TUMORES ÓSEOS y Lesiones Pseudotumorales

Objetivos:
Reconocerlos clínicamente y radiológicamente .
Conocer líneas celulares de tumores.
Conocer criterios de malignidad.
Solicitar estudio complementario.
Adecuada derivación.

GENERALIDADES
Baja frecuencia: 1%
Mayor incidencia: tu benignos línea condroide
Tu Maligno más frecuente: metástasis
Diagnóstico histológico ocasionalmente difícil
Tríada diagnóstica y manejo multidisciplinario.
MÉTODO DIAGNÓSTICO    EN TUMORES ÓSEOS
TRÍADA DIAGNÓSTICA

CLÍNICA
IMAGENOLOGÍA
HISTOPATOLOGÍA
CLÍNICA
    EDAD
< 5-10 años metástasis: neuroblastoma
< 20 quiste óseo simple, fibroma no osificante
< 30 Tu benignos de línea condroide y ósea
10-30  encondroma-condroma
3-20 Sarcoma de Ewing
< 30 Osteosarcoma osteogénico o central
> 25 Osteosarcoma paraostal
20-40 Tu de células gigantes
> 40 Tu metastásico y mieloma



CLÍNICA
    DOLOR
Intenso, nocturno, no cede con AINE: Tu maligno o malignización de lesión condroide benigna
Sordo o hallazgo radiológico: Tu benigno

    AUMENTO DE VOLUMEN
Larga y lenta evolución: benigno
Corta y rápida evolución: maligno

CLÍNICA
    FRACTURA EN HUESO PATOLÓGICO
Toda lesión expansiva benigna o con compromiso de corticales en lesión maligna
<15 años: quiste óseo simple y aneurismático
3-20 :osteosarcoma  genuino, sarcoma Ewing
>40: mieloma, metástasis
> 20: tu células gigantes

IMAGENOLOGÍA
    RADIOGRAFÍAS
Fundamental, en ocasiones no son necesarias otras imágenes complementarias
Proyecciones en al menos 2 planos.
Descripción de la lesión :
        Ubicación
         Carácter osteolítico u osteoblástico
         Bordes/límites
         Estado  cortical       
        Matriz lesional o contenido lesional
IMAGENOLOGÍA
IMAGENOLOGÍA
CARÁCTER
Osteolítico


Osteoblástico

BORDES

Mal delimitados o permeativos: maligno

Bien delimitados o escleróticos: benigno


    ESTADO CORTICAL

Cortical insuflada o expandida: benigno
Compromiso cortical: maligno
Reacción cortical




IMAGENOLOGÍA
 MATRIZ LESIONAL

Osteoide: núcleos de osificación coalescente.
Condroide: punteado fino (mineralización de cartílago hialino)

IMAGENOLOGÍA
Criterios radiológicos de malignidad
Lesión mal definida
Compromete  la cortical
Infiltración partes blandas
Gran reacción perióstica.

Criterios radiológicos de benignidad
Lesión bien definida, bordes escleróticos
No compromete cortical pero puede deformarla (expansión)
No infiltra partes blandas
Sin reacción perióstica
CLASIFICACIÓN GENERAL
Tu Primarios o Primitivos.
Tu Secundarios (metástasis).
Tu por invasión.
Clasificación Tu Primarios
Tumores Benignos.
Tumores Malignos.
Lesiones Pseudotumorales.
Clasificación OMS:
Tu formadores de hueso.
Tu formadores de cartílago.
Tu Células Gigantes.
Tu Medulares.
Tu Vasculares.
Otros Tu de tejido conectivos.
Otros.
Lesiones Pseudotumorales.
Tu Formadores de Hueso
Benignos:
Osteoma
Osteoma Osteoide y osteoblastoma.
Intermedio:
Osteoblastoma Agresivo (maligno).
Maligno:
Osteosarcoma (central y superficial).


Tu Formadores de Cartílago
Benignos:
Condroma (encondroma y periostal).
Osteocondroma (solitario y múltiple hereditario).
Condroblastoma.
Fibroma Condromixoide.
Malignos:
Condrosarcoma
Tu Medulares
Sarcoma de Ewing.
Tu Neuroectodérmico óseo.
Linfoma Óseo maligno.
Mieloma.
Tu Vasculares
Benignos:
Hemangioma.
Linfangioma.
Tu Glómico
Intermedios:
Hemangioendotelioma.
Hemangiopericitoma.
Malignos:
Angiosarcoma.
Hemangiopericitoma maligno.
Otros Tu de Tejido Conectivo
Benignos:
Histiocitoma fibroso benigno.
Lipoma.

Intermedio:
Fibroma Desmoplastico.
Malignos:
Fibrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno.
Liposarcoma.
Mesenquimoma maligno.
Leiomiosarcoma.
Sarcoma indeferenciado.

Lesiones Pseudotumorales
Quiste óseo.
Quiste óseo aneurismático.
Quiste óseo yuxta-articular.
Defecto fibroso metafisiario.
Granuloma eosinófilo.
Displasia Fibrosa

Miositis osificante.
Tu pardo del hiperparatiroidismo.
Quiste epidermoide itraóseo.
Granuloma de células gigantes.
Enf de Paget
Infarto óseo

Tu Secundarios - METÁSTASIS
Primario conocido
Pulmonar
Próstata
Mama
Riñón
Tiroides
Cólon

Primario desconocido
Pulmón
Riñón
Tiroides
Próstata
METÁSTASIS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: para dg diferencial con osteomielitis, anemia en enf metastásica , compromiso de series en MM
VHS : elevada en sarcomas y uso en dg diferencial
Fosfatasa alcalinas y ácidas : elevadas en compromiso óseo masivo o tumores de gran agresividad
P. Hepáticas: enf metastásica
Función renal: Mieloma múltiple.
Calcemia y fosfemia: evaluación de compromiso óseo, Hiperparatiroidismo
Rx tórax y Rx esqueleto (para localizar metástasis o mielomas múltiples)
Cintigrafía ósea (con tecnecio 99m) lesiones focales v/s difusas
TAC infiltración ósea, uso de especialista.
RNM : compromiso partes blandas y planificación pre op
Angiografías: eventual embolización (tu vasculares, qoa)
Otros: PSA, mamografía, CA 125 , etc
BIOPSIA
Confirma el diagnóstico y en conjunto con los otro exámenes determina pronóstico vital y funcional.
Debe contener suficiente cantidad de tejidos sano y patológico.
Puede ser abierta o por punción.
TRATAMIENTO
PALIATIVO
CURATIVO
Efectuado por el especialista en conjunto con Radiólogo, Anatomopatólogo, Oncólogo (radioterapia, quimioterapia), y un equipo de rehabilitación (incluido Psiquiatra).
Posibilidades terapéuticas
Sólo Biopsia y control (osteomas pequeños, osteoma osteoide pequeño)
Curetaje (con o sin relleno óseo) : condromas  y osteoblastomas pequeños.
Extirpación del tumor  (los exostósicos) :osteomas y osteocondromas
Resección del tumor: fibroma, osteoma osteoide, displasia fibrosa, granuloma eosinófilo.

Resección ósea y substitución :
    (ej. Diafisectomía) : Tumor de células gigantes y condrosarcomas siempre que no hayan invadido cortical. Condromas disfisiarios, grandes condroblastomas.
Amputación o Desarticulación: todos los tumores óseos malignos (fibrosarcomas, sarcomas de Ewing, condrosarcomas, tumor de cel. Gigantes con invasión o recidivados, etc.).
Radioterapia (pocos).
Quimioterapia.
Diagnóstico Diferencial
Contusiones (hematomas)
Osteomielitis
Tofos reumáticos o gotosos
Artritis Reumatoídea (tofos, sinovitis tendíneas “en granos de arroz”,deformación articular)
Sinovitis de diversas etiologías
TBC
Neurosis, lumbagos, etc.
Lesiones Pseudotumorales
Fracturas en hueso patológico no tumoral (uso de corticoides, osteoporosis, necrosis avasculares, osteodistrofia en  insuficiencia renal, etc)
Problema 1: Poniéndole el hombro al deporte
Pablo contaba con 9 años, era el menor de 3 hermanos. Su padre era profesor en  una escuela municipal y su madre secretaria de una repartición pública.
Pasó su primera infancia con bronquitis obstructivas a repetición, pero , luego de 1 año de no sufrirlas, el médico de familia le recomendó a sus padres que hiciera deporte. Escogió el que era su pasión : el fútbol.

Era un jugador talentoso y su padre comenzó a ver en él a una futura figura tal vez de nivel internacional.
Al final del primer año ya  estaba en el primer equipo de las inferiores del Wanderers disputando un campeonato.
En octavos de final empataban a 1 faltando segundos para culminar cuando salta cabeceando  un corner entre los defensas y logra convertir.
La alegría fue mayúscula. Pablo no se alcanzaba a levantar cuando todos saltan sobre él para festejar el gol. Habiendo piteado  el fin del partido se apoya en su mano izquierda para reincorporarse y cae en un grito de dolor.

No podía mover su brazo izquierdo y sentía un gran dolor desde al cuello hasta el codo. Rápidamente fue trasladado a la Unidad de Emergencia Infantil del Hospital van Buren, el mismo lugar que lo vio llegar tantas veces con problemas respiratorios.
Fue ingresado en una camilla con el brazo vendado con la bandera de Wanderers. De inmediato fue reconocido por los paramédicos y buscaron al pediatra. Sin embargo esta vez no estaba ahogado.

Pablo tenía tanto dolor que casi no era posible examinarlo.
El médico  le pidió que se tocara la extremidad y en el lugar que dolía más: parecía ser el hombro,  a pesar de no recordar golpe alguno en esa parte del cuerpo.
Se controlaron sus signos vitales, por lo demás normales, le administraron tramadol en gotas y se le tomaron radiografías de hombro y brazo izquierdos, solicitando a la vez control con traumatólogo.

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