del exantema
•    Hepato-esplenomegalia
Examenes
•    Cultivo
•    Test rápido
•    Hemograma
•    Pruebas hepáticas
•    Anticuerpos heterófilos (monotest) como es niño no sirve mucho
•    IgM anti VCA
•    PCR EB
Tratamiento: sintomático: analgésicos, paracetamol se puede usar pero preocuparse de las dosis, liquidos y controlarlo en 1-2 semanas y evitar traumatismos.
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