Generalidades de Anemia      

Es un síntoma y no una enfermedad. Normalmente acompaña una enfermedad (infeccionas, inflamatorias, cáncer, inmunológicas e incluso endocrina)
•    Afecta a un 30% de la población
•    4 veces más frecuente en mujeres, principalmente en periodos fértiles.
•    Más del 50% son por déficit de hierro
•    Los síntomas y signos que lo acompañan son consecuencia de la hipoxia. Los síntomas serán más severos en la medida que la anemia que presente el paciente sea más severa, afectando al  sistema circulatorio como taquicardia además de la parte respiratoria, con polipnea

Fisiopatología.
–    Producción de eritrocitos en Médula Ósea, a partir de los precursores (stem cell), que va a generar la línea de la parte eritroide gracias a ambientes de citoquinas, madurando hasta llegar al eritrocito
–    Características especiales de la membrana del glóbulo rojo, que le permiten deformarse, trasladarse. Esto es gracias a que no presenta núcleo, permitiendo más espacio para su citoplasma y la reconformación estructural gracias a su citoesqueleto
–     Vida media GR 90 a 120 días, aunque depende de la edad del paciente
–    Formación hemoglobina, que tiene cambios que se van introduciendo a medida que la persona crece

La célula madre pasa a línea mieloide y luego eritroide. Parte de un pronormoblasto (CFU-E) hasta el hematíe.

Cuando la anemia es muy severa, la médula tiende a sacar los GR, salen más reticulocitos; incluso en algunos casos eritroblastos (aquellos que todavía contienen núcleo). Estas alcanzan madurez en circulación-periferia.

Cuando la celula va madurando, va disminuyendo su tamaño, el nucleo disminuye también de tamaño pero se va haciendo mas concentrado por que el ADN ya no necesita desplegarse para sintetizar proteínas y que la cantidad de ARN (que se encarga de la síntesis de alguna de las proteínas del citoesqueleto siendo ppmente de hemoglobina y de sus cadenas) que va disminuyendo siempre y cuando la hemoglobina aumente. 

Esquema de la membrana del glóbulo rojo

Las proteínas permiten mantener la forma del glóbulo rojo (deformidad reversible), y mantener el anclaje a la membrana, además de .  Las proteínas llevan ese nombre por su descubrimiento con la electroforesis de proteinas, donde fueron ocupando espacios o bandas en el trayecto donde se sometían adquiriendo esos nombres.

La hemoglobina del adulto tiene dos cadenas alfas y dos betas; puede unirse a O2 de manera reversible, con distintas afinidades dependiendo de las presiones parciales de este gas a nivel del pulmón como a nivel de tejidos.

Grafico de la época prenatal a la adulta, muestra cambios en la maduración en la eritropoyesis
-    La producción de la eritropoyesis propiamente tal en la medula ósea no se va a producir hasta mas o menos las 20 semanas de gestación. Y antes de eso la misión recaía en el hígado, bazo e incluso el saco vitelino en las primeras semanas
-    Ademas de la producción diferente, las cadenas a y b que conformaran la hemoglobina del adulto, estaran bajas (ppmente la cadena b) en el periodo prenatal, mientras que la gamma esta en mayor %, generando una hemoglobina fetal, con cc especiales que le permitirán unirse al oxigeno con mayor afinidad, a pesar de bajas concentraciones


La importancia de esto radica en que la falta o alteración la producción medular, los sustratos que se necesitan para la formación de los GR, la hemoglobina o la mb del globulo rojo, generaran distintos tipos de anemia.

Anemia
Definición: Concentración de hemoglobina que se encuentra por debajo de las 2 DS para la edad y sexo
•    Adultos:
–    13 gr/dl H; 
–    12 gr/dl M;
–     11 gr/dl Embarazadas
•    Niños: según las tablas por edad y sexo

El estudio de la anemia requiere:
•    Establecer una buena historia clínica, para buscar la causa
•    Una serie de evaluaciones de laboratorio

Importante:
–    Hb y Hto relacionan glóbulos rojos con plasma, por tanto puede situaciones de hemoconcentracion o hemodilución, que pueden alterar o generar un artefacto en la definición de anemia.
–    Hemodilucion: Pudiendo tener un paciente con una cifra de hemoglobina normal pero que esta cursando con una insuficiencia cardiaca y en relación al plasma, va a salir una dilución y el hematocrito saldría mas bajo, por lo  cual seria una falsa anemia
–    Deshidratación: efecto contrario,  el paciente tendera a hemoconcentrarse  y esconder una posible anemia.

Historia clínica
-    alimentación importante en edades extremas.
o    En los niños hay ciertos periodos en que los niños pueden presentar anemia por falta de hierro
o    En los adultos mayores, tiene que ver con una mala nutrición, una dificultad para alimentarse, y también por patologías que podrían generar perdidas que son microscopicas
-    historia de sangramiento (digestivo, mujeres en edad fértil, etc)
-    infecciones (a repetición, o perinatales)
o    Afecta principalmente a los niños por infecciones a repetición (y con ello dificultades para alimentarse),
o    hospitalizaciones frecuentes (por el hecho de tener que tomar exámenes constantemente)
-    tiempo de evolución.
o    Crónicas: anemia congénita, por perdidas no visibles, por tóxicos;
o    agudas pueden ser en politraumatizado.
-    antecedentes familiares
o    Si familiares son portadores de alguna anemia congénita: talasemia, microserocitosis
-    antecedentes étnicos (mediterráneos como los judíos, afroamericanos)
-    enfermedades crónicas (hipotiroidismo, IRC)
-    consumo de alcohol. Pacientes con alcoholismo importante con alteración de absorción de ácido fólico, vitamina B12, que pueden generar gastritis crónicas o anemias de tipo megaloblasticas.

Síntomas y signos (importante el tiempo en el que se desarrolla la anemia, edad y estado previo de salud)
–    Palidez
–    Taquicardia
–    Taquipnea
–    Hipotensión
–    Ictericia
–    Hepato esplenomegalia, lo que podría indicar leucemia
–    Alteraciones del sistema nervioso, como anemia por déficit de vit B12 (porque es importante en el traspaso del impulso nervioso y en la mielinizacion)
–    Pica (comer sustancias que no son alimentos; Sd psiquiátrico).
Laboratorio.
-    El hemograma: Traduce la normalidad anatomofisiológica de los centros hematopoyéticos y del equilibrio entre producción y destrucción de los elementos figurados en la sangre (destrucción: en el sistema reticuloendotelial, principalmente en bazo, aunque también en hígado y médula).
-    Requiere: Procedimiento e Interpretación
o    Procedimiento
    Extracción de sangre
    Posición del individuo
    Dificultad de extracción
    Confección del frotis
Los parámetros del hemograma normalmente los da un contador hematológico. Donde pasa un flujo de células y contador y a través del haz del luz interpreta su morfología, por lo cual es una aproximación.
La real la hará el tecnólogo medico, a traves de la evaluación de un frotis, donde se verán las características del GR y el resto de las células
-    Frotis: se obtiene a partir de la extracción de sangre del pliegue y su extensión sobre una placa, de manera que quede bien estirada la capa de células, para que pueda ser teñida y observada al microscropio.
o    Características eritrocitarias
o    Características leucocitarias
o    Morfología plaquetaria
Lo que interesa del hemograma es: Recuento GR, Hto y Hb
•    RGR varía con la edad y sexo
•    Hto: porcentaje del volumen total de sangre que corresponde a los GR (valores también varían según sexo y edad). Normalmente es 3 veces el valor de la hemoglobina
•    Hb es el valor más importante, depende del sexo y la edad, es el examen para definir anemia

Índices eritrocitarios: Importantes para clasificar las anemias del punto de vista morfológico e iniciar su estudio
•    Volumen corpuscular medio (VCM): Valor normal de 80-100 fL. Permite clasificación en normo, micro o macrocíticas.(Hto/RGR)
•    Concentración de Hb corpuscular media (CHCM): Valor normal 32-36%. Permite clasificación en normo, hiper e hipocrómicas (Hb/Hto)
•    El RDW permite evaluar el grado de dispersión del tamaño de glóbulos rojos;
•    Hb corpuscular media (HCM): Valor normal 28 a 32 pg (Hb/RGR)

HCM es muy sensible por lo cual normalmente puede estar disminuido (por infecciones, ambiente saguineo), pero no es específico; el más específico es la CHCM, por eso se utiliza para clasificación de cromía en anemia.
   




Recuento de reticulocitos
**Requiere de otra tinción, así que hay que pedirlo
•    Valora la producción de GR (determinar la respuesta de la médula). Permite clasificación en regenerativas (valor normal) o arregenerativas  (valor disminuido)
•    Recuento de reticulocitos  0,2-2% (1,5)
•    Reticulocitos corregidos: Retic x Hto pcte / Hto normal




Las hipercrómicas son poco frecuentes y se deben fundamentalmente a microesferocitosis, no se va a considerar  ya que se puede pesquisar con otros exámenes  para anemias congenitas

Anemia microcítica hipocrómica.
-    La causa más frecuente es la deficiencia de hierro (fierro).
-     Si no responde a tratamiento con hierro, correspondería a otras patologías:
o    talasemia (alteraciones en la hemoglobina),
o    intoxicaciones con plomo: por pica en casas pintadas con pinturas con cromo (ya no se hace),  soldados de plomo (raro) plomo de las baterías en talleres mecánicos
o    Sideroblastosis, enfermedad rara donde hay alteraciones en el metabolito normal del hierro, donde se deposita a nivel pulmonar y cardiaco (donde es toxico), y no esta en otros lugares por lo cual tenemos una anemia microcitica hipocromica
o    Porfiria eritropoyética. Alteración de la síntesis de las bases pirimidicas para la formación del ADN y la síntesis de los GR

Anemia microcitica hipocromica
se observan GR como un halo por la hipocromía.
Y además de tamaños menores a reticulocitos (1/3 o ¼)








Anemia normocítica normocrómica.
–    Infección o inflamación crónica (ej. Problemas reumatológicos, infecciones)
–    Insuficiencia renal crónica.
–    Hipofunción endocrina. (ej. Hipotiroidismo)
–    Hipoplasia o aplasia medular. (tbn mielodisplacias)
–    Leucemias y sustituciones medulares.
Niño con esta anemia, no requiere hierro, hay que pensar en quizás una leucemia.

Fisiologicamente
En las infecciones, aumentan las citoquinas y la IL-1 activa los fenómenos celulares inmunológicos, frenando la maduración normal de la línea eritroide (por lo cual el metabolismo del hierro también se ve afectado), priorizando los blancos. Cuando la infección se controla, la Hb vuelve a lo normal.

En la imagen se ve los GR normales, con un halo pequeño dado por la zona donde las dos membranas se juntan (por eso se ve mas pálido ese lado), y las causas de este tipo de anemia son más generales


Anemia macrocítica normocrómica.
–    Carencia de ácido fólico.
–    Carencia de vitamina B12.
–    Anemia por otra causa, con medula produciendo GR en gran cantidad, pudiendo sacar a la circulación GR inmaduros (siendo células mas grandes) y al sacar el promedio de GR y reticulocitos la VCM tenderá a subir, siendo una anemia macrocitica por algo matematico
–    Reticulocitos aumentados por hemólisis o hemorragia.
–    Daño hepático, ya que aquí se almacena vit B12
–    Drogas, alteran metabolismo normal de ac. Fólico y/o vit b12

Qué se debe hacer
a)    Observación clínica (historia y Ex. físico).
b)    Determinaciones básicas de laboratorio (Hb, Hto, VCM, CHCM, Reticulocitos).
c)     Observación  frotis   sanguíneo  y  resto series hematológicas.
-    VCM alta, puede incluir alteraciones de Globulos blancos o en las plaquetas, pudiendo clasificar como una anemia megaloblastica, por que el déficit de vitb 12 afecta al resto de las líneas hematológicas
-    Tambien puede ser que haya una anemia normocitica normocromica con una leucopenia, y una trombopenia, llamándose pancitopenia, pudiendo ser leucemia. El clon de la leucemia aparece en la MO, y se multiplica aceleradamente, disminuyendo el espacio para el resto de progenitores eritroides, de GB y los megacariocitos, generando una pancitopenia en la perisferia. Se diagnostica con Mielograma
d)    Estudios más específicos
-    T. de Coombs:  Anemias por procesos inmunológicos:
-    Fragilidad Osmótica: Para microesfenocitosis:
-    electroforesis de hemoglobina: para  Talasemia


Elementos del GR que son específicos en algunos casos, que se pueden observar en el hemograma o estar descritos asociados a la anemia.
     Ezquizocito (trozos rotos de GR), que están dentro de la anemia microangiopatica.  Donde el vaso sanguíneo es el causante de la destrucción de GR
Lo que se puede observar como un sd hemolítico urémico en el niño, o en un Purpura trombocitopenico en el adulto
     Microesferocito, mas característico de la microesferositosis.
Se observa perdida de membrana cuando se achican, no tienen el halo central.
En cuanto a la proporción la hemoglobina pareciera estar en mayor concentracion
     Ovalocitos, se ven en la enfermedad con el mismo nombre.
Se ven raramente
     Cel diana o Tarjet cell o Codocito
Presentes en las Talasemias.
La forma extraña que tienen se debe a que la hemoglobina esta alterada en esta enfermedad y no se ancla bien en el citoesqueleto, por lo cual no tiene forma bicóncava, sino que se ven pliegues, los cuales van a hacer que en la zona en que las mb estén mas juntas s verán blancas, y donde no, rosadas.
         
Cuerpos Howell-Jolly
Restos de ARN con GR jovenes    Punteado Basófilo     Anillo de Cabot
Como restos de mb nuclear que quedan allí y que se tiñeron.

Preguntas
Los reticulocitos dicen si la anemia está bien o no, por ejemplo si tiene leucemia era bajo.
Hb de 7 y reticulocitos de 2% (VN: 1-2%), calculamos la corrección, quedando en 0,9, por lo cual para ese nivel de hemoglobina no es alto.
Puede existir pancitopenia con reticulocitos normales, lo cual ocurre en algunas infecciones, como por ejemplo un  Micoplasma puede ocasionar anemia + pancitopenia.
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