Quemaduras

Definición :
“Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras”
     Las quemaduras además de un problema técnico y quirúrgico son un problema social  temprano.

1.    Dorso quemado por sweater inflamado en estado de ebriedad
2.    Explosión de calefón
3.    Quemadura con tubo de escape
Nemotecnia de las E para las quemaduras. Generalmente una quemadura se encuentra asociada a:
1.    Ebriedad
2.     Estupefacientes
3.    Crisis Epiléptica
4.    O Estupidez xD!

Las quemaduras son importantes debido a la importancia de la piel
    Funciones de la piel:
    Protección contra las infecciones e injuria
    Prevención de la pérdida de fluidos (delimita nuestra barrera de homeostasis de medio interno con externo)
    Regulación de la temperatura corporal
    Contacto con el ambiente
    Tiene propiedades neurohormonales
Fisiopatología
     Zona de coagulación: zona central, que recibe el estimulo más directo de la quemadura.
-    Pérdida irreversible de tejido, por coagulación de las proteínas constitutivas
    Zona de estasis: zona circundante
    Disminución en la perfusión tisular
    Tejido potencialmente salvable
    Hipotensión, infección, edema pueden dañar esta zona
    Hay que actuar para que la zona evolucione a una zona de menor compromiso y no a una zona de coagulación y haya más tejido necrótico.
    A esta zona le afecta la hipotensión (Es importante la reposición de volumen.) Las infecciones y el edema excesivo.
    Zona de Hiperemia: Región más externa, en la cual la perfusión está aumentada por hiperemia.
Las tres zonas anteriores son las zonas de Jackson. A las cuales se suma la
    Zona de edema:
-    No hay una lesión de piel pero hay Fuga de líquidos, electrólitos y proteínas. Presente en Quemaduras grandes, en tejidos sin quemar también.
-    Causa hipovolemia (por la transudación de los líquidos y proteínas).
-    Efectos mecánicos: comprometer el flujo sanguíneo a las extremidades y alterar la respiración

Explicación : La quemadura a nivel local genera , daño por calor a microvasculatura y una reacción inflamatoria local (con todas las cascadas inflamatorias). Se produce un aumento de la permeabilidad vascular (principalmente en la zona periférica) lo que produce una liberación de sustancias inflamatorias, Edema, trombosis , estasis microvascular, shock hipovolemico, hipoxia tisular, hay mayor vasoconstricción y agregación plaquetaria, es decir es un tejido edematoso con poca circulación por microtrombosis y edema  (O.O)?  .Finalmente el  edema y la trombosis redundan en una necrosis tisular. (Efectivamente, lo leyó completo ¬¬)    

El principal problema es que en la medida que la quemadura es más extensa, se  genera una respuesta sistémica.
    Respuesta Sistémica:
    Liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios a nivel sistemico
    Cardiovascular: Disminución contractilidad miocárdica (TNF a), aumento permeabilidad capilar a todo nivel.
    Respiratorio: Broncoconstricción, SDRA(síndrome de distres respiratorio adulto)
    Metabólicos: Aumento gasto metabólico basal. Los quemados están en un estado hipercatabólico 
    Inmunológicos: Reducción respuesta inmune celular y humoral. (pésimo considerando la exposición a infecciones)


Etiología
    En niños la principal causa es el agua caliente (antes por ollas y ahora por hervidores)
    Adulto: principal es el fuego  (las causas están asociadas a la actividad laboral )
o    Agentes Físicos (85%)
    Fuego (55%) 
    líquidos calientes (25%)
    Electricidad (5%) (de alto voltaje>1000 mA, las casas tienen bajo voltaje)
o    Radiación solar, radioactividad, frío (congelación)
o    Agentes químicos (12%) (directamente relacionado con actividad laboral)
    Ácidos
    Álcalis
    Derivados del petróleo
o    Agentes biológicos (3%)
    Algunas secreciones de reptiles, medusas e insectos

Para el Diagnóstico y tratamiento:
    Anamnesis (principal y como en todo es importantísimo)
    Determinar :
o    Extensión, Profundidad, Localización y Gravedad
    Edad
Anamnesis   Preguntar por:
    Comorbilidades, fármacos, hábitos (tabaco y OH) , alergias
    Circunstancias de accidente (¿Cuándo? ¿ Cómo?¿con que?): lugar, hora, agente causal, trauma asociado. (Por ej: 1. si es una quemadura por electricidad y era un trabajador de los cables de poste y se cayó, lo mas probable es que además de quemado esté politraumatizado, 2 si es que podemos sospechar de quemadura de la vía aérea).
    Tratamientos  previos a traslado (si ha recibido volumen, si esta intubado )
     Preguntar Al paciente, pero si viene con compromiso de conciencia preguntar a  familiares o personal de rescate (pensando en que normalmente los quemados son trasladados desde algún centro donde ya recibieron algún tipo de tratamiento)

Determinación de Extensión
La regla de los 9: se asigna a cabeza por delante y detrás 9% , el torax anterior 9%, el abdomen anterior  9%, cada extremidad por anterior 4,5% y por posterior 4,5% (extremidad completa 9%), extremidad inferior por anterior 9% y posterior 9% , zona genital 1%.
Superficie más pequeña u olvido de la regla; usar palma de mano del paciente incluyendo los dedos como 9%


En niños se usa la tabla de , mientras mas pequeño el niño mayor porcentaje de la cabeza.

Determinación de Profundidad:
    Benaim (A, ABA, ABB, B ) (argentina)
    Converse – Smith (Europea)( 1° grado, 2° grado superficial, 2° grado sup. Profundo , 3°grado)
    ABA (American burns association)
Fijarse en la tabla, importante  el nivel histológico y el pronóstico

    tipo A: como las quemaduras de Sol, la más sana. (lo mismo del cuadro)
    Tipo AB-A : epidermiza espontáneamente pero como los queratinocitos están mas dañados se demora mas, dejando secuelas estéticas, principalmente pigmentación. Si se complica lo hace por  infección y podría profundizarse. o si el paciente fue mal reanimado, o esta hipovolémico
    Tipo AB-B:  lo mismo
    Tipo B: requiere escarectomía precoz, injerto colgajo o lo que sea necesario para cubrir la herida lo mas precoz posible y ojala en el mismo tiempo quirúrgico.
à TENER PRESENTE CARACTER EVOLUTIVO DE LAS LESIONES
Clasifación de Dr. Fortunato Benaim: Es la más usada por nosotros y da énfasis en el pronóstico de evolución de la quemadura que puede depender del manejo.
Este Cuadro es importante. 
    La aparición de flictenas en tipo A es discutido, la doctora cree que con flictenas es tipo AB-A.
    Mientras más superficial el dolor más intenso. En la B se quemaron las terminaciones nerviosas, por eso no duele
     El resultado estético de la tipo A, no deja secuelas, y la tipo B deja retracciones, o algún tipo de secuelas.
(y de nuevo…)
Tipo A
o    Epidermis
o    No hay pérdida de continuidad de la piel
o    Capacidad protectora antimicrobiana intacta
o    Área eritematosa y dolorosa
o    Se ve todavía los folículos pilosos y con turgor normal
    Ejemplos:
    Exposición prolongada al sol
    Exposición brevísima a una llama                                 
 



Tipo AB:
    Epidermis y dermis:
    Capa más superficial de la dermis y Capa más profunda de la dermis
    Ejemplos:  Líquidos calientes y Exposición corta al fuego pero mas prologanda que la A
       
Imágenes:
    1y 2) cuando antes les enseñaban a los niños a no hacerse pipi en la noche y los sentaban en pélelas con agua caliente
    3) lo blanco moteado es típico de una quemadura AB
    4)La manito de un niño, con la epidermis descamándose

Tipo B:
    La totalidad de la piel
    Indolora, blanquecina o marrón oscura
    Requiere de escarotomías.
    Puede requerir de amputaciones
    Ejemplo: Exposición prolongada al fuego y Quemadura eléctrica

Localización: Áreas especiales por estética y funcionalidad
-    Caracompromiso estético y funcional
-    Zonas de pliegues:
o    Cuello
o    Manos y pies
o    Pliegues articulares
-    Genitales y periné
-    Mamas
Edad: Menos favorable en los extremos de edad
-    Pacientes < 2 años     y   Pacientes > 60 años
Pronóstico de gravedad, Reanimación y Tto de urgencia, Tto Local.
PRONÓSTICO DE GRAVEDAD
 
Índice de gravedad de Garcés, modificado por Artigas. Está sacado de la guía GES de quemados.
Considera la edad como factor principal, y a esto le suma los porcentajes de quemadura del paciente. (Habitualmente los pacientes no tienen solo un tipo de quemadura, se pueden dar los tres en un mismo paciente, pero en distintos porcentajes.)
Y dependiendo de la edad se le agregan distintas constantes.
El número total se relaciona con el pronóstico.
 
*El único centro acreditado en Chile, para tratamiento de quemados es la Posta Central, dentro del sector público. En el sector privado: Asoc. chilena de seguridad, la Clínica Indisa y la Mutual de Seguridad. 
Después de la implementación del AUGE se ha logrado un gran impacto en el grupo del quemado crítico, ahora la sobrevida en mucho mayor. Pero en los pacientes con quemaduras cercanas al 90% se mueren todos, independiente de lo que hagamos.
REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DE URGENCIA
Valoración inicial del paciente:
1)    Detener proceso de quemadura: sacar la ropa. Si está adherida a la superficie y al sacarla puedo causar más lesión, lo que se hace es cortar dejando sólo lo que está muy adherido.
2)    ABC: con énfasis en la A,  cuando veo que hay quemaduras faciales: hollín, esputos carbonáceos, edema de orofaringe, antecedentes de quemadura por explosión o en recinto cerrado, por riesgo a quemadura de vía aérea e intoxicación por monóxido de carbono.
3)    Exposición total del paciente: Ojalá en un pieza con temperatura controlada para no estimular la hipotermia. Hay que revisar zonas que no se ven, por lo que hay que dar vuelta al paciente y revisar nuca y espalda.
4)    Oxigenoterapia al 100%: En gran quemado o cuando se sospecha riesgo de intoxicación por CO. Como su unión que es más estable a la Hb, la única forma de desplazarlo es administrando oxígeno hiperbárico.
La saturación va a estar normal y lo gases arteriales también. Entonces para saber específicamente si la Hb está saturada de CO: podemos medir la carboxihemoglobina.
Como no se encuentra este examen en todos los hospitales, tengo que estar atento a los síntomas: a 10% carboxihemoglobina son mínimos.. 10-20% cefalea y nauseas…

5)    2 Vías venosas gruesas (14-16 f) en grandes quemados (si no se puede en los brazos, por quemadura, puede ser vias venosas centrales, periféricas o intraóseas. Se prefiere la PERIFÉRICA, por “una cosa física”.. la central es una via (se refiere a la vía en sí, no el vaso sanguineo) mas fina y larga, por lo que no permite infundir mucho volumen, se necesita una mas corta y de mayor calibre.
Preferir: Via venosa periférica en lugar no quemado, en lugar quemado, vpia venosa central no quemado, quemado, intraósea.
6)    SNG y Sonda Foley en grandes quemados. SNG por posible compromiso de conciencia y gastroparesia asociada, nos sirve para descomprimir estómago y disminuir posibilidad de aspiración. También se puede son sonda orogástrica.
7)    Monitoreo cardiaco: gran quemado y quemado eléctrico

A: En el manejo de la vía aérea:
Cuando se sospecha quemadura de vía aérea,
La quemadura inicialmente no aparenta la gravedad que realmente tiene. Hay pacientes que puede llegar caminando a la urgencia cuando tienen 70 u 80% de la superficie corporal quemada. El problema viene después, por el edema. Si no se intuba al paciente en cuanto llega, cuando hay edema ya es imposible. Intubación nasotraqueal cuando están vigiles, se soporta mejor que orotraqueal. (Muy pocos tienen la experticia para hacer la nasotraqueal).
Existe la intubación de secuencia rápida, para pacientes que llegan vigiles, se hace una intubación orotraqueal pero con el paciente sedado.
¡¡¡ NO SE PUEDE TRASLADAR SI NO TENGO ASEGURADA LA VÍA AÉREA!!!
Ante un paciente donde tenemos dudas si tiene quemadura de vía aérea: “es preferible intubar de más que de menos”)
B   O.O

C: Reposición de volumen:
•    Con Cristaloides: Ringer Lactato de preferencia, o Suero fisiológico.
•    Objetivos: Restituir la pérdida de líquido
•    Calcular volumen necesario (adecuada perfusión y evitar aumentar edema).
•    Reponer las pérdidas de Na plasmático
•    “Obviamente es malo hipovolemizar e hipervolemizar”

Mejor parámetro de perfusión: Diuresis (VN: 0,5  a 1ml/Kg/hr)
-Fórmula de Parkland
4ml x kg x %SQ total= Volumen total

El volumen total debe reponerse en las primeras 24 hrs DESDE el momento de la quemadura.
*Consideraciones: 50% del volumen total en las primeras 8 hrs y 50% restante en las 16 hrs siguientes. Máximo 150 ml x Kg de peso.

•    El volumen de reposición del 2º día es el 50% del calculado para el 1er día (mínimo de 50 ml por kilo de peso).
•    Luego: guiarse por la DIURESIS.
•    -Uso de cristaloides: suero fisiologico o ringer lactato.
•    ¿Por qué no coloides?  El aporte y cantidad de coloides (poder oncótico intravascular y  mayor reentrada de líquido extravasado), no ha demostrado mejores resultados que los cristaloides y son más caros.
•    “Ringer Lactato (130 meq Na/L), cristaloide más utilizado como fluido de resucitación en el paciente quemado.”

D: Déficit Neurológico:
•    Glasgow
•    Posible confusión por hipoxia e hipovolemia
E: Exposición:
•    -Revisar espalda,  retirar joyas, anillos (en una mano quemada, el edema puede producir sd compartimental, “y chao con el dedo”)
•    -Quitar ropa: telas sintéticas y con residuos químicos.
•    -Lavar con abundante agua fría. (Químicos en polvo se deben retirar EN SECO, arrastre físico con tela o cepillo. Porque puede reaccionar más con el agua. “Si el paciente se quemó con ácido, NUNCA se pongan creativos y para “neutralizar” le pongan una base”)
•    -Ambiente estéril: guantes, ropa, etc.
•    -Envolver en gasas limpias (no necesario estériles), abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor. No envolver ni poner parches húmedos, hay que poner paños secos y limpios.
•    -Control temperatura ambiental
•    -Sueros tibios
OTROS
•    -Manejo del dolor
•    Depende de la intensidad, del dolor basal y del dolor asociado a procedimientos.
•    Paracetamol + Aines + Opiáceo
•    Habitualmente en bombas de infusión continua
•    Indicar analgesia horario y un refuerzo previo a una curación.
•    Toxoide antitetanico

TRATAMIENTO LOCAL
-Evitar contaminación (NO cremas, aceites, ungüentos…)
-Aseo con chorro débil de agua fría, en quemaduras pequeñas, manejo “casero” (excepto quemaduras por cal en polvo u otros químicos).
-Cubrir la quemadura con un paño limpio y seco.
-Curación plana con la mayor asepsia posible.
-Las quemaduras de cara y periné se pueden manejar al aire con algún tópico como vaselina estéril o antibiótico tópico en caso de riesgo por colonización. Esta distinción de otras localizaciones probablemente sea por la contaminación asociada del lugar, por ejemplo en la boca, los pacientes que están inconcientes salivan y tienen secreciones nasales aumentan, por lo tanto también hay más riesgo de infección. (PLATSUL: sulfadiazina de Plata, se utiliza harto en quemados, como antiséptico, anestésico local, antibiótico tópico. Reacciona con la luz del sol y deja un mancha gris, por lo tanto siempre se cubre con un apósito para mantenerlo oscuro)
Los objetivos generales son:
1.Extirpar todo el tejido necrótico infectado. (Lo que esté suelto. NO se hace una escarectomía)
  * las flictenas o ampollas se destechan o drenan, porque tienen liquido con mediadores de inflamación.
2.Crear herida limpia.
3.Preservar la vida, forma y funcion de la piel.(queratinocitos viables)





Entonces se realiza: ž
1º Debridacion por arrastre, ambiente aséptico.
2º Debridamiento de tejido superficial.
3º Tto de flictenas: abrirlas, eliminar liquido y cubrirlas
Tratamiento Quirúrgico
Como curación inicial se puede realizar en el box de urgencias o en pabellon en caso de una quemadura más extensa o más profunda.
Lo recomendable según la guía GES en grandes quemados aunque sea superficial realizarlo en pabellon. Para realizarlo en condiciones óptimas de antisepsia y poder estimar fehacientemente la superficie corporal quemada real en el paciente.
El unico tratamiento quirurgico de urgencia que hay en pacientes quemados es la escarotomía.
Escarectomía: se remueve la escara.
Escarotomía: se abre la escara. Con una abertura perpendicular a ésta.
La escarotomía se realiza:
-    En quemaduras profundas de tipo B y sobre todo en quemaduras circunferenciales (en manguito), NO SE HACE ESCAROTOMÍA en quemaduras tipo A o AB, aunque sean circunferenciales.
-    Cuando hay tensión a la palpación.
-    Cuando hay dolor y resistencia al estiramiento pasivo de los dedos
-    Cuando hay disminución del relleno capilar en los pulpejos de los dedos.
-    En caso de pérdida de los pulsos distales: cubitales, radiales o pedios (El síndrome compartimental puede ocurrir aun con pulsos presentes, el síntoma principal en un síndrome compartimental es el dolor).

Entonces:
Quemadura tipo B en manguito en cualquier zona + dolor asociado = Realizar escarotomía. Que es un manejo de urgencia, es decir, debería realizarse en el primer centro donde haya pabellón y un  cirujano.
Ej. Un gran quemado de Petorca que llega al Fricke debe realizarse la escarotomía ahí, antes de trasladarlo a santiago a un centro de quemados.

(la profe leyó este cuadro)

Aquí por ejemplo hay una escarotomía en el brazo y antebrazo derecho, generalmente se sobrepasa 1-2 cm la superficie quemada
ž
TECNICA
- Sedación superficial y correcta analgesia. Al menos raquídea para EEII, y general si es para EESS o tórax.

ž- Con bisturí, realizando hemostasia con electrocoagulación.

ž- En el brazo y AB incisión anterior al epicóndilo medial (para evitar la lesión del nervio radial superficial).

ž- Sobrepasando 1-2 cm la superficie quemada

Escarotomía en mano:
En el dorso de la mano entre los espacios metacarpianos (para evitar la lesión de los tendones extensores).

Escarotomía en dedos:
 se realizan en las zonas entre los extensores y el paquete vasculonervioso colateral.
En las caras laterales.

Respuestas a preguntas
- La escarotomías se dejan hasta que el paciente este estable, que haya sobrevivido a la “quemadura inicial”. Luego se trata de afrontar la piel una vez que el edema disminuye. Esto puede tomar semanas. Otra opción es realizar un injerto.
*Recuerden que este es el manejo en pacientes agudos, pero estos pacientes pueden ir más tarde a una escarectomía también.
- Si un paciente se quema con ropa se intenta retirar lo que más se pueda, y luego las partes que estan muy adheridas dejarlas ahí cortandolas. Más tarde eso se retirará quirurgicamente.

FASCIOTOMÍA
Abertura de la fascia, por lo tanto es más profunda que la escarotomía.
Se indican en quemaduras electricas de alto voltaje o lesiones severas por aplastamiento cuando se sospecha de un sindrome compartimental.
La fasciotomía se hace bajo anestesia general y deben abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presión. 
También es una cirugía de urgencia.
QUEMADURAS ESPECIALES   
1.    Quemaduras por frío:
-Remover la ropa húmeda, y calentar de inmediato con inmersión en agua tibia.
-Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos más distales de la lesión local, esto generalmente ocurre en los primeros 30 minutos
-Aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetánica, y administrar antiinflamatorios
-Elevar el sitio afectado para disminuir el edema
-Hidroterapia con movimientos activos y pasivos, para la preservación de la función

2.    Quemaduras químicas
-Tratar de identificar precozmente el agente causal con el fin de instaurar terapias específicas, pero eso NO debe demorar mi terapia inicial.
-Quitar la ropa contaminada
-Cepillar la piel si el agente es un polvo
-Irrigar con agua las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos. En casos específicos continuar la irrigación durante horas hasta que desaparezca la sensación de quemadura.
* generalmente en los laboratorios hay duchas de emergencia.
3.    Eléctricas:
-La “gran engañadora”: lesión superficial pequeña, lesiones internas devastadoras. En estas quemaduras generalmente no se calcula la superficie de quemado porque se tiene un punto de entrada y otro de salida el cual puede ser del 2% el cual no refleja el enorme daño interno.
-En accidentes domésticos con bajo voltaje, separar a la víctima de la fuente eléctrica preocupándose de no ser una nueva víctima. Lo ideal es desconectar la corriente.
-En accidentes de alto voltaje, manejo del paciente politraumatizado(fracturas, neumotorax, etc…)
-Resistencia del tejido: La piel es el órgano más resistente, especialmente la epidermis
-Hueso: resistencia muy alta, corriente fluye a lo largo de su superficie del hueso, y el calor generado causará daño al músculo adyacente.
-Una lesión profunda de músculo puede estar presente aún cuando los músculos superficiales se vean normales o sin daño.
UN QUEMADO ELECTRICO DE ALTO VOLTAJE SIEMPRE ES UN GRAN QUEMADO, NO ES NECESARIO CALCULAR LA SUPERFICIE DE QUEMADO.
Indicaciones
-Se debe monitorizar la diuresis desde un principio debido al riesgo de rabdomiolisis que provoca insuficiencia renal aguda con daño permanente si no se maneja bien. Se deben volemizar bien estos pacientes.
-Mantener diuresis horaria = 100 ml/hr
-Monitorización ECG
-Evaluar puntos de entrada y salida
-Elevar extremidades en 30° para minimizar el edema
-Cubrir al paciente con mantas o paños estériles
-Valorar lesiones asociadas: Fracturas, órganos intraabdominales
-Corrección de arritmias , alteraciones hidroelectrolíticas, mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinización de la orina)
-Profilaxis antitetánica
-Mediciones seriadas de CPK
-Férulas para mantener posición anatómica.

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