CONSTIPACION
ESCENARIO CLÍNICO 1
Madre trae a su hija de dos meses de edad a control de salud, sana.

Madre preocupada porque la niña, desde hace 15 días, defeca en promedio 1 vez cada 3 días. Todo lo demás va bien
Previamente defecaba entre 3- 5 veces/día
ESCENARIO CLÍNICO 1
Cuando ha estado al menos 48 horas sin defecar, la niña llora por largo rato y flexiona
    las extremidades inferiores, tratando de pujar

Madre consulta si puede agregar jugos o medicamentos ?

ESCENARIO CLÍNICO 2
Niño de  once  meses de edad

Madre preocupada porque el niño, desde  hace aprox. un mes , está defecando en promedio sólo 2 veces por semana

La deposición se ha hecho cada vez más dura, y su evacuación provoca dolor . A veces con estrías de sangre.
¿QUÉ PREGUNTAR?
¿Qué alimentación recibe el niño?


¿Qué alimentación recibía previamente?
Criterios diagnóstico de ROMA III para constipación
En menor de 4 años: ≥ 2 criterios por un periodo de 1 mes
2 episodios de deposiciones por semana o menos
1 o más episodios de incontinencia fecal a la semana
Historia de retención de deposiciones
Defecación dolorosa
Presencia de fecaloma al examen físico
Deposiciones grandes

Criterios diagnóstico de ROMA III para constipación
Entre 4 y 18 años: ≥ 2 criterios por un periodo de 8 semanas

2 episodios de deposiciones a la semana en el baño o menos
Uno o más episodios de incontinencia fecal a la semana
Posturas y comportamientos retentivos
Defecación dolorosa
Presencia de fecaloma al examen físico
Historia de heces grandes que tapen el baño

INTRODUCCIÓN
3% de consultas a pediatra general  y 25% a gastroenterólogo infantil, están relacionadas con alteración en eliminación de deposiciones

 Edad de Comienzo de la Constipación :
• Cambios en la dieta  (destete -> fórmula, introducción de
         sólidos)
       • Entrenamiento en control de esfínteres
       • Colegio  (niños demasiado involucrados en sus juegos,     falta de tiempo y privacidad para ir al baño, poca higiene de baños escolares)

ESCENARIO CLÍNICO 3
Niño de dos años y medio de edad, es llevado a médico por constipación que data desde el primer año de vida

Tratamiento prescrito inicialmente fue exitoso. Desde hace pocos meses, ya no surte efecto

Deposiciones duras y voluminosas. Causan gran dolor. A veces hay gotas de sangre en las heces

Niño se aterroriza de defecar en el baño. Sólo defeca en pañales, llora y se esconde detrás de los muebles. Inicia especie de baile, en punta de pies y contrae extremidades inferiores y glúteos
POSTURA  RETENTIVA
Cuando el niño siente urgencia de defecar, generalmente llora (por temor anticipatorio al dolor), se esconde y adopta una postura erecta, en punta de pies y afirmándose en los muebles.
Luego contrae las extremidades inferiores y los glúteos
La postura retentiva es probablemente la principal acción causante de persistencia de constipación en el período preescolar
La familia suele creer que el niño está tratando de pujar cuando en realidad lo que hace es retener deposiciones
CONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL EN EL PREESCOLAR
La evitación de la defecación constituye un reflejo condicionado y se manifiesta como una fobia
Propósito es evitar el dolor asociado a las experiencias previas de defecación
Como toda fobia, toma mucho tiempo en desaparecer
El pensamiento “prelógico” del niño preescolar coopera en mantener el proceso
El problema afecta considerablemente la calidad de vida del niño y de la familia
ESCENARIO CLÍNICO 4
Paciente de  10 años que, desde hace un año y medio  presenta ensuciamiento de su ropa interior con deposiciones

 Niño dice no darse cuenta

Padres muy preocupados por esta situación
EXAMEN FISICO
Examen abdominal : masas fecales palpables

 Examen neurológico

 Inspección región sacro-coccígea

 Inspección región anal : localización, fisuras

 Tacto rectal : retención fecal en la ampolla, tono esfínter, etc.

TRATAMIENTO
Ablandar las deposiciones, de modo que no lesionen la región anal
Tratar la fisura anal, si la hubiera (baños de asiento, cremas anestésicas)
Agregar fibra y jugos de frutas a la alimentación     - verduras, frutas, avena quáker (tradicional)
Supervisión periódica del paciente
ABLANDADORES FECALES Y ENSEÑANZA DE HÁBITOS

El tratamiento debe ser lo suficientemente prolongado para evitar recaídas inducidas por el persistente temor a defecar del paciente, o su reiterada falta de hábito

 El cambio de conductas en este sentido debe ser parte integral del tratamiento
AGENTES LUBRICANTES
Aceites minerales

Seguro pero en mayores de 3 años: 1 – 3 mL/Kg/día

Riesgo aspiración

LACTULOSA
Disacárido: D-galactosa y D-fructosa

Resistente a hidrólisis por enzimas digestivas (no absorbido)

Fermentado por flora bacteriana en colon

Efecto local osmótico

1 – 3 mL/Kg/día en 2 a 3 dosis
PEG 3350
Polímero inerte y soluble

No absorbido

Actúa  por osmosis y expansión  de volumen en colon

Dosis de 0,4 a 0,5 g/Kg/día en una dosis
          PEG 3350
Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico, doble ciego y controlado

103 niños:
Edad promedio de 8,5  ± 3,1 años
Duración promedio de constipación de 4,7 ± 3,2 años
Promedio de deposiciones de 1,6  ± 0,8 por semana

Placebo o 0,2 g/kg/día, 0,4 g/kg/día o 0,8 g/kg/día de PEG 3350

1 semana basal, luego 2 semanas de tratamiento
PEG 3350 versus Lactulosa
Aumento significativo en frecuencia de deposiciones (inicio v/s término tratamiento)
PEG 3350: 3 v/s 7 episodios/semana
Lactulosa: 3 v/s 6 episodios/semana

Disminución significativa de encopresis (inicio v/s término tratamiento)
PEG 3350: 10 versus 3 episodios/semana
Lactulosa: 8 v/s 3 episodios/semana



PEG 3350
Conclusión:

Eficacia y seguridad de PEG 3350 para el manejo de la constipación funcional a corto plazo. Se recomienda una dosis de 0,4 g/kg/día
PEG 3350
Aumento significativo de número de defecaciones (P < .001) con distintas dosis

Consistencia de deposiciones mejora significativamente con dosis de 0,4 g/kg o más (P < .001)

Mayor presencia de dolor abdominal e incontinencia fecal en pacientes que recibieron 0,8 g/kg.

Fármaco bien tolerado

DESIMPACTACIÓN
Masa dura en hemiabdomen inferior identificada al examen físico

En estudios no controlados, desimpactación vía oral, rectal o combinación de ambas, han mostrado ser efectivas

NO hay estudios randomizados que los comparen entre sí
DESIMPACTACIÓN
Proctoclisis: 15 – 20 mL/Kg con suero fisiológico en 2 a 4 horas
Enema de fosfato:
NO EN MENORES DE 2 AÑOS
USAR CON PRECAUCIÓN EN MENORES DE 6 AÑOS
En > 6 años: 1 – 2 mL/Kg
Presentación infantil: 67 mL
Presentación adulto: 133 mL (máxima dosis a usar)
OJO! con pacientes renales, cardiópatas, entre otros
PEG 3350:
1,5 o 1,6 g/Kg/día dividido en dos dosis (dosis doble) por aprox. 3 días,  luego dosis habitual.

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