MIASTENIAS

Síndromes miasténicos
Trastornos de la placa mioneural
Fisiología de la transmisión neuromuscular
Miastenia. Clínica
Clasificación
Exámenes auxiliares
Tratamiento
Crisis miasténica
Síndrome miasténico de Lambert Eaton

TRANSTORNOS DE LA PLACA MIONEURAL
PRESINÁPTICOS
Síndrome miasténico de Lambert Eaton
Botulismo
Antibióticos aminoglucósidos
Magnesio
Miastenias congénitas
POSTSINÁPTICOS
Miastenia gravis
Curare
Insecticidas órganofosforados
Gases de guerra
Miastenias congénitas
SINDROMES MIASTÉNICOS

Miastenia Gravis
Síndrome miasténico de Lambert Eaton
Síndromes miasténicos congénitos

VESÍCULAS SINÁPTICAS

DEPÓSITOS DE ACETIL COLINA (Quantas)

1 Primario     Inmediatamente disponible 1,000

2 Secundario Movilizable                      10,000

3 Terciario     Reserva                        100.000   
QUANTAS DE ACETIL COLINA
(contienen 10,000 moléculas)

MIASTENIA GRAVIS FISIOPATOLOGÍA
Producción de anticuerpos antireceptor
Lisis, modulación y bloqueo de receptores
Reducción del número de receptores
Disminución de la amplitud del potencial de “end plate”
Disminución del factor de seguridad
Bloqueo de la transmisión neuromuscular

MIASTENIA GRAVIS CLÍNICA


Debilidad variable de los músculos oculares y bulbares
Fatigabilidad anormal

MIASTENIA GRAVIS SIGNOS  CLÍNICOS

Diplopia variable
Voz nasal
Rejurgitación nasal
Disfagia
Debilidad masticatoria

MIASTENIA GRAVIS SIGNOS  CLÍNICOS
Imposibilidad de silvar
Sonrisa inexpresiva
Debilidad de la extensión del cuello
    (“Head drop”)
Debilidad proximal en las extremidades
Insuficiencia respiratoria

MIASTENIA GRAVIS HISTORIA NATURAL

Inicio a cualquier edad
El curso es variable
Remisiones
MIASTENIA GRAVIS EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a todas las razas
Incidencia anual 1 por 100,000
Mayor frecuencia en mujeres jóvenes y varones mayores
Incidencia de timoma  10 – 15 %
Factores pronósticos negativos: Edad avanzada, enfermedad severa, timoma
MIASTENIA GRAVIS OPCIONES TERAPÉUTICAS
Tratamiento sintomático: Piridostigmine
Tratamiento inmunomodulatorio crónico: Cortisona. Ahorradores de cortisona
Tratamiento inmunomodulatorio rápido: Plasmaféresis. Inmunoglobulinas.
Tratamiento quirúrgico: Timectomía
PIRIDOSTIGMINE Mestinón ®
Tratamiento de primera línea
Efecto sólo sintomático
Refuerza la acción de la acetil colina inhibiendo su hidrólisis
Inicio del efecto: 15 a 30 minutos
Duración del efecto 3 - 4 horas
Típica dosis de inicio 30 mg tid
Dosis máxima diaria 120 mg c/4 – 6h
Mejor efecto en músculos bulbares y en las extremidades
PIRIDOSTIGMINE EFECTOS ADVERSOS
A dosis altas
       Nicotínicos
Debilidad (crisis colinérgica)
Fasciculaciones
      Muscarínicos
Dolor abdominal
Diarreas
Sialorrea

MESTINON TIMESPAN®

180 mg, de liberación prolongada
Absorción irregular
Sólo recomendable como dosis nocturna en pacientes que despiertan con disfagia severa
No se expende en el país
TRATAMIENTO INMUNOMODULATORIO CRÓNICO
Cortisona
Ahorradores de cortisona
Azathioprina
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Mycophenolato de Mofetil
Tacrolimus
Rituximab
CORTICOTERAPIA
Suprime el sistema inmune
Reduce la cantidad de anticuerpos ARC
Prednisona es la más ventajosa
Induce empeoramiento inicial en 50 %
Importantes efectos secundarios
Esquema de dosis altas en días alternos
Dosis de mantenimiento por tiempo indefinido

CORTICOTERAPIA ESQUEMA DE DOSIS ALTAS EN DÍAS ALTERNOS
Dosis inicial 60 – 100 mg diarios
Administración en una sola toma matinal
Iniciar reducción luego de 2 – 3 meses
10 mg semanales el día “off” hasta llegar a 0
5 mg mensuales hasta llegar a 30 mg el día “on”
2.5 mg mensuales hasta llegar a dosis de mantenimiento
Si hay reactivación retroceder a la dosis previa
Dosis de mantenimiento: de 5 a 30 mg interdiarios por tiempo indefinido
CORTICOTERAPIA RÉGIMEN PROGRESIVO
Dosis inicial: 25 mg en días alternos
Aumento progresivo de 12.5 mg cada seis días hasta obtener beneficio máximo o llegar a 100 mg interdiarios
TERAPIA ESTEROIDE EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES

Aumento de peso
Facies cushingoide
Diabetogénesis
Osteoporosis. Colapso vertebral
Catarata subcapsular
Acné, hirsutismo, equímosis
Insomnio, labilidad emocional
TERAPIA ESTEROIDE EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTES

Hipertensión arterial
Hemorragia digestiva
Necrosis aséptica de cadera
Lipomatosis epidural
Psicosis
Infección oportunística
Miopatía esteroide
MIOPATÍA POR CORTISONA
Debilidad muscular proximal
Mejora al suspender, o disminuir, la dosis de cortisona
Hay adelgazamiento de fibras musculares, pero no pérdida
EMG normal o “miopático”
Enzimas musculares normales
AHORRADORES DE CORTISONA
Azathioprina
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Mycophenolato de Mofetil
Tacrolimus
Rituximab

TRATAMIENTO INMUNOMODULATORIO RÁPIDO

Plasmaféresis
Inmunoglobulinas
PLASMAFERESIS
Remueve anticuerpos de la circulación
Efectivo, pero no ensayos clínicos controlados
Produce mejoría en pocos días
El efecto dura semanas
Uso recomendable en miastenia gravis:
Crisis miasténica
Previo a timectomía
Previo a corticoterapia
Terapia “puente”
INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
No se conoce su mecanismo de acción
Efectiva en 60 70 % de pacientes
Mejoría en días o semanas
Dosis 2 g k/p en 2 o 5 días, ev.
De utilidad en crisis miasténica y en miastenia refractaria
Alto costo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TIMECTOMÍA
TIMECTOMÍA
Descubrimiento casual de su posible utilidad  (Blalock 1939)
¿Qué pacientes responden mejor?
¿Cuándo realizarla?
¿Se debe realizar a todos los pacientes: p.e. niños, ancianos, en miastenia ocular?
¿Qué técnica quirúrgica es la más recomendable?
¿Cuál es el beneficio esperable?

TIMECTOMÍA RESULTADOS
Remisión            25 %
Estado asintomático    39 %
Mejoría                79 %
    Gronseth, Barothn 21 series, 8490 pacientes

      Remisión. Tiempo de respuesta
25 %                Primer año
49 %                Segundo año
55 %                Tercer año

BENEFICIOS DE LA TIMECTOMÍA EN MIASTENIA GRAVIS
El beneficio de la timectomía en MG autoinmine, no timomatosa, no ha sido establecido concluyentemente
 No existen aun estudios controlados aleatorizados
Aunque timectomía puede beneficiar a ciertos subgrupos de pacientes la evidencia no es concluyente

TRATAMIENTO DE MIASTENIA RECOMENDACIONES GENERALES
Evitar la fatiga
Descanso adecuado
Evitar exacerbaciones: Estrés, infecciones
Régimen terapéutico personalizado
Facilitar el acceso a la unidad de miastenia
Óptima relación médico paciente
DROGAS QUE AFECTAN LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
Bloqueadores neuromusculares
Antibióticos
Agentes cardiovasculares: Betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, procainamida, quinina
Corticoesteroides
Sales de magnesio (antiácidos, laxantes)
Agentes de contraste yodinados
ANTIBIÓTICOS QUE AFECTAN ADVERSAMENTE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
Amikacina
Bacitracina
Colistina
Dibenkacina
Dihdroestreptomicina
Eritromicina
Estreptomicina
Gentamicina
Kanamicina
Kanendomicina
Neomicina
Polimixina
Sisomicina
Tetraciclina
Tobramicina
Viomicina
ANTIBIÓTICOS SEGUROS EN MIASTENIA GRAVIS

Penicilina
Ampicilina
Cefalosporinas

CRISIS MIASTÉNICA
Exacerbación de los síntomas miasténicos que lleva a la insuficiencia respiratoria y ventilación asistida

    Exacerbación progresiva de los síntomas miasténicos atribuible a bloqueo o destrucción masiva del receptor muscular
PIRIDOSTIGMINE EN CRISIS MIASTÉNICA
No es efectiva (por falta de receptores)
Su efecto puede ser contraproducente
Puede incrementar las secreciones bronquiales
Puede precipitar arritmias cardiacas
Dificulta apreciar el beneficio de la inmunoterapia
Se reinicia la administración en dosis bajas cuando el paciente ha podido salir del ventilador
CRISIS MIASTÉNICA TRATAMIENTO
Intubación y respiración asistida
Suspensión temporal de la medicación anticolinestearasa
Corrección de factores desencadenantes
Plasmaféresis
Alternativamente, inmunoglobulinas
Considerar inicio de corticoterapia

SINDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT EATON
Patogenia autoinume
Blanco. Canales de calcio voltaje dependientes
Sindrome paraneoplásico. Carcinoma broncogénito de células en avena
Deficiente liberación de vesículas de acetil colina

SINDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT EATON
Debilidad y fatigabilidad muscular
Arreflexia
Síntomas autonómicos: Midriasis. sequedad bucal, impotencia
SINDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT EATON TRATAMIENTO
Extirpación de la neoplasia
Anticolinestearasa
Diaminopiridina
Inmunoterapia

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top