ÚLCERAS POR PRESIÓN O ESCARAS
1.    DEFINICIÓN
Son heridas en la piel y partes blandas subyacentes que resultan de la aplicación directa de un exceso de presión.
Explicado de manera más simple, imaginemos una posición en donde nos encontremos sentados con las piernas cruzadas. Si fuese verano observaríamos que al cambiar las piernas de posición, la piel de las zonas de apoyo se encontrará roja debido a la presión que ejercemos en este lugar. La presión sobre un tejido de forma continua va a generar un proceso que eventualmente, si no ocurriera un cambio de posición, va a llevar a una lesión o úlcera de ese tejido. Es decir, esta presión exagerada por un tiempo prolongado indebido determina una lesión sobre el tejido que está siendo presionado o estresado en dicho momento.
 

POR LO MISMO SON LESIONES QUE SE PUEDEN EVITAR: Instintivamente los continuos cambios de posición que nosotros realizamos tienen como objetivo evitar la formación de estas lesiones o limitar la isquemia del tejido que está siendo presionado. Los pacientes que no pueden movilizarse o que tienen alteraciones de conciencia o de otro tipo, no van a poder llevar a cabo este proceso natural y por lo tanto serán los pacientes susceptibles de formar úlceras por estrés o presión.
DEPENDEN DE LA ACTIVIDAD FISICA:
Los pacientes que no pueden movilizarse o bien tienen alteraciones de conciencia o de otro tipo, y que por lo tanto no pueden llevar a cabo este proceso, son los pacientes susceptibles de formar úlceras por estrés o presión.
Por lo que son completamente dependientes de la actividad física del paciente.
Un paciente que se levanta, que camina o que simplemente se mueve va a ser un paciente que está exento de esta complicación, por lo que debemos tener ojo en los pacientes ancianos amputados o que están con reposo absoluto.

2.    ZONAS MAS FRECUENTES DE APARICIÓN DE LAS ÚLCERAS
En los puntos de presión que están sobre o bajo los planos óseos prominentes que normalmente son los puntos de apoyo, los cuales cambian según la posición en la que estemos.
    ISQUIATICA: En posición de SEDESTACIÓN nos apoyamos sobre las tuberosidades isquiáticas del hueso coxal en la zona glútea por lo tanto donde pueden aparecer úlceras de estrés o por presión.
    TROCANTERICA: En posición DECUBITO LATERAL aparecen en trocánter mayor.
    SACRA: o presacra en posición DECUBITO SUPINO.
    TALONES

3.    FISIOPATOLOGÍA DE LAS ÚLCERAS
Lo que se genera en una isquemia y según el tiempo de duración de ésta, una lesión del tejido. De ahí las medidas que nosotros podamos generar para evitar estas lesiones en los pacientes que tienen el riesgo. La fisiopatología pasa por distintas etapas:

    ETAPA I ó HIPERÉMICA:
•    Se presenta alrededor de los 30 minutos.
•    Es 100% reversible: ya que solo corresponde a un proceso de compensación frente a las etapas de presión inicial de la lesión como mecanismo de protección. Y que sólo corresponde a la llegada de sangre no generando ningún daño.
    ETAPA II ó ISQUÉMICA:
•    Sobre las 2-6 horas.
•    No lleva a la formación de úlcera o al tejido desvitalizado directamente, pero sí llevan a un proceso donde la hipoperfusión genera ciertos cambios que podemos ver o no macroscópicamente además de daño en los tejidos, es la diferencia con la etapa anterior.
    ETAPA III ó NECROSIS: Sobre las 6 horas. Aquí ya comienza a aparecer la escara o la úlcera.
    ETAPA IV ó ULCERACIÓN: o solución de discontinuidad de la piel, a las 2 semanas. En donde en pacientes desnutridos o que tienen poco tejido acompañando a estos planos óseos de apoyo viene mucho antes.


Estas etapas del proceso fisiopatológico, son arbitrarias se ha hecho para poder entenderlo y comprenderlo, pero muchas veces  están los fenómenos superpuestos.

4.    CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS SEGÚN COMPROMISO DE PARTES BLANDAS
Las podemos clasificar según SEGÚN EL COMPROMISO o PROFUNDIDAD (al ser ulceras en todas hay necrosis):
    GRADO 1: Solo compromiso de la PIEL. La piel esta lesionada con isquemia de grados mayores o cuando ya está por venir la necrosis
    GRADO 2: Cuando ya aparece definitivamente una ulcera, y se ve el TEJIDO ADIPOSO.
    GRADO  3: Cuando ya empieza a aparecer el TEJIDO MUSCULAR
    GRADO 4: Cuando ya existe exposición ÓSEA o ARTICULACIONES según la zona afectada.

5.    FACTORES DE RIESGO
Es frecuente en el hospital, hasta un 10% de los pacientes hospitalizados, están ulcerados y que además generan un aumento de la mortalidad al doble. Por lo que al ser una patología prevalente en los pacientes hospitalizados y grave
Para esto debemos considerar y enfocarnos en el paciente que tiene factores de riesgo:
    PACIENTE DE EDAD AVANZADA
    PACIENTES CON COMPROMISO DE CONCIENCIA: ya que no van a poder movilizarse
    PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA O FECAL
    INMOVILIDAD
    DESNUTRICIÓN
    ESTADO DE LA PIEL: ya que si no es cuidada continuamente tiene mayor riesgo. Para eso hay que bañarse, aplicar cremas, en general mantener la hidratación y mantener un buen estado de la piel
    SENSIBILIDAD CUTÁNEA: ya que nuestro mecanismo instintivo a la aparición de estas lesiones al estar mucho rato en una determinada posición es el dolor, por lo que aquellos que pierden la sensibilidad no se movilizarán para evitar la lesión.

6.    PREVENCIÓN
La prevención de las úlceras se realizará con:
    LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Por ejemplo aplicación de aceite emulsionado. Esto con el fin de mantener una turgencia y humedad suficiente que evite la aparición de lesiones ya que será más resistente a la aparición de ulceración
    DISPERSIÓN DEL PESO CORPORAL: para lo cual tenemos distintas medidas:
•    Aumentar las zonas, aéreas o superficie de apoyo del paciente con mecanismos como almohadas, cojines, esponjas o incluso en las UCI guantes inflados en los talones
•    Mecanismo un poco más avanzados como los automáticos como los colchones algunos inflables otros con líquido que también tratan de aumentar la superficie de apoyo.
    CAMBIOS DE POSICIÓN: Lo más importante y gratis ya que solo necesitamos personal motivado y nuestra indicación. Lo ideal sería al menos el cambio de posición cada 2 horas en paciente que no se va a movilizar.

En el caso de los pacientes que están siendo operados y cuya operación es larga durando más de 2 horas, se le colocan en sitios riesgosos unos protectores para tratar de evitar las lesiones en las zonas de apoyo y también para las mismas molestias que puedan aparecer durante la cirugía por la posición. Son escasas las cirugías eso sí que duran más de 6 horas y que podrían aparecer estas lesiones. Además la mesa quirúrgica tiene un colchón encima que tiene la consistencia espumosa que permite que el cuerpo se deposite, aumente la superficie de contacto o de apoyo y disminuya la posibilidad de isquemia o de lesión por posición decúbito.

Además hay que considerar que en general son pacientes que habitualmente tienen todos los factores de riesgo, que es tan en unidades avanzadas con vías venosas, intubaciones, drenajes por lo que en la práctica es complejo, y por lo mismo cuesta implementarlo.

Por lo tanto en conclusión, el mejor tratamiento de la úlcera por presión es la PREVENCIÓN y dentro de esta el CAMBIO DE POSICIÓN que se puede realizar de muchas maneras y es el más económico.

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