Fractura de la clavícula y escápula
1.    FRACTURA DE LA CLAVÍCULA.
Es una lesión frecuente, constituyendo el 15% del total de fracturas. Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por traumatismos directos. La mayor parte se localizan en tercio medio. El fragmento medial se desplaza postero-superiormente por la acción del esternocleidomastoideo, y el lateral se sitúa antero-inferiormente por el peso de la extremidad superior.

CLASIFICACIÓN:
•    Fracturas del tercio distal: se clasifican adicionalmente en tres tipos. La fractura tipo I son las más comunes y se producen entre los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicular indemnes. La de tipo II se caracteriza por la rotura de los ligamentos coracoclaviculares. La de tipo III son intraarticulares, de ordinario no desplazadas, y con frecuencia se vuelven evidentes años después de como artritis postraumática.
•    Fracturas del tercio medio: son el tipo más común. El fragmento proximal esta desplazado hacia abajo por el peso del miembro superior.
•    Fracturas del tercio proximal: son poco frecuentes y de manera ordinaria, patológicas.
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TRATAMIENTO
La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada) si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje de Velpeau (vendaje de tipo cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aproximadamente cuatro o cinco semanas en el adulto, y dos o tres semanas en el niño. Su principal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de hormigueo que disminuye cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto no es deletéreo para la fractura, sino que además se debe recomendar a todo paciente inmovilizado con vendajes de este tipo.
El tratamiento quirúrgico (casos muy contados) está indicado en caso de fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace la integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura asociada del cuello de la escápula y retraso o ausencia de consolidación; también puede estar indicado en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados. Aunque algunos autores defienden la fijación intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la técnica de elección es la osteosíntesis con placa y tornillos.
2.    FRACTURA DE ESCAPULA.

Son fracturas poco frecuentes y, particularmente las del cuerpo, suelen deberse a traumatismos de alta energía; por ello se asocian a fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de forma conservadora. De hecho, cuando se diagnostica una fractura del cuerpo de la escápula, lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y pulmonares asociadas (recuérdese asociación fractura cuerpo de escápula + fracturas costales + neumotórax/hemotórax). Las fracturas de acromion se tratan de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides, cuando condicionan inestabilidad acromioclavicular; las del cuello, cuando están muy anguladas; y las de glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la articulación glenohumeral (generalmente fracturas del margen anteroinferior de la glenoides, equivalentes a lesiones de Bankart óseas) o incongruencia articular. Las fracturas de escápula pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del nervio supraescapular.


CLASIFICACIÓN:
El factor más importante en la clasificación de la fractura escapular depende de que sea causada por un trauma de alta energía (p.ej., un accidente automovilístico) o de baja intensidad (p.ej., arrancamiento de una inserción muscular). La conminación y el desplazamiento de la “fractura por estallamiento” indican trauma de alta energía. Las fracturas escapulares se clasifican adicionalmente de acuerdo con la localización: fracturas del cuerpo y de la espina, del cuello glenoideo (extraarticular), del acromion, de la apófisis coracoides y de la cavidad glenoidea (intraarticular). Las fracturas de la cavidad glenoidea se subdividen en fracturas no desplazadas y desplazadas. Las fracturas desplazadas son simples (es decir, parte de la cavidad glenoidea está intacta) o complejas (es decir, la totalidad de la superficie articular de la cavidad glenoidea esta fracturada)


II.    LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULO HUMERAL.
1.    LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR.
La mejor forma de entender estas lesiones es comprendiendo que no se está hablando exclusivamente de la articulación entre clavícula y acromion, sino de la estabilidad de la cintura escapular. Efectivamente, estas lesiones afectan al nexo de unión entre los dos elementos que la forman. La clavícula está unida a la escápula a través de dos de los relieves óseos de esta última:
•    Acromion. La articulación acromioclavicular presenta como engrosamiento de su cápsula los ligamentos acromio claviculares. Estos ligamentos son responsables de la estabilidad horizontal de la clavícula con respecto a la escápula: su lesión completa permite el desplazamiento del extremo distal de la clavícula en sentido anteroposterior.
•    Coracoides. Los ligamentos coracoclaviculares -conoide y trapezoide anclan la cara inferior del extremo distal de la clavícula a la coracoides. Son responsables de la estabilidad vertical de la clavícula con respecto de la escápula: su lesión completa permite que la escápula descienda arrastrada por el peso de la extremidad superior.
Las lesiones acromio claviculares suelen producirse en caídas sobre el muñón del hombro, generalmente en accidentes de ciclismo o motociclismo, con descenso brusco de la escápula con respecto a la clavícula. Los primeros ligamentos sometidos a tensión en este tipo de lesiones son los acromio claviculares, de tal modo que accidentes con poca energía sólo lesionan dichos ligamentos, mientras que accidentes de mayor energía producen una lesión concomitante de los ligamentos acromio claviculares y coracoclaviculares. Para valorar el grado de desplazamiento, suele realizarse una radiografía anteroposterior de ambas acromio claviculares con peso colgado de las muñecas. Debido a que la estabilidad vertical es la verdaderamente importante para la normal morfología y función de la cintura escapular, la lesión de los ligamentos coracoclaviculares es la que puede cambiar la presentación clínica y el tratamiento (Figura 41). Se puede distinguir, por lo tanto, dos grandes tipos de lesiones  acromio claviculares.

•    Ligamentos coracoclaviculares íntegros con lesión de los ligamentos acromioclaviculares. La lesión de estos últimos puede ser parcial (lesión grado I) o total (lesión grado II). El paciente refiere dolor local y, radiológicamente, el desplazamiento vertical es mínimo o nulo. Son esguinces acromioclaviculares y se tratan de forma conservadora con cabestrillo, hielo y analgésicos.
•    Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesionados. El desplazamiento vertical tanto clínico -signo de la tecla de piano- como radiológico justifica que se hable de luxación acromioclavicular o lesión grado III. Si la lesión se deja evolucionar sin cirugía, no se reduce espontáneamente, pero sólo limita para levantar objetos por encima del nivel de los hombros y montar mucho tiempo en bicicleta o motocicleta. La indicación quirúrgica puede realizarse en pacientes con actividades laborales de alta demanda funcional, que precisen trabajar con el brazo en alto (mozos de almacén, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstrucción se realiza mediante la reducción acromioclavicular, la fijación provisional (unas cuatro semanas) con agujas, y la sutura de los ligamentos rotos. Los resultados son variables, debido a la mediocre capacidad de ganancia de resistencia de los ligamentos reparados.
Existen lesiones raras en las que el desplazamiento es desmesurado (grados IV, V, VI y VII) y la cirugía está indicada de entrada.


2.    LUXACIÓN ESCAPULO HUMERAL.
•    Luxación anterior: Es la forma más frecuente de luxación de hombro y la más frecuente del organismo.
Clínica: el paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación externa fijas: cualquier intento de movilización del hombro resulta doloroso. En la inspección, se aprecia la llamada "deformidad en charretera" por el afilamiento acromial que presenta el hombro al desaparecer el perfil redondeado de la cabeza humeral. La lesión neurológica característicamente asociada es la del nervio axilar o circunflejo. Siempre debe realizarse una radiografía de hombro antes de proceder al tratamiento, para estar seguros de que no se manipula una fractura-luxación.
El nervio axilar o circunflejo se encarga del deltoides y redondo menor, por lo que habrá un área de hipoestesia en la cara lateral del hombro y una dificultada la abducción.
Tratamiento: Consiste en reducir, por manipulación cerrada, la luxación (generalmente se realiza un primer intento sin anestesia o con anestesia local intraarticular), y posteriormente inmovilizar con vendaje de Velpeau entre dos y cuatro semanas (menos tiempo, cuanto mayor sea la edad del paciente), para pasado ese tiempo, realizar ejercicios de rehabilitación. Las maniobras más empleadas son la de Kocher (tracción y rotación externa, seguidas de aproximación con rotación interna), Cooper (elevación progresiva bajo tracción) y modificaciones de la de Hipócrates (tracción en el sentido de la deformidad y contratracción en la axila).

•    Luxación posterior, inferior y superior:
En la luxación posterior, el paciente presenta el brazo en aproximación y rotación interna y, radiológicamente, la imagen es muy poco llamativa. Tiene dificultad para la rotación externa y no puede separar el brazo más de 90°. Como la posición descrita es aquella en la que coloca el hombro cualquier persona a la que le duela, es un tipo de luxación que pasa muchas veces sin diagnosticar. Debe sospecharse la presencia de una luxación posterior cuando existan antecedentes de descarga eléctrica o crisis convulsivas (la contracción enérgica y simultánea de todos los grupos musculares del hombro en la descarga eléctrica o la convulsión puede causar su luxación posterior) o fractura aparentemente aislada de troquín. Requiere reducción cerrada e inmovilización en discreta rotación externa.
La luxación inferior es poco frecuente, y el brazo se encuentra en separación de unos 30°, en rotación interna y acortado, o en separación de hasta 1 60°, denominándose luxatio erecta. Se trata mediante reducción cerrada e inmovilización con vendaje de Velpeau.
La luxación superior es muy poco común, y se asocia a fracturas de clavícula, acromion o luxaciones acromioclaviculares.

III.    FRACTURA DEL CUELLO Y DIÁFISIS HUMERAL, CLÍNICA, CLASIFICACIONES, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIÑO
Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por lo que presentan a menudo conminución. Para su clasificación, se reconocen en el húmero proximal cuatro segmentos principales: la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín. La clasificación de Neer distingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmentario menor de 1 cm y angulación menor de 45°), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxaciones.
Cuando el trazo de fractura aísla la cabeza humeral del resto de segmentos (como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatómico), existe un cierto riesgo de ausencia de consolidación o necrosis cefálica, especialmente si hay luxación asociada. Para el tratamiento de estas fracturas, se dispone de tres alternativas: tratamiento conservador, osteosíntesis y artroplastia. El tratamiento conservador está especialmente indicado en las fracturas no desplazadas. Consiste en inmovilizar el hombro con un vendaje de Velpeau durante 10-15 días, y aplicar después un régimen intensivo de rehabilitación. A las 48 horas, suele haberse establecido un hematoma característico de las fracturas de húmero proximal que ocupa la cara medial del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hennequin), y ante el que no es necesaria ninguna medida específica.
La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irreconstruibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son indicaciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si existe luxación  asociada. La osteosíntesis (Figura 12) está indicada en las fracturas en dos y tres partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las fracturas en tres partes y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes de edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas desplazadas, independientemente del tipo de fractura y de su conminución, debería intentarse siempre una reducción y osteosíntesis como primera opción de tratamiento. La osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner percutáneas asociadas a vendaje de Velpeau, clavos intramedulares flexibles, clavos intramedulares rígidos bloqueados o placas y tornillos. El resultado funcional, tanto de la osteosíntesis como de la artroplastia, depende en gran medida de que las tuberosidades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y troquín) consoliden y lo hagan en buena posición.

Tratamiento: en fracturas de húmero proximal:
•    Sin desplazar: tratamiento ortopédico
•    Desplazadas en adultos jóvenes: osteosíntesis (nunca prótesis de entrada).
•    Desplazadas en ancianos: prótesis hombro
•    Desplazadas en ancianos sin función previa en el brazo o sin dolor (Alzheimer avanzado): abstención terapéutica (skillful neglect)
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