Cualquier ubicación de la implantación del embrión, fuera de la cavidad uterina, se denomina embarazo extrauterino. El nombre de embarazo extrauterino, es un término mucho más amplio, aunque uno siempre piensa en un embarazo tubario por frecuencia, porque lo más probable de las implantaciones, cuando estas ocurren, es que ocurran en las trompas, pero puede estar un embarazo implantado en el hígado, en el bazo, en el mesenterio, intestino, es decir, en cualquier parte del abdomen.

Frecuencia del embarazo extrauterino: Está reportada en  0,35% según los textos más clásicos de la literatura ginecológica, pero en las últimas décadas, se ha visto un aumento de su incidencia y se dan cifras de 1.4% ó 12 a 14 por 1.000 embarazos.
¿Por qué razón se produce este aumento de la incidencia del embarazo extrauterino?
Una de las causas es la tardanza en lograr el embarazo de las mujeres, hay un cambio sociológico importante dentro de la población, donde la mujer tiene acceso a la educación superior, lo que produce que exista una tardanza natural en la primera gestación en la mayoría de los casos. Entonces mientras más tarde, el epitelio de las trompas es más susceptible a adquirir patologías como las infecciones.
Otro factor que influye es la libertad sexual que tienen las mujeres, donde existen los métodos anticonceptivos, en donde antiguamente el gran método de prevención del embarazo era la abstinencia, pero hoy en día todo el mundo usa un método anticonceptivo, entonces planifica su embarazo y eso aumenta el riesgo y la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual

FACTORES DE RIESGO:
El más importante sigue siendo siempre la infección

1.- Salpingitis y Enfermedades de transmisión sexual: si uno realiza diagnóstico laparoscópico, que es un diagnóstico de certeza de salpingitis v/s población normal, encuentra que la incidencia del embarazo extrauterino es 6,3% v/s 0,9% en más mujeres que no han hecho episodios de infección tubarica, entonces esto está diciendo claramente que siendo el único elemento externo extraño, está el rol de la infección en el embarazo extrauterino.
    Cuando se produce infección tubaria, la endosalpingitis, va a producir el fenómeno agudo de la inflamación con las secuelas posteriores, con daño ciliar, ya que uds saben que una vez que se fecunda el ovulo en el tercio distal de las trompas existe un barrido ciliar que favorece la migración del ovulo fecundado en el tercio distal de la trompa hacia la cavidad uterina y eso puede haber dañado, y va a haber un enlentecimiento en el proceso, o una solución de continuidad, que va a evitar una marcha tranquila, y el flujo laminar del huevo fecundado. Es lo mismo que pasa cuando Uds. piensan en los fenómenos de ateromatosis, cuando hay ateromatosis en un vaso, se va a producir turbulencias, y eso va a generar condiciones en las cuales se pueden producir por ejemplo trombos porque la sangre deja de tener un trayecto laminar y tiene un trayecto turbulento. Lo mismo ocurre en el epitelio tubárico. Entonces si pasan más de 3 días desde la fecundación y el huevo no ha llegado al endometrio, empieza la anidación y ahí va a empezar en el lugar que no le corresponde.
    Otro elemento que apunta como un factor etiopatogénico importante de la infección, es cuando uno mide la asociación de serología positiva a Clamidia Trachomatis por ejemplo y la población positiva v/s la que no, la población positiva tiene más riesgo de embarazo extrauterino. Cuando hay antecedentes de infecciones por gonococo, como Uds. verán en su clase de PIP, existe una infección por la bacteria gonorrea, que produce una salpingitis gonoccócica y esa población va a tener mayor riesgo de daño tubario y mayor riesgo de infecciones intrauterinas. Ahora inicialmente un PIP o una salpingitis puede ser iniciado por una gonorrea, pero la flora que infecta los genitales internos de la mujer es generalmente polimicrobiana y con mucha presencia de anaerobios, y es tremendamente difícil establecer cuales son los  agentes etiológicos de PIP porque los cultivos anaeróbicos son extremadamente difíciles, entonces todas las medidas terapéuticas tomadas son a través de la clínica y de los antecedentes históricos, pero tener cual es la incidencia bacteriana de las infecciones bacteriológicas no es una cosa fácil.

    Herpes Genital: También sirve como indicador de más de una pareja sexual. Todos estos agentes microbianos como el papiloma, etc, que son ETS una vez que se adquieren tienen un carácter endémico porque no hay cura. Entonces si tienen un herpes, nunca se van a curar del herpes, solo lo van a poder controlar y disminuir las recidivas, pero la contaminación del herpes va a estar siempre presente, y cada cierto tiempo, tanto la mujer como el hombre empiezan a ser portadores sintomáticos del virus y son contagiantes. Lo mismo pasa con el papiloma virus humano y en estudio está el uso de la vacuna y Uds deben haber escuchado que hay una vacuna para ciertas cepas del virus papiloma humano

2.- Métodos Anticonceptivos:

    A modo general, los métodos anticonceptivos no aumentan la incidencia de los embarazos extrauterinos por sí mismos, lo que si llama la atención es que por ejemplo en la usuaria de DIU se puede encontrar una “mayor prevalencia”, y lo que pasa es que el DIU evita los embarazos intrauterinos, no los extrauterinos, pero al evitar los embarazos igual baja la incidencia del ectópico

    Píldora anticonceptiva: Es un anovulatorio, las que son combinadas, estrógenos con progestina, por lo tanto si no hay ovulación, ¿va a existir riesgo de fecundación?, No. La eficacia biológica de la píldora es de un 100%, y la eficacia clínica de 99,3%, entonces cuando falla la píldora, falla porque fracasa la usuaria.
¿A quien le darían uds la píldora en base solo a progestinas? A las que están con lactancia, y mujeres que no quieren estar con regla, entonces usamos solo progestinas, entonces hay dispositivos médicos indicados con levonogestrel (progestina) y tiende a producir amenorrea, hay implantes que son en base solo a progestinas que producen amenorrea. Por ejemplo puede ser una paciente que tiene una endometriosis, y el síntoma cardinal de la endometriosis es el dolor menstrual, y como la mujer no quiere menstruar podríamos usar siempre progestinas. Las progestinas tienen una función anticonceptiva fundamentalmente por una modificación del moco cervical, pero no tienen efecto anovulatorio, y pueden producir disminución del movimiento ciliar, y si disminuyen el movimiento ciliar podrían estar asociadas a una mayor incidencia de embarazo ectópico. Y les cuento que desde la fecundación, el huevo esta planificado para que en cierta cantidad de horas inicie la anidación y si no llegó al endometrio puede implantarse fuera de él.

    Esterilización Tubaria: si bien es cierto que la esterilización tubaria es un método irreversible de anticoncepción, existe la posibilidad, especialmente cuando la esterilización es después de un parto o de una cesárea, donde hay edema, y el grosor de las trompas es mayor, que se produzcan fistulas, o repermeaciones de la mucosa tubaria que van a sopesar lúmenes desiguales, que nos lleva al mismo concepto que flujo laminar y flujo en turbulencia, es decir, va a haber alteraciones luminares que pueden generar estas turbulencias y hacen que el embarazo se implante fuera de la cavidad uterina.

    Contracepción Local: Debería disminuir la incidencia de embarazo extrauterino, porque cuando se usa por ejemplo condón, se reduce el riesgo de embarazo, de ETS, entonces al haber menos ETS, que es el principal agente etiológico del embarazo extrauterino, hay menos incidencia.

Conclusión (En relación a los métodos anticonceptivos).
    En general todos los métodos anticonceptivos reducen el riesgo de un embarazo ectópico, con excepción de las progestinas por disminución del movimiento ciliar.
    Estos métodos actúan principalmente disminuyendo el riesgo de embarazo intrauterino (DIU), y los otros intra y extrauterino porque están evitando la ovulación

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

    Las mujeres que tuvieron un embarazo ectópico tienen 3 a 4 veces más riesgo de tener uno nuevo, porque un rol etiopatogénico importante es la infección, y la infección no es localizada. Si hay un infección puede ser de la mucosa tubárica bilateral, por lo tanto las condiciones que crearon en la trompa derecha un embarazo ectópico, lo pueden desarrollar en la trompa izquierda.
    Aborto médico legal, no aporta elementos de riesgo  para tener un nuevo embarazo ectópico. Pero en Chilito, el embarazo siempre es ilegal, así que esto es de literatura internacional. Esto apunta a que cuando un aborto es legal es hecho en buenas condiciones, con medidas profilácticas, por lo tanto no existiría riesgo.
    Aborto provocado ilegal, aumenta el riesgo de embarazo ectópico: porque genera los potenciales de oxido reducción necesarios, como para generar infecciones y producir una salpingitis.
    Abortos no complicados de primer trimestre: hay muchas mujeres que se embarazan y nosotros sabemos que existe una tasa de aborto clínico de alrededor de un 20%, pero el aborto bioquímico es del alrededor de un 50%, estos abortos significan que prácticamente con un día de atraso, hay embarazo cualitativo y la BetaHCG esta positiva, y a los dos días le llega la menstruación con un poquito de diferencia, a lo mejor un poquito mas abundante, mas dolorosa, y muchas de estas menstruaciones son abortos bioquímicos. Entonces uno logra determinar mas o menos una tasa de 1:1, pero cuando hablamos de aborto clínico, con atraso menstrual, con síntomas presuntivos de embarazo, con test de orina positiva, y luego llega una regla, muchas veces son abortos en block? Y corresponden habitualmente a alteraciones cromosómicas producto de la concepción. Y cuando sucede todo esto, en general no nos va a dar ningún riesgo de embarazo ectópico a futuro.
    Grupo de mujeres infértiles: el riesgo de embarazo ectópico aumenta 6 a 8 veces el riesgo en relación a la población general. Porque si es por causa femenina hay mayor riesgo de enfermedades ováricas, de endometriosis de antecedentes de infecciones previas. Además hay que tener en cuenta que las pacientes infértiles son sometidas a tratamientos de procreación médico asistida, en los cuales se estimula la ovulación, ya sea con medicamentos en forma simple o compleja y van obteniendo más de un folículo maduro y eso genera más riesgo de un embarazo ectópico, lo mismo que las transferencia embrionarias, cuando se transfiere más de un embrión, que lo lógico es que migre hacia la cavidad uterina, pero también puede haber migración hacia las trompas.

CIRUGIA ABDOMINOPELVICA

    De acá viene el concepto de la cirugía mínimamente invasiva, ejemplo de esto es la laparoscopia y no se contamina tanto con aire el abdomen, las incisiones son mínimas y el resultado post-operatorio de una cirugía laparoscópica versus una cirugía abierta es mucho mejor en término de las adherencias post-operatorias. Si han observado en cirugía se podrán dar cuenta que habitualmente después de una cirugía abierta se encuentran adherencia al epiplón, al útero, etc, y estas son por la misma manipulación quirúrgica que se producen estas adherencias que pueden producir complicaciones como obstrucción intestinal, dolor, etc, en cambio con cx laparoscópica eso se reduce bastante. Entonces cuando uno hace cx pélvica fundamentalmente, hay que hacer una destrucción de la adherencia (cuando hay), o sea lo que se hace es una lisis (destrucción de una adherencia), y cuando hacemos lisis de una trompa, es sigue dañada, inflamada, y con mayor riesgo de embarazo ectópico.
    La reversión tubaria es una cirugía que se hace con técnicas o microquirúrgicas o laparoscópica, y el rendimiento de la microcirugía es mayor que el de la laparoscópica, teniendo un 60-70% de éxito dependiendo de donde esté la reversión tubaria. Si está en el extremo proximal de la trompa es donde tenemos mejor resultado con la microcirugía. Lo que se hace es activar los bordes que están cerrados, y con técnica microquirúrgica unir, y mientras mas similares sean los lúmenes que se van a unir, el pronóstico del embarazo es mejor, por eso que es mucho mejor cuando la unión se hace en un extremo proximal, que si bien es cierto el lumen tubárico es menor, hay una mayor capa muscular por lo tanto es más fácil hacer la unión, porque si el lumen es distinto lo que vamos a generar son zonas de turbulencia, entonces el huevo fecundado tiene posibilidades de implantarse fuera del endometrio.
    La plastía tubaria proximal, ya prácticamente no se hace, y La plastía tubarica distal. Lo que pasa en estos casos es que si uno tiene acceso a la fecundidad in vitro, hacer plastías tubarias, terminan disminuyendo los embarazos, y si uno tiene los recursos en estos casos lo que se hace es sacar la trompa y después se trata de someter a la paciente a una fertilización in vitro y en este caso los resultados son mucho mejores que los de la cirugía.

PROCREACIÓN MÉDICA ASISTIDA.

    Es cualquier intento que uds hagan de ir a buscar el embarazo, en una pareja infértil. Cuando se hace estimulación de la procreación con el medicamento que sea, puede ser citrato de clomifeno o hMG-hCG (gonadotrofinas altamente purificadas recombinantes), el riesgo de embarazo extrauterino aumenta aproximadamente 5 veces. Esto es porque hay ciclos que son estimulados y hay otros ciclos que son espontáneos. En los ciclos espontáneos normalmente la mujer ovula una sola vez y en los ciclos que son inducidos se puede lograr una poliovulación y hacen más riesgo de embarazo ectópico solamente por este mecanismo.

FERTILIZACIÓN IN VITRO

    Nosotros vimos que la tasa de embarazo ectópico era de alrededor de 1,4% de la población general y en la población de fertilización in vitro es de 6,5% y esto se puede explicar porque hay una migración espontánea desde el útero hacia las trompas del huevo fecundado, porque fue manipulado extremamente y lo dejaron cuando hay un embrión por lo menos con un par de divisiones celulares en el endometrio y ahí puede haber migración hacia las trompas y producirse el embarazo ectópico. Y el otro riesgo del embarazo ectópico es cuando hay transferencia embrionarias múltiples y eso hoy en día esta bastante regulado, en el sentido de que cuando partieron los programas in vitro se transferían todos los embriones fecundados, en cambio hoy en día se mantiene el embrión fecundado, se analiza por microscopía electrónica o de barrido y se ven y se clasifican esos embriones, en los que tienen mejor y peor potencial de acuerdo a los criterios morfológicos, o sea no hay criterios cromosómicos, sólo morfológicos. Entonces todos los que están en mejores condiciones de implantarse se transfieren todos al útero y la regulación hoy en día es que cual es el mayor riesgo del embarazo múltiple casi siempre lleva a prematuridad y la única forma de prevenir la prematuridad es transferir no más de 2 embriones y eso a su vez lleva a que bajen los resultados de obtener un embarazo, pero es más ético que se hace hoy en día.


OTRAS ASOCIACIONES CON EL EMBARAZO ECTÓPICO:

    Tabaco: siempre aparece en todas partes como que aumenta el riesgo.
    Insuficiencia lútea
    Expuestas a dietilbestrol: Las mujeres que estuvieron expuestas  al dietilbestrol, que es un estrógeno que se usó en la década del 40 como tratamiento de los síntomas de aborto y todas esas mujeres tenían problemas de fecundidad y a la vez era más frecuente la aparición de un embarazo ectópico, pero eso es parte de la historia…así que actualmente esta asociación no la van a encontrar.
    Endometriosis tubárica: al final es por el mismo tema, porque hay inflamación.

MORTALIDAD MATERNA

    El embarazo ectópico da cuenta como la primera causa de mortalidad materna en el I trimestre, por hemorragia y shock. Y la tasa de letalidad atribuida a la enfermedad es de 5,3 por 10.000 embarazos extrauterinos.

LOCALIZACIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO

    Cuando hablamos de embarazo ectópico, nosotros tendemos a pensar que es un embarazo tubario y sí, es verdad que casi el 90% de los embarazos son de ubicación ampular, itsmica e infundibular, pero también a veces también hay ubicaciones menos frecuentes, como tubo ovárica, ovárica y filamentosa, de epiplón, intestino y riñón.
TUBARIA:
   - AMPULAR:            62%
   - ITSMICA:               25%
   - INFUNDIBULAR:     5%
   - INSTERTICIAL:       2%
   - FIMBRICO:              2%
   - TUBO OVARICO:    2%

    Siempre que me toca hacer esta clase yo cuento como anécdota que yo estaba en mi segundo año de residencia y me tocó operar un embarazo ectópico complicado, que lo diagnostica el portero, era una mujer con atraso, con un test de embarazo positivo y era sumar 1+1 es 2 y se fue altiro a pabellón de urgencia y en ese momento no teníamos laparoscopía. Abrí y habían 2-3 lt de sangre en el abdomen y los genitales normales, no había nada y bueno, me tocó ampliar la incisión y en el polo superior del bazo había un tumor roto…es un tumor roto pensé yo!!, ni se me ocurría que habían embarazos esplénicos, así que tuve que hacer una esplenectomía de urgencia. Al día siguiente me llaman de anatomía patológica porque el patólogo encontró vellosidades coriales en el bazo y este si que es un caso anecdótico, que se publicó y ese va a ser el único caso que yo he visto en mi vida, porque excede a la posibilidad de que yo lo vuelva a ver. Pero esa es una anécdota para que se den cuenta que no siempre están en las trompas.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DEL EMBARAZO TUBARIO
    Tienen que haber presencia de vellosidades coriales, con o sin embrión, a distancia del endometrio. Ahora, cuando se produce la implantación, existe una rápida invasión de la mucosa y muscular tubaria en ausencia de desidualización, casi como el acretismo, por el trofoblasto. Y como es muy delgada la capa muscular de la trompa, rápidamente sigue a la serosa y se puede romper la trompa.
    En los textos clásicos y antiguos decía que cuando uds encontraban un posible caso, debían hacer una biopsia de endometrio, porque muchas veces el diagnóstico diferencial es muy difícil, entonces se hacia la biopsia para ver si la metrorragia era por restos de abortos, ya que el diagnóstico diferencial puede ser por un aborto incompleto, además acá también puede que esté sangrando con una subunidad beta positiva, y se hace la biopsia de endometrio y no había vellosidades coriales y había un signo que era patognomónico (para los patólogos), que es el signo de Arias Stella, pero actualmente no es patognomónico.
CLINICA DEL EMBARAZO ECTÓPICO

    El motivo de consulta principal es el dolor abdominal, por lo tanto es el síntoma mas importante, pero también puede haber amenorrea, que se define como la ausencia de reglas, pero debe ser por lo menos de 3 meses,  cuando es una amenorrea secundaria y si esperamos 3 meses en un embarazo ectópico que tenga                                                                                                                               amenorrea, va a ser mucho. Así que en realidad es un atraso menstrual.
                                         
Ahora, esperar el síncope, que es cuando se produce la rotura tubaria y llega una mujer shockeada, eso es poco frecuente y con los adelantos que tenemos hoy en día como subunidad beta gonadotrofina coriónica cualitativa, y con la ecografía transvaginal, el diagnóstico se hace cada día mas precoz y mientras más precoz es el tratamiento, mejor es el pronóstico, en términos reproductivos, porque una trompa dañada por un tubario es una trompa que está en riesgo de perderse y si pierde la trompa la fecundidad de la mujer disminuye a lo que queda de la trompa contralateral, pero mientras más precoz se hace el diagnóstico, mejores posibilidades de tratamiento curativo y dejando la trompa intacta.
    La omalgia es el dolor de hombro y es un dolor referido, que se produce por el nervio frénico que va a inervar el diafragma. Hay que tener en cuenta que la sangre es súper irritante y cuando está fuera del abdomen va a producir irritación peritoneal y también diafragmática, por eso se estimula al nervio frénico y duele el hombro.

EXÁMENES

    Para hacer el diagnóstico vamos a tener una mujer que llega con un atraso menstrual y para entender esto vamos a recordar que la ovulación va a ocurrir en la segunda semana (día 14) y hay que entender que el ciclo menstrual tiene dos partes, una preovulatoria y una postovulatoria y lo que es claro, que desde la ovulación a la menstruación siguiente hay 14 días, y la variabilidad de los ciclos menstruales de la mujer está dada por la variabilidad de la primera etapa, es decir la fase proliferativa.
    Si la ovulación ocurre en el día 14, ¿Cuándo podríamos nosotros tener el diagnóstico de embarazo? ¿¿El 14+8, o sea el día 22. Los test de orina en general son con un día de atraso, entonces con la Beta HCG nosotros el día 17 (día de la implantación) ya podemos diagnosticar un embarazo??. La Beta HCG puede ser cualitativa, si dice sí, hay beta HCG (se mide la subunidad beta porque la cadena alfa es igual que la TSH).
*Un ejemplo de test de embarazo actualmente muy difundido, de bajo costo y de fácil realización por la mujer misma es el Test Pack, que utiliza anticuerpos monoclonales anti hCG de ratón. Estos anticuerpos se localizan en una matriz en forma de cruz (+) en el disco de reacción. La sensibilidad de esta prueba es de 50 UI hCG/litro, lo que permite detectar hCG en mujeres embarazadas 5 días antes de la menstruación esperada. Otros test similares son al Neo-Pregnosticon y el Beta-U-Test entre otros.
¿Cuándo es visible el embarazo intrauterino? A la 5° semana y lo que se espera ver en el ultrasonido de esta mujer es un saco gestacional intrauterino, que va creciendo todos los días. ¿Y cuándo escuchan los latidos cardiacos fetales? A la 6° semana, en esta semana se puede escuchar si el embrión está vivo o no está vivo con un doppler.
    ¿Cuánto de beta esperan tener Uds. a las 5 semanas de embarazo?, es muy importante saber el nivel, porque si yo tengo un nivel hoy día, yo puedo compararlo a las 48 horas y ver cómo se comporta, porque tengo a esta señora sangrando y quiero saber si es un embarazo ectópico, un embarazo normal, un  síntoma de aborto. Lo que sucede es que cada 48 horas se va duplicando el valor de beta, entonces si uds tienen un punto de referencia hoy día y a las 48 horas duplican el valor, uds pueden pensar que tiene la curva en ascenso y que va todo bien, pero si la curva está plana o en descenso, podríamos estar diagnosticando un microaborto por ejemplo. Entonces a las 5 semanas tienen que haber 2.000 unidades de beta. Entonces si está la concordancia de un atraso, más 5 semanas, más 2000 de beta y saco gestacional  intrauterino, no hay ectópico. El problema lo voy a tener entre las 4 y las 5 semanas, o sea con una beta de 200 va a estar sangrando y no se puede ver el embrión, ni donde esta el saco, entonces ahí se sugiere el análisis de la curva de la beta HCG.
    Entonces es indispensable saber cuando aparece el saco, cuanta beta HCG tengo en ese momento, cuando aparece el latido y luego cómo se hace una curva de beta HCG, si la curva está plana, en ascenso o descenso
    Ecotomografía transvaginal (eco TV): que nos da vacuidad intrauterina, que tiene que ser en un embarazo sobre 5 semanas, o sobre 2000 de beta, porque si yo tengo una beta de 2500 y hago una ecografía transvaginal y no veo saco gestacional intrauterino, hay que buscarlo, porque puede estar en otro lado. También se puede ver una masa quística anexial, porque lo mas frecuente del embarazo ectópico es que sea tubario. Y si hubo rotura (o aborto tubario), va a haber sangramiento y así como sangra , también sangra por la trompa hacia el peritoneo.
También se ve líquido libre intraabdominal, que se acumula en el Douglas y se observa por ultrasonido un flujo laminar y una imagen de líquido libre en el Douglas. Y en esto se basaba antiguamente el criterio diagnóstico y era la punción del Douglas, de ahí se obtenía un líquido lleno de coágulos (ya no se hace esta punción).
    Laparoscopía, que se hace cuando tienes todas las sospechas de que hay un embarazo ectópico. Se hace la laparoscopía y lo pueden objetivar.

TRATAMIENTO

    El tratamiento puede ser médico o puede ser quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

    Radical, vía laparotomía o laparoscopía y radical significa hacer una salpingectomía, puede ser necesario, por todo el proceso inflamatorio y por alguna condición preexistente llegar a hacer una anexectomía total (sacar las trompas y el ovario).
    Conservador: y si es tratamiento conservador vía laparotomía se hace una salpingostomía lineal y eso significa que en el borde antimesentérico de la trompa se hace una incisión con bisturí y se obtiene el trofoblasto entero y se deja abierto. Se hace hemostasia, se lava y sólo le sacas el trofoblasto. Ahora si tienen más recursos lo hacen con laser Yag o CO2, o con electricidad, pero ojalá que no, porque produce mucho daño.
Entonces conservador, dijimos que puede ser vía laparotomía, uds abren y hacen una pequeña incisión en la trompa. Tb puede ser conservador por vía laparoscópica y hacen que lo mismo que por vía abierta y ahí hacen una salpingostomía antimesial proximal a la lesión y ahí se produce la hernia del trofoblasto y se tira

Otras técnicas conservadoras: en las localizaciones más distantes del embarazo uno puede hacer una expresión tubaria manual y saca por la fimbria el tejido trofoblástico, o eventualmente se puede hacer una salpingectomía parcial, en donde si el tubario está acá y no resultó la salpingectomia lineal, saco el trozo tubario y dejo dos extremos de la trompa, porque si el día de mañana tengo la enfermedad en la trompa contralateral y la pierde, todavía tengo la posibilidad de hacer una reconstitución en esta trompa, pero en segunda instancia, no es bueno hacerlo en la misma instancia, porque si hacemos todo junto, hay más sangre y mayor riesgo de recidiva de un embarazo ectópico.

TRATAMIENTO MÉDICO

    Expectante, que significa que diagnostiqué un embarazo tubario, lo estoy controlando, veo que hay descenso de la subunidad beta, se ha producido un aborto tubario y se recupera solo. En general yo no me atrevería a hacer esto, pero sí existe, es un tratamiento sólo de observación.
    Metrotexato: que es un quimioterápico que se usa como antifolínico. Actúa en todas las células que están en alto nivel mitótico (trofoblasto) y hay controles con hemograma porque puede producir una reacción tóxica como cualquier quimioterapia.
          Se usan 50 mg por mt2 y hay requisitos para utilizar el Metrotexato.
-    Primero, si una paciente ingresa con diagnóstico de tubario en shock, no tiene lugar el tratamiento médico, creo que ahí no habría ninguna otra indicación que el tratamiento quirúrgico, porque lo que uds tienen que hacer es estabilizar a esa enferma y salvarle la vida y una paciente con compromiso vital yo no voy a esperar el efecto de un tratamiento médico.
-     La Beta HCG puede estar en ascenso a las 48 horas, o estabilizada pero siempre menor a 5000 mU, es decir, estamos hablando de un embarazo de 5+3.
-    Que tenga un diámetro del embarazo ectópico menor de 3,5 cm
-    Que no tenga LCF (latidos cardiofetales) (porque a esa edad gestacional aún no hay)
-    Que sea una paciente que tenga adhesividad al tratamiento. Hay que controlarla semanalmente, así que si vive muy lejos no sirve.
-    No deben tener ninguna contraindicación al uso de Metrotexato, como por ejemplo alguna reacción alérgica

¿Cuándo doy la segunda dosis de Metrotexato?
    Se da antes de una semana, o sea puse mi inyección, controlo y a la semana puedo dar mi segunda dosis, porque ahí además voy controlando el descenso de la Beta HCG.
    Entonces en el día 1 hice el diagnóstico, puse 50mg x mt2 de Metrotexato. El día 4 hago el primer control de beta, luego el día 7 y así sucesivamente hasta que beta se haga negativa y la mujer queda con la estricta misión que no debe embarazarse antes de 3 meses, porque tener un nuevo embarazo me va a distorsionar el diagnóstico, por lo que queda con ACO. Y para ver cual es la realidad tubárica tengo que hacer una histerosalpingografía (HSG) o una laparoscopía.

¿Cuándo sé que el tratamiento es exitoso?
    Cuando entre el día 4 y 7 el título de Beta HCG ha disminuido a lo menos un 15% y si esto pasa y tengo todos los criterios mencionados anteriormente podría usar una segunda dosis de Metrotexato y sigo con una segunda dosis semanal.

Dudas:

¿Existe algún embarazo ectópico que sea viable?
    Sí, los embarazos abdominales se pueden llevar a termino, se implanta la placenta en el intestino, epiplón, tal cual como en el útero, y la guagua crece, luego se hace una cesárea, se saca la guagua y se deja la placenta adentro, porque si la sacan salen con colon y todo.

-    Cuando se da Metrotexato, generalmente es por tres meses, y luego hay que evaluar como quedó esa trompa, porque si le diste Metrotexato fue para salvar la trompa y ahí le hago una HSG.

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