EPOC DESCOMPENSADO

1. Definición

Aquel EPOC que cursa con aumento de la disnea, expectoración y/o expectoración purulenta. Todos o cualquier combinación de estos define a un EPOC descompensado.

2. Epidemiología

A medida que avanza el EPOC, más aumenta la mortalidad del paciente.

3. Etiopatogenia

En 50-75% de los casos se logra aislar un agente infeccioso:
•    Bacterias 50%: principalmente streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis y haemophilus influenzae. Pseudomona adquiere relevancia en paciente con exacerbaciones frecuentes o con exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria.
•    Virus 30%: rhinovirus
•    Otros 20%: mycoplasma, chlamydia, otros
En el resto lo más probable es que sea una causa ambiental

4. Manejo

Se divide en 2: Leve-moderado y grave
•    Leve-moderado: FEV1>50%
•    Grave: aquel con FEV1< a 50%

La idea de esta clasificación es que el leve a moderado se trata ambulatorio y el grave se debe derivar inmediatamente al servicio de urgencia. Ademas, hay un grupo de leve-moderado que se debe derivar inmediatamente a servicio de urgencia, y aquellos son los que poseen al menos 1 de las siguientes características (CASI Me voy al CDT 2 veces):
o    C: Comorbilidades (principalmente cardiópata)
o    A: uso de músculos Accesorios
o    S: caso Social
o    I: Insuficiencia respiratoria
o    Me: Mala evolución en control a las 72 horas
o    C: Confusión/hipercadmia (   CO2)
o    D: Diagnóstico diferencial/Insuf. Cardiaca Derecha
o    T: Taquipnea >25/Temperatura >38,5oC

5. Tratamiento

LOS B2 DE ACCIÓN CORTA SON LA PRIMERA OPCIÓN TERAPEUTICA

Leve a moderado
1)    Mantener tratamiento habitual
2)    Optimizar Inhaloterapia con broncodilatadores de acción corta: B2 acción corta cada 4-6 horas y/o anticolinérgicos de acción corta cada 4-6 horas
3)    Antibioticos solo si hay 1 de las siguientes condiciones: aumento de la expectoración o expectoración purulenta.
4)    Corticoides solo si hay componente bronquial hiperreactivo. Dar prednisona 40 mg/día por máximo 5-7 días.
5)    Reevaluar en 72 horas

Grave:
1)    Optimizar terapia inhalatoria considerando el uso de nebulizador. Teofilina intravenosa no determina una mejoría clínica
2)    Antibióticos solo si hay 1 de las siguientes condiciones: aumento de la expectoración o expectoración purulenta. Considerar cubrir pseudomona auriginosa (ver más adelante)
3)    Corticoides vía sistémica: metilprednisolona 125 mg cada 4-6 horas por 3 días.
4)    Oxigenoterapia: solo si hay insuficiencia respiratoria. Idealmente empezar con Venturi administrando FiO2<40% (la mayoría mejora con FiO2 24-28%) y con objetivo terapéutico con SatO2 90-93% u pO2 >60 mmHg, porque o si no hay riesgo retención de CO2 y acidosis por hipoventilación central. Si es necesario aportar más de >40% utilizar mascarillas con reservorio sin rehinalación. CONTROLAR GASOMETRIA A LOS 20-30 MINUTOS O AL CAMBIAR LA FiO2, Y LUEGO QUE SE ESTABILIZE UTILIZAR SATURAROMETRIA.
5)    Diureticos si hay insuficiencia cardiaca derecha
6)    Ingresar al hospital cuando no haya mejoría clínica a las 12 horas
7)    Ventilación mecánica cuando a pesar de tratamiento farmacológico y oxigenoterapia el paciente presente pH>7.35. Se puede aplicar ventilación no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por via endotraqueal.
o    Ph 7,25-7,35: probar con tratamiento convencional por menos de 1 hora y evaluar con gasometría:
i.    Ph 7,30-7,35: VNI en sala
ii.    pH<7,30: VNI en unidades especializadas
o    pH: <7,25: VNI o VI en UCI
8)    Monitorizar
9)    Kinesioterapia respiratoria cada 4-6 horas.

Los antibióticos a utilizar depende de:
•    No hay necesidad de cubrir Pseudomona:
o    Amoxicilina + ácido clavulanico, azitromicina, cefditoren, levofloxacino o moxifloxacino
•    Hay necesidad de cubrir Pseudomona (exacerbaciones frecuentes [>3 por año] y/o exacerbación más insuficiencia respiratoria)
o    Ciprofloxacino, cefepima, imipenem, meropenem, levofloxacino, piperacilina + tazobactam
o    Si existe sospecha de Pseudomona, antes de empezar antibióticos hay que tomar muestra para cultivo de expectoración.

6. Criterios de alta hospitalaria

1)    Mejoría clínica que sea próxima a la basal
2)    Estabilidad clínica y gasométrica
3)    Paciente capaz de controlar enfermedad autónomamente (incluso aunque persista hipoxemia y/o hipercadmia)

Idealmente visita o control a las 2 semanas, ya que es el periodo donde 25% presenta empeoramiento, sobretodo en hipercadmia (aumenta el riesgo de muerte en lo meses inmediatos)

Si es necesario determinar la indicación de oxigenoterapia domiciliaria, se deberá tomar gasometría con paciente estable, no antes de 2 meses después del alta.

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