Enfermedad Divertículo  del Colon
Concepto
La enfermedad diverticular del colon (EDC) se define por la presencia de herniaciones sacciformes anómalas en la pared del intestino grueso (5 - 10 mm). 

La forma más común es la adquirida.

Sólo prolapsan mucosa y submucosa cubierta por serosa.

Se sitúan dentro del grupo de los seudo divertículos.

En la congénita se identifican la totalidad de las capas, correspondiendo a verdaderos divertículos.
Enfermedad diverticular del colon

Definiciones:

Diverticulosis – presencia de divertículos dentro del colon.

Diverticulitis – inflamación de un divertículo

Sangrado diverticular

Generalidades
Alta prevalencia en la población occidental.

Causa frecuente de consulta de emergencia por sus complicaciones.

Los portadores de divertículos de colon son generalmente asintomáticos.

Complicaciones frecuentes: sangrado, inflamación (diverticulitis),perforación, formación de abscesos, fístulas u obstrucciones secundarias.
Epidemiología
Epidemiología
Prevalencia real es desconocida debido a que muchos pacientes son asintomáticos.

Mas frecuente en mayores de 50 años.

No hay preferencia de sexo.

En países occidentales la ubicación mas frecuente es el sigmoides.

En el oriente la ubicación mas frecuente es en el colon derecho.
Etiología
Se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal.

Intervienen factores genéticos, dietéticos y de la motilidad intestinal.

La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la pobre fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones

La pulsión de la mucosa a través de las capas musculares débiles corresponden al punto de penetración de los vasos sanguíneos que la irrigan. Etiología
Enfermedad Diverticular de Colon Clínica
La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o presentan síntomas  leves.

 Incluyen: alternancia del tránsito, dolor en cuadrante inferior izquierdo (que calma con la deposición o flatulencia), distensión abdominal y emisión de moco con la deposición.

Dolor a la palpación en cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio, pero no deben existir defensa ni signos de irritación peritoneal.

Procedimientos de diagnóstico
El enema opaco (EO) es la exploración de elección en el diagnóstico de la EDC no complicada. Los hallazgos radiológicos incluyen espasmo, saculaciones y retención del contraste en los divertículos.



En la EDC no complicada, la colonosocopia tiene por objeto establecer con certeza la naturaleza de las estenosis identificadas en el EO, y detectar lesiones coexistentes en presencia de rectorragias o positividad de la sangre oculta en heces.

Diverticulosis Tratamiento
Dieta con fibra y agua : aumenta volumen fecal, disminuye presión intraluminal, disminuye dolor.

Metil celulosa, gérmen de trigo: hidrofílicos que disminuyen la  viscosidad y dureza de heces.

Antiespasmódicos : alivian  dolor (cuidado en glaucoma y prostatismo).

Reeducación hábito intestinal.

Diverticulitis
Es la complicación más frecuente de la EDC. Aparece en el 10-25 % de los portadores.

Se manifiesta por dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen, que suele iniciarse en hipogastrio, fiebre y leucocitosis.

Signos de irritación peritoneal

Ocasionalmente evidencia una masa dolorosa.

Diverticulitis
Aparecen fenómenos inflamatorios peridiverticulares secundarios a la perforación de la pared.

Por «diverticulitis no complicada» se entiende la presencia de peridiverticulitis o flemón.

Cuando existe absceso, fístula, obstrucción, o perforación libre, el proceso se denomina «diverticulitis complicada».
Diagnóstico de diverticulitis
TEM abdominal con contraste: inflamación de la grasa pericólica, divertículos, engrosamiento de la pared (más de 4 mm) o abscesos.

La ecografía: Alternativa al TEM.

Radiografía: Sólo con contraste hidrosoluble a baja presión.

La colonoscopia está contraindicada debido al riesgo de perforación.

Manejo Médico Diverticulitis 
Tratamiento ambulatorio

Pacientes con moderado dolor abdominal.
Malestar y sin síntomas sistémicos.
Dieta estricta con mínimo residuo.
Antibióticos: 7-14 días (Amoxicilina/Ac. Clavulámico, Sulfametoxazol-Trimetoprín o Quinolona + Metronidazol)
Cubrir para E. coli y Bacteroides frágilis.
Sin no mejora en 48-72 horas, investigar colección intrabdominal.  
Manejo Médico Diverticulitis 
Tratamiento hospitalario

Pacientes con severos signos y síntomas.

Reposo intestinal.

Antibióticos IV: 7-14 días, cubrir gram negativos y anaerobios.

Fluidos IV.

Analgesia: Meperidina, preferible a la morfina que aumenta la                presión intracolónica del Sigmoides.

Si no mejora sospechar flemón o absceso.

15-30% requerirán cirugía: Tasa mortalidad 18%
Manejo Quirúrgico Diverticulitis 

La intervención quirúrgica urgentes es mandatoria si ocurren complicaciones tales como:

Perforación libre con peritonitis generalizada.
Obstrucción.
Absceso no accesible a drenaje percutáneo.
Fístula.
Deterioro clínico o falla del tratamiento conservador.

La cirugía electiva es el mejor escenario.   
Diverticulitis complicada
Absceso
Fístulas: colovesicales (65 %) y colovaginales (25 %). colouterinas, coloentéricas y coloureterales, colocutáneas son infrecuentes
Obstrucción: episodios repetidos condiciona la presencia de fibrosis pericólica con obstrucción crónica de grado variable
Diverticulitis Complicada
Complicación severa con absceso – fístula – perforación.

Cuadro clínico : peritonitis (clínico – Laborat. - Imágenes)
                     masa palpable dolorosa.

Tratamiento     : manejo hospitalario
                     NPO – hidratación
                     Antibióticos
                     Analgésicos?

Tratamiento quirúrgico :
    (10 – 25%) obstrucción – absceso – perforación.

Prevención
Existe una relación inversa entre la ingesta de fibra insoluble (frutas y vegetales) y el riesgo de desarrollar una EDC sintomática. Aunque esta relación es lineal, el punto de corte se sitúa en los 32 g/día de fibra, que es la cantidad mínima aconsejable.

Hemorragia diverticular
Hemorragia diverticular
Es la causa más frecuente de HDB grave suponiendo un 24-42 % de los episodios.

La HD en la enfermedad diverticular generalmente es de origen arterial .

Un 3 y un 5 % de los pacientes con diverticulosis presentarán al menos un episodio de HDB grave.

El 50 % tienen su origen en el colon derecho. 

Más de 50% de casos de sangrado diverticular coinciden con consumo de AINEs


Clínica de la hemorragia diverticular
Se presenta como una hemorragia indolora o con mínimo malestar en hemiabdomen inferior, tipo retortijón, con emisión de sangre o coágulos abundantes, rojos u oscuros.

Cesa espontáneamente en el 80-90 % de los casos.

Recidiva precoz en un 25 %

Un 18 % de los mayores de 70 años requerirán tratamiento quirúrgico,

Diagnóstico de la hemorragia diverticular
Colonoscopía.

Angiografía. 
Radiosótopos
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