GRANULOMAS Y ABSCESOS

Los abscesos hepaticos son relativamente raros. Han sido descrito desde  Hippocrates (400 BC), con las primeras publicaciones  por Bright  en 1936.
Las tres formas de absceso, clasificados por la etiologìa son:
Absceso piogeno cual es frec polimicrobiano, constituye el 80%
Absceso amebiano debido a  Entamoeba histolytica cuenta con el 10% de casos.
Absceso Fungicos , mas frec por especies de Candida con menos del  10% de casos.

FISIOPATOLOGIA
El higado recibe sangre del sistema pòrtal y sistemico. Incrementandosse la susceptibilidad a infecciones. Sin embargo la celulas de  Kupffer que rodean los sinusoides aclaran eficientemente las bacterias
Tumores hepaticos y metastasicos con necrosis
El lobulo hepatico derecho  se afecta mas en una relacion de  2:1. Compromiso bilateral es del 5%  de casos.  La predileccion se atribuye a que el LHD recibe sangre de la vena mesenterica superior y vena porta y el LHI de la VMI y drenaje esplenico

ORIGEN DE ABSCESO PIOGENO
Mortalidad/morbilidad
Absceso piogenos no tratados son mortales. Con la administracion de ATB y drenajes quirurgicos la mortalidad ocurre en 5 a 30% de casos.
Causas de  muerte:  sepsis, falla multiorganica y falla hepàtica
Sexo: Los abscesos muestran predilecciòn por  sexo masculino en decadas tempranas.  Los varones tienen peor pronòstocp que las mujeres.
Edad: Previo a la era del  ATB los abscesos son mas frecuentes en la 4ta y 5ta decada, debido primariamente a apendicitis
    Con avances recientes la edad de presentaciòn es entre la  6ta y  7ma decada de la vida.
    Casos de abscesos en infantes se asocia a cateterización de vena umbilical y sepsis. En caso contrario se asocia a malnutrición, deficits inmunes o trauma.

SINTOMAS
Fiebre (continua o en picos)
Dolor en cuadrante derecho
Anorexia
Escalofrios
Debilidad
Tos o hipo por irritación de diafragma.
Dolor referido en el hombro derecho
Individuos con lesiones unicas pueden tener curso insidioso con baja de peso y anemia de enfermedad cronica. 
Fiebre de origen desconocido puede ser el diagnostico iniacial de casos asintomaticos. Multiples abscesos presentan sintomas más agudos.
Presentaciones afebriles han sido documentadas.
SINTOMAS DE PRESENTACION
EXAMEN FISICO
Fiebre y hepatomegalia son los sintomas más comunes.
Una  masa palpable
Tensiòn en epigastrio medio con o sin masa  palpable,  es sugestivo de compromiso de lobulo hepatico izquierdo.
Disminución del  MV  en la zona basal derecha  con  signos de atelectasia   y efusiones en el examen fisico o radiologico
Friccion pleural o hepatica puede estar asociada con irritacion del diafragma o  inflamación de la capsula de Glisson.
Ictericia esta en 25% de casos cuando hay enfermedad biliar o cuando son múltiples abscesos.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad biliar

Colecistitis

Empiema, Pleuropulmonar

Gastritis, Aguda

HHC

Quiste Hidatidico

Neumonia bacteriana

ESTUDIOS DE LABORATORIO
CBC : Leucocitosis con neutrofilia
Hipoalbuminemia y elevaciòn de FA
Elevaciones transaminasas y bilirrubinas
Cultivos de sangre son positivos en 50% de casos.
Cultivos de fluidos de abscesos deben ser el gold estandar para establecer el dx microbiologico.
Enzima inmunoensayo para determinar E histolytica en pàcientes de areas endemicass.

TAC (sensibilidad 90%): areas bien demarcadas hipodensas dentro del parenquima hepatico. Aumento periferico es visto con contraste  EV. El gas puede ser visto en el 20% de lesiones. Es superior en capacidad de  detectar lesiones < 1 cm.
Ultrasonografia(sensibilidad 80-90%) la evaluación revela masa hipoecogenica con bordes irregulares. Septos internos o detritus en la cavidad pueden ser detectados

Radiografia de torax:  atelectasias basales, elevaciòn de hemidiafragma derecho, y efusiones derechas pleurales estan presentes en aprox  50% de casos.

La gammagrafìa con leucocitos marcados con indio y con galio radioactivo y la RMN.
PROCEDIMIENTOS
Aspiraciòn con aguja percutanea por guìa tomogràfica para evaluacion microbiologica y patologica
Drenaje percutaneo es  una de las primeras intervenciones considerdas para  quistes pequeños
Para quistes mayores de 5 cm  se recomienda el drenaje quirurgico
El cateter es colocado bajo guia tomografica o ecografica usando la tecnica del trocar
El cateter es lavado hasta que el gasto sea menos de  10cc/d o la cavidad colapse
Multiples abscesos pueden ser drenados por guia percutanea.
Complicaciones del drenaje son sangrao, , perforacion, peritonitis.
Contraindicaciones:  coagulopatia, peritonitis;  abscesos con pared gruesa y multiloculada con pus viscosa.

TRATAMIENTO MEDICO
Tratamiento antibiotico por si solo no es utilizado ya que requiere de meses de tto con una serie de imagenes y un monitoreo cercano

Tratamiento antimicrobiano es comunmente coadyuvante del drenaje percutaneo o drenaje quirurgico


TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
Signos de peritonitis
Conocida patologia quirurgica (eg, abscesos diverticular);
Falla de drenaje percutaneo previo
Presencia de pared gruesa multiloculada con pus viscosa

CONTRAINDICACIONES
Shock con FMO

Complicaciones Postoperatorias nos son raras e incluyen recurrente absceso hepatico, abscesos intra-abdominal, falla renal o hepatica e infección de la herida

AGENTES ANTIMICROBIANOS
Hasta resultados de cultivos  se debe iniciar  regimenes usando usando beta-lactam/beta-lactamasa carbapenems, o cefalosporinas de 2da generaciòn  con cobertura de anerobicas. Metronidazol o clindamicina debe ser agregado para cubrir  Bacteroides fragilis 
Abscesos amebianos deben ser tratados con  metronidazol el cual es curativo en  90%  de casos. Si no responden  a metronidazol deben recibir cloroquina solo o en combinacion con  emetina o  dehydroemetina.

Agentes antifungicos sistemicos deben ser  inciados si se sospechan. El tto es con Amphotericin B. En falla a tto  se puede usar fluconazol
Al final el agente utilizado sera de acuerdo al cultivo
Duracion del tto es debatido. Cursos cortos de 2 semanas despues del drenaje percutaneo. En lesiones solitarias se recomienda 4 a 6 sem de tto  que han sido adecuadamente drenadas. Multiple abscesos son mas problematicos y pueden requerir 12 sem de tto .


GRANULOMAS HEPATICOS
Tiene numerosas causas y es usualmente asintomatico
Sin embargo el desorden de fondo puede causar manifestaciones  extrahepaticas,  inflamación  hepatica, fibrosis, HTP o una combinación.
Diagnostico es basado en biopsia hepatica que es necesario si la causa de fondo es tratable o se quieren descartar  otras causas
Los granulomas Hepaticos  a veces insignificante a veces reflejan una enfermedad relevante clinicamente


FISIOPATOLOGIA
Un  granuloma es una colecciòn  localizada de celulas inflamatorias cronicas  con celulas epitelioides  y celulas multinucleadas gigantes. Necrosis caseosa  tejido con cuerpo extraño(eg, huevos de schistosomas)  puede estar presente. Mas granulomas ocurren en el parenquima,  pero en CBP, granulomas  pueden ubicarse en la triada portal
La formaciòn de Granuloma  es incompletamente entendida. Puede desarrollarse en respuesta a  a irritantes exogenos solubles o irritantes endogenos. Mecanismos immunologicos son involucrados.


Los granulomas raramente afectan la funciòn hepàtica. Sin embargo cuando son parte de un amplio espectro de reacciones inflamatorias  que involucran al hígado(eg, reacciones a drogas, infecciones, mononucleosis), disfuncion  hepatocelular esta presente.
A veces la inflamacion produce progresiva fibrosis e HTP, tipicamente con esquistosomiasis y  ocasionalmente con estensa infiltracion por sarcoidosis.
SINTOMAS Y SIGNOS
Son tipicamente asintomaticos

Infiltraciones extensas usualmente causa solo hepatomegalia  leve y poca o no ictericia.

Sintomas reflejan la enfermedad de fondo (eg, sintomas constitucionales en infecciones, hepatosplenomegalia en  schistosomiasis).

DIAGNOSTICO
Se basa en  pruebas de función hepática, imagenes y biopsia
Los granulomas Hepaticos son sospechados en pacientes con condiciones que comunmente causan granulomas
Inexplicable masa hepatica durante pruebas de imagenes
Cuando los granulomas son sospechados las pruebas hepaticas se alteran inespecificamente.  FA y  γ-glutamiltransferasa es frecuentemente levemente elevada pero ocasionalmente marcadamente elevada


Otras pruebas pueden normales o anormales, Usualmente las pruebas de imagenes, tal como la ultrasonografia, CT, o MRI, no son dx; ellos pueden mostrar calcificaciones (si los granulomas son de mucho tiempo) o defectos de llenado, particularmente con lesiones confluentes.
Diagnostico es basado en la biopsia hepatico.  Sin embargo la biopsia es usualmente indicada para causas tratables o para descartar causas no granulomatosas ( hepatitis viral cronica).

PRONOSTICO
Los granulomas causados por drogas o infecciones regresionan completamente despues del tto.
Los granulomas por sarcoidosis pueden desaparecer espontaneamente o persistir por años, usualmente sin causar enfermedad hepatica clínica
La fibrosis y la HTP (cirrosis sarcoidal) raramente se desarrolla .
En schistosomiasis, la cicatrizaciòn progresiva  portal es tipica; función hepática es usualmente preservada pero marcada esplenomegalia y hemorragia variceal puede ocurrir.

TRATAMIENTO
Tratamiento de la causa
Tratamiento esta dirigido a la causa de fondo. Cuando la causa es desconocida  se debe hcer un seguimiento cercano, si hay diebre pensar en TBC e iniciar tto empirico
Corticosteroides  pueden beneficiar en pacientes con sarcoidosis progresiva hepatica, aunque la prevencion de la fibrosis es rara. Y su uso se realiza despues de descartarse enfermedades infecciosas.

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