Amenorrea


Amenorrea significa ausencia de flujo menstrual, que puede corresponder a un estado fisiológico o patológico.

Las principales causas de amenorrea en la mujer son el embarazo y la lactancia, la menopausia y las pre-menárquicas.

El segundo punto que es importante, es tener claro que la amenorrea no es una enfermedad, es la consecuencia de algún proceso que está ocurriendo, pero en sí no es una enfermedad. Ésta es una clase bastante compleja, pero esta aterrizada a conceptos para entender proceso del eje hipotálamo, hipófisis, gónadas.

Clasificación:

I.    De acuerdo al tiempo de aparición:

Las amenorreas las vamos a clasificar de acuerdo al tiempo de aparición, puede ser una amenorrea primaria o una amenorrea secundaria.

Ia. Amenorrea primaria:
Se habla de una amenorrea primaria cuando no hay regla antes de los 18 años.

Ib. Amenorrea secundaria:
Una amenorrea secundaria es cuando habiendo tenido alguna vez regla, se cae en un periodo sin regla, para hablar de amenorrea es necesario más de 3 meses sin flujo menstrual, y si es menos de eso es una oligomenorrea.

II.    De acuerdo a la cantidad de estrógenos circulantes:

Otra forma de clasificación es en relación a la cantidad de estrógeno circulante que van a tener estas mujeres. Podemos tener una amenorrea normo-estrogénica, que significa que la mujer estuvo sometida a la acción del estradiol pero no hubo probablemente acción progestativa para madurar el endometrio y la mujer siguió en amenorrea.

En una mujer que ha tenido estimulación estrogénica previa se hace una prueba diagnostica de amenorrea que es la prueba de progesterona oral o intramuscular dependiendo de los recursos, después de esto se espera obtener menstruación. Esto ocurre porque va a actuar la progesterona exógena, va a madurar ese endometrio y va a hacer que se descame. Entonces la prueba de progesterona va a ser positiva.

IIa. Amenorrea normo-estrogénica:
Cuando tienen amenorrea y ésta es normo-estrogénica se va a tener una mujer con un desarrollo de los genitales externos normales. Buen desarrollo mamario, vellosidad pubiana, formación de labio mayor y menor indemne, no va a haber atrofia urogenital, no hay bochornos, ni sofocos ni cefalea. Si tenemos una mujer que es normo-estrogénica y una prueba de progesterona que es negativa, el principal diagnostico a descartar es el embarazo.
En relación al estradiol, se quiere hacer concentración en sangre periférica se deben tener más de 35 picogramos/ ml lo que se considera normo-estrogénico, con lo que va a haber un efecto adecuado del estrógeno en todo el cuerpo.

IIb. Amenorrea hipo-estrogénica
Si no hay estrógenos lo evidenciamos con los receptores periféricos de estrógenos, mamas con escaso desarrollo, genitales externos con aspecto infantil, escaso desarrollo del vello pubiano, hay evidentes signos de atrofia urogenital, el color va a estar opaco, no va a haber moco cervical; son todos los elementos que nos hacen sospechar que no hay estrógenos y si más esta historia existen  niveles menores a 30 picogramos, es hipo-estrogénica. La prueba de progesterona en una mujer que no ha tenido su endometrio sometido a los estrógenos, va a estar negativa.
Entonces la diferencia en una que es normo-estrogénica con todo el desarrollo de la mujer normal y la hipo-estrogénica con pocos signos de feminización.
Podemos ver una amenorrea hipo-estrogénica en la menopausia, donde hay genitales poco desarrollados con cambios de coloración, cambios en las mamas, y si le dan progesterona no va a haber resultados. Para que una mujer hipo-estrogénica tenga flujo rojo es necesario hacer una prueba mixta, de estrógenos más progesterona.

III.    Clasificación según las Gonadotrofinas:

IIIa.  Amenorrea hiper-gonadotrófica.
Es necesario  recordar el eje, hipotálamo – hipófisis. En este caso las gonadotrofinas van a estar altas, Porque no tienen el feedback negativo, hay que recordar que todas las hormonas se regulan con feedback negativo excepto la prolactina que se regula por el factor regulador de la prolactina, entonces, se produce la gonadotrofina, FSH en este caso, actúa sobre el ovario, el ovario en respuesta a la gonadotrofina va a producir desarrollo folicular y liberación de estradiol, el estradiol actúa como feedback negativo y deja de producirse FSH, ese es el mecanismo de todas las gónadas, entonces, esta amenorrea es hiper-gonadotrófica, sigue creciendo la FSH porque no hay efector ovárico.
Un ejemplo de esto es la menopausia, ésta a los 50 años es normal, pero antes, es una menopausia prematura, esto se puede producir de manera intrínseca o en el caso de una mujer que no tiene ovarios, porque no va a haber un mecanismo de inhibición si no tiene ovarios.
Entonces si es hiper-gonadotrófica, la falla está ocurriendo en la gónada.

IIIb. Amenorrea hipo-gonadotrófica.
Puede ser una amenorrea hipo-gonadotrófica, en este caso la falla está en la hipófisis o en el hipotálamo, la falla es alta, en esta mujer los estrógenos van a estar disminuidos, ya que el ovario no tiene a qué responder al no haber gonadotrofinas.
 En otro caso relacionado con la endometriosis en que se veía una amenorrea hipo-gonadotrófica, es el hipogonadismo hipo-gonadotrófico, con el uso de los análogos de GnRH, a diferencia de lo que ocurre en la menopausia donde hay un hipogonadismo hiper-gonadotrófico.

IIIc. amenorrea normo-gonadotrófica.
Es el caso del síndrome de ovario poliquístico en el que hay una inversión del índice  de FSH y LH  a causa de un aumento mayor de la cantidad de  LH, no hay un crecimiento folicular dominante con lo que múltiples folículos no logran la concentración de estradiol y no logran seguir con la ovulación. Esta sería una amenorrea normo-gonadotrófica.

IIId. amenorrea disgonadotrófica.
Por disgenesias gonadales, por ejemplo mosaicos de Turner.

IV.    Clasificación según su origen:
Supra-hipotalámica, hipotalámica, del tallo, de la hipófisis, ovárica, uterina, endocrino-metabólica. Dentro de las endocrino-metabólicas está el ovario poli quístico que se asocia a insulino-resistencia. Uterinas, todos los defectos de la  fusión Müleriana que se expresen como malformaciones uterinas. Entonces de acuerdo al lugar de ubicación es la patología que se va a pensar.

 Dentro de las antes mencionadas son importantes las de origen uterino, en este caso cuando es el útero el que se encuentra afectado,  va a haber una amenorrea normo-gonadotrófica ya que todo el eje está conservado debido a que el útero no tiene un rol regulador.

Por ejemplo el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster- Hauser (Sd. de Rokitansky) que es una causa de amenorrea primaria, normo-estrogénica, donde hay ausencia total o parcial. Entonces en este caso va a haber una respuesta a la FSH, el ovario va a actuar produciendo óvulos, lo que va a frenar el eje, o sea, va a ser normo-gonadotrófica.

El problema va a ser que no va a haber sangramiento porque no hay contacto entre el útero. O sea, hay una agenesia, va a ser una mujer joven, que va a tener una premenarquia normal pero no va a venir la menarquía. Esto va a generar una consulta por dolor cíclico mensual y por aumento de volumen y tumoración abdominal, la causa en general es porque, por ejemplo, tienen un himen imperforado, o sea, el daño primario es el que impide que el sangrado se exteriorice.

Una amenorrea secundaria seria el síndrome de Asherman. Causado por las sinequias, por raspados o por cirugía ginecológica, miomenctomía, nefroplastía, la metroplastía, que es cuando hay úteros bicórneos en que se seccionaba y luego se unía el útero, estos podía evolucionar con amenorrea. Y esta amenorrea ser normo-gonadotrófica.

O sea cuando hay una amenorrea normo-gonadotrófica hay que pensar en que el eje está bien, pero el útero está mal.

V.    Causas ováricas de amenorrea.
Las disgenesias gonadales. 45X0, 46XY, testículo feminizante, y muchos síndromes genéticos. Estas son  mujeres con un desarrollo externo, que en el caso de ser mosaico para Turner, pueden pasar desapercibidas y que van a consultar por amenorrea primaria e infertilidad. Estas pacientes son estériles, no hay posibilidades de embarazo.
Una mujer con Turner podría embarazarse, al provocar un embarazo con un procedimiento invitro, con una ovodonación, en que se fecunda con espermios de la pareja el huevo donado y se transfiere este huevo fecundado al útero.
De  lo que hay que preocuparse en estas mujeres es de someterlas a terapia hormonal de reemplazo para que se desarrollen con caracteres secundarios completos, teniendo precaución que no vaya a ser un testículo feminizante 46XY, para lo que se requiere un cariograma, porque en este caso hay que ir a hacer cirugía de la gónada y sacarla, ya que en este caso existe un testículo intraabdominal y de esta manera permitir el desarrollo femenino con terapia hormonal de reemplazo.

 Otra causa es la mujer con menopausia precoz;  se llama menopausia precoz cuando aparece una insuficiencia ovárica antes de los 40 años.

Habitualmente cuando tienen menopausia precoz generalmente tienen sobreagregada una mesenquimopatía o alguna enfermedad inmunológica que está afectando la función ovárica.
 Cesa la función ovárica y la única opción para una mujer con una menopausia precoz para poder ser madre son los mecanismos de ovodonación.

Otra causa que no es poco frecuente de insuficiencia ovárica es cuando es secundaria a cirugías ginecológicas con resecciones amplias de ovario, donde se deja menos parénquima de lo que se debiera dejar. En definitiva cuando se saca un endometrioma lo que hay que sacar es sólo el endometrioma con la cápsula y preservar la máxima cantidad de parénquima ovárico.

Para prevenir la insuficiencia gonadal posterior, o cuando las mujeres se someten a tratamientos antineoplásicos. Por ejemplo, si una mujer tiene entre 30 y 40 años con 600 rads dérmicos desarrolla insuficiencia ovárica y entre 20 y 30 años con alrededor de 4000 rads desarrolla insuficiencia ovárica. En estos casos hay bancos de óvulos, si una mujer tiene la mala suerte de tener  un cáncer y tiene que ser sometida a radiación abdomino-pélvica, uno puede estimular la ovulación antes del tratamiento y criopreservar los ovocitos, hacer el tratamiento con radiación con lo que inevitablemente se va a entrar en insuficiencia ovárica y luego se implantan sus huevos ya fecundados.
 Lo mismo con los varones cuando van a ser sometidos a tratamiento antineoplásico por seminoma testicular, se obtiene una muestra espermática, se criopreserva, se hace el tratamiento quirúrgico con la radioterapia que habitualmente evoluciona con azoospermia, pero tiene una reserva en un banco de espermios para cuando quiera ser papá en el día de mañana.

En cuanto a los ovarios poliquísticos, en el caso de ser muy profundos se manifiestan con amenorrea, por lo general se presentan con oligomenorrea. En el caso de tumores ¿feminizantes? del ovario, que producen altas cantidades de testosterona, que generan amenorrea e insuficiencia ovárica. Al igual cuando hay hiperplasia suprarrenal lo más frecuente es la hiperplasia suprarrenal congénita que es por un déficit de 21-hidroxilasa en que la mujer tiene signos de virilización desde que nace.
Las causas supra-hipotalámicas, por mencionar las más frecuentes, hay mujeres que o por anorexia nerviosa o por estrés, por trabajar por ejemplo en altura, en el caso de las azafatas o las deportistas de muy alto rendimiento desarrollan amenorrea que son de origen supra-hipotalámico. Por ejemplo cuando las mujeres se van de vacaciones a Machu-Picchu y están mucho tiempo, caen en amenorrea, o las mujeres que trabajan como azafatas tienen muchas alteraciones del ciclo menstrual, esto se regula por ejemplo con anticonceptivos orales.

Me interesa que manejen:

•    La amenorrea no es una enfermedad, sólo es la expresión de algo.
•    Existen formas primarias y secundarias.
•    De acuerdo a la ubicación en el eje donde están, vamos a ver las manifestaciones en el examen físico de las cantidades de estrógeno que tienen circulante, no es necesario medir la cantidad de estrógeno circulante ya que si tenemos una mujer con desarrollo mamario normal, uno tiene que asumir que tiene sobre 35 picogramos de estradiol. La mujer que tiene bajo esto va a presentar síntomas como bochornos, dolores óseos, sofocos, un conjunto de síntomas similares a la mujer menopáusica, en base a esto se establecen las pruebas diagnósticas y dentro de las pruebas diagnósticas por excelencia se encuentra la prueba de progesterona.
•    Las principales causas de amenorrea son el embarazo y la lactancia y existen otras causas fisiológicas como las pre-menárquicas y post-menopáusicas.
•    El manejo diagnóstico es lo fundamental.
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