Aspectos Relacionados con el aparato locomotor en el Politraumatizado
Primer Peak: Segundos o minutos de ocurrida la lesión (laceraciones cerebrales, lesión espinal, corazón, aorta y grandes vasos.
Segundo Peak: Minutos a varias horas post trauma, por hematomas sub durales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceraciones hepáticas, fracturas de pelvis o hemorragias.
Tercer Peak: Varias semanas después

El politraumatizado es la primera causa de fallecimiento en las personas menores de 45 años, con el agravante de que produce el doble de días perdidos de actividad laboral respecto a otras enfermedades.
De los pacientes que mueren, el 30% fallece en las primeras 2 o3 horas.

Politraumatizado y Aparato locomotor
TRM cervical.
Trauma Pelviano
Trauma severo de partes Blandas y óseas.
Conductas  VARIABLES en PTMT
Lesiones menores y secuelas.

Lesiones potencialmente          mortales.
TRM cervical.

Trauma Pelviano

Fracturas de Pelvis.
Riesgo Vital..!!


Criterios ATLS

FRACTURAS DE PELVIS .
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Por
Sangramiento del  foco de fx.
Lesión ligamentaria
lesión grandes Vasos Sanguíneos

A VECES EXSANGUINANTES



FRACTURAS DE PELVIS .
AGRAVAN COMPLICACIONES GENERALES. 

POR  HIPOVOLEMIA

POR DOLOR.(FXS. INESTABLES PUEDEN INCLUSO GENERAR PULMÓN DE SHOCK , O INDUCIR NECESIDAD DE USO DE VENTILADOR MEC.)

FRACTURAS DE PELVIS .
El dolor en fx inestable, puede ser agravado por:

Mov. resp. trasmitida.
Peristaltismo abdominal.
Movimientos de pacte. excitado.
Movilización del pacte para tratamientos, curaciones, aseo, etc.


Otras Complicaciones.
Fx. LETAL DE PELVIS.
CASI 100% DE MORTALIDAD.

Fracturas de pelvis. (Marvin Tile)
Tipo A .-
 estable , minimamente desplazada.

Tipo B .- 
rotacionalmente inestable , Verticalmente estable.

Tipo C.-
rotacional y verticalmente inestables.


Radiografías recomendadas.
Rx. Pelvis frontal.
Rx. Inlet.
Rx. Outlet.
Rx. Oblicua alar.
Rx. Oblicua Obturatriz.
Otros exámenes.
TAC
RNM
ARTERIOGRAFÍA.

TRATAMIENTO.
ASISTENCIA  HEMODINÁMICA.(SHOCK)
(Coloides, cristaloides, eventualmente sangre  o hemoderivados)

EVENTUAL CONTROL  QUIR.DE LA HGIA.

ESTABILIZACIÓN MECÁNICA.



Fijación Externa de pelvis.

FRACTURA  de pelvis.
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
OSTEOSÍNTESIS.

Una vez superada emergencia vital, con PACIENTE ESTABLE.

Traumatismo Raquimedular Cervical
más frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza.

Un 50%  presentan COMPLICACIONES NEUROLOGICAS de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.


DISTRIBUCIÓN.-

 20% para C1 - C2

 80% para C3 - C7; nivel más frecuentemente comprometido es C5 y C6.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2
En este segmento se pueden dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:
Masas condíleas del occipital (muy rara).
Masas del Atlas.
Arco anterior del Atlas.
Apófisis odontoides del Axis.
Ligamento transverso.
Arco posterior del Atlas.

Fracturas del Odontoides
Clasificación  de Anderson y D'Alonzo :
Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide, sin consecuencia clínica.

Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides;  tratamiento  ortopédico, Halo vest por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser tratada quirúrgicamente.

Fractura tipo III: Compromiso del  cuerpo del Axis.Tratamiento ortopédico.
LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7
Mecanismo de la lesión: 
 En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco
 (mecanismo del "latigazo").


Tipos de mecanismo:
1.     Flexión compresión.
2.     Flexión disrupción.
3.     Hiperextensión compresiva.
4.     Hiperextensión disruptiva.
5.     Rotación.
6.     Compresión axial.

Clínica
Buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casuísticas.

Anamnesis : determinar el mecanismo de la lesión.

El examen  en decúbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente.


En la columna cervical se debe examinar :
Contractura de la musculatura paravertebral.
Equímosis en cuero cabelludo
Dolor localizado o referido
Limitación de la movilidad
Aumento de volumen
Deformidad de apófisis espinosa
Desviación de la línea media
Rigidez cervical.




El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia más  una tabla de traslado con anti -inerciales.

Examen neurológico
Puede encontrarse desde tetraplejia a “nada”, pasando por lesión monorradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva.



RXS.-
Proyección anteroposterior(POCO UTIL)
Lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador
Una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior.
La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7.


Columna cervical.  Rxs

El TAC  y  la RNM, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula.

Determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo,por elementos duros o blandos ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar.


Parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 - C7 es inestable:
Daño neurológico
Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm, una angulación de vértebras adyacentes de más de 11°  indican una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral.
Compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral.

Tratamiento
Para diseñar el tratamiento  considerar :
    con o sin lesión neurológica.
    grado de inestabilidad.
Tratamiento de lesión cervical estable sin lesión neurológica
Habitualmente el tratamiento es Ortopédico.

Collar cervical
 halo vest.


Indicaciones Quirúrgicas:

 Lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular  irreductible ortopédicamente.

Lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa).

Fracaso de  tratamiento ortopédico.

Aparición de manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio.



Tratamiento de TRM cervical con lesión neurológica
El pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial.
 En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución, el pronóstico es malo.
Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas.


                        Daño medular.
Trat. preferentemente quirúrgico.
Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente.

El objetivo de la cirugía es :

    descomprimir la médula: 
Estabilizar la lesión
Reducir fragmentos desplazados,
Retirar material intra canal medular.
Rara vez es necesario practicar una laminectomía, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.

Lesiones de partes blandas.
Prioritaria importancia.
Relación directa con la Energía liberada.
Evolución depende en gran parte del tratamiento inicial.
Requieren un tratamiento seriado y acucioso , tanto de la lesión misma , como de sus complicaciones potenciales.



Fundamental buen tto. Para futuro de la extremidad lesionada.

Conductas muy activas.
Prevenir y detectar precozmente
falla vascular
necrosis
infección.

Aseo quirúrgico.
Debridamiento herida.
Respetar en extremo cubierta cutánea.
LAVADO ABUNDANTE.
Aseo minucioso. Retiro de detritus , materiales y particulado infectante.
Preservar nervios y tendones.
Resecar zonas avasculares.
Hemostasia adecuada.
Estabilización de fx. 
Cierre eventual .
AB terapia.



AL FINALIZAR LA CIRUGÍA, LA ZONA TRATADA DEBIERA TENER PERFUSION EN EL 100%.

REPETIR A LAS 24 o 48 HORAS, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.
El objetivo es PRESERVAR al máximo las partes blandas , óseas, evitar infección y necrosis.


Sindrome compartamental.
Hiperpresión tisular intrafascial, de orígen traumático, que produce precozmente compromiso neurovascular.

A veces, una mala inmovilización puede producirlo.

La PIC, de poder medirse, está aumentada.
El diagnóstico es clínico …!!
Chequeo de pulsos.
Dolor inusual y en aumento.
Llene capilar retrasado.
Compromiso de función y sensibilidad.
Aumento de volumen.

El oxímetro es útil en el diagnóstico.



Oxímetro de pulso digital.
Tratamiento.
Es quirúrgico y constituye una urgencia.

Las secuelas pueden ser parálisis permanente de la extremidad, contracturas tipo Volkman, fascitis necrotizante, e incluso gangrena.
FASCIOTOMÍAS.
Detección precoz de la urgencia.
Realizar la escisión completa.
Escindir el número de fascias necesario, hasta restablecer perfusión.
No dar por terminada la intervención, hasta que los pulsos se hayan restablecido.
Acucioso monitoreo postop.



Desforramientos de piel y  celular.
Detecc. A través de exploración detallada de las heridas.
Resecar toda la piel despegada.
Eliminar todo el tejido celular, tanto del colgajo de piel, como de fascias y músculos receptores.
Fenestración de la piel, reavivamiento de sup. Muscular.
Manejo posterior, similar quemado.
AB terapia.



MONITOREO CONSTANTE..!
Unica manera de evitar DESASTRES...

Conductas Variables en PTMT.
En general ,las conductas quirúrgicas suelen ser más activas que en el fracturado simple. (tratamientos habitualmente ortopédicos se transforman en quirúrgicos.)
Influyen en el estado general , Y EL DOLOR.
Coordinación con otros especialistas en actos quirúrgicos. Policirugía.

Fijación endomedular de tibia o fémur.
Preferible a tto. ortopédico en el PTMT

Fijación Externa.
Muy versátil, rápida y fácil de colocar.
Excelente estabilizador.
Permite movilidad, fácil curación, MEJOR MANEJO DEL DOLOR y fácil inspección.

Lesiones secuelares no tratadas,NO DETECTADAS. (Fracturas ocultas)
Son pequeñas lesiones, que pasan desapercibidas  en el momento de la urgencia por la gravedad del trauma.
Producen  A POSTERIORI insatisfacción de pacientes y familiares.
Inciden en la calidad de la atención.
Pueden dar lugar a querellas.

LESIONES  SECUELARES.
ALGUNOS EJEMPLOS:
Arco cigomático, orbita, ATM.
Troquíter, cúpula radial,extremos claviculares, escápula. Epitroclea.
Dedos, MTCP, ortejos,MTTS.
Fxs. Tarsianas y carpianas.
Fxs.articulares parcelares.
Etc.
Ante la sospecha,(por dolor, disfunción , hallazgo al ex, etc. )
REALIZAR PRECOZMENTE EXS. Y TRATAMIENTOS CORRESPONDIENTES.
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