PABELLÓN QUIRÚRGICO
El pabellón de cualquier hospital es extremadamente dinámico: trabaja constantemente durante el día y la noche y, por lo mismo, necesita una organización y jerarquía específica para poder trabajar en orden. Dentro de la planta física, una de las cosas más importantes es el funcionamiento y los recursos humanos. El pabellón funciona fundamentalmente porque se organizan distintos estamentos profesionales que participan en la cirugía, los cirujanos, los anestesistas, el personal de enfermería, los paramédicos y el personal de aseo. Todos ellos trabajan en conjunto y tienen un jefe que se trata del jefe de pabellón quien se encarga de la organización del trabajo, el personal, los insumos y la infraestructura; su oficina se encuentra en pabellón y puede ser un anestesista, un médico-cirujano e incluso un ingeniero, pues es necesario tener otras visiones en cuanto a la organización y administración.

    RECURSOS HUMANOS
1.    Jefe de pabellón

2.    Equipo de anestesistas, con jefe anestesista. los anestesista no solamente son médicos que suministran anestesia, son verdaderos intensivista cuando son necesarios, si una paciente llega con una enfermedad quirúrgica grave con compromiso hemodinámico, séptico, con riesgo de muerte, son capaces de levantar a ese paciente, lo reaniman durante la cirugía y los mantendrán en  condiciones adecuadas para ser operados; se encargan de colocar todas las vías venosas y arteriales necesarias, son quienes administran los vasoactivos,  quiénes piden los suministros de sangre, vigilan las condiciones del plasma etc.

3.    Equipo de enfermeras, con enfermera jefe, quien organiza el trabajo tanto de las enfermeras como de todo el personal auxiliar. La enfermera es quien pregunta por el nombre del paciente y de qué se le operará y determina que paciente irá a pabellón y llaman a los pacientes programados con anticipación y también asiste al pabellón cuando es necesario.
4.    Cirujano
5.    Personal:
•    Paramédicos:
o    Arsenaleros: ayudan al médico que está operando
o    Auxiliar de anestesia: se especializa en temas farmacológicos y se va a dedicar a la anestesia más que a la arsenalería.
•    Auxiliar de pabellón (pabellonero): ayuda al arsenalero.
•    Personal auxiliar: encargados del aseo. Cumplen un rol fundamental luego de cada cirugía. Están constantemente trabajando.

    Los técnicos paramédicos ganan mucha experiencia e incluso pueden desarrollar un “ojo clínico” por ver gran cantidad de pacientes, además están acostumbrados a trabajar con rigor. Se desarrolla confianza entre ellos y los médicos puesto que un error de ellos significa un error del médico, pero también porque el pabellón constituye un centro formativo y hay una educación recíproca entre los distintos profesionales. Los técnicos paramédicos se van sub especializando en el trabajo de pabellón, arsenalero, pabellonero, auxiliar de anestesista.

6.    Secretarias: reciben las solicitudes de pabellón de cada uno de los otros servicios. No todos los servicios tienen pabellón todos los días, es decir el pabellón organiza días quirúrgicos para nuestros servicios y nuestro servicio entrega las tablas quirúrgicas de los pacientes con anticipación, con los datos del paciente y las indicaciones y eso lo organiza la secretaria en conjunto con el jefe de pabellón.  Muchas veces, producto de diversos problemas como ausentismo laboral (en distintas oportunidades, pueden enfermar varios integrantes del equipo médico u otros) implica  suspender operaciones y reorganizar la tabla, otra situación similar ocurre durante los paros, momento en que se debe seleccionar qué cirugías se llevarán a cabo y cuáles no, según la emergencia. A cada servicio se le entregan ciertos días de pabellón y cada jefe de servicio organiza y regula su trabajo de acuerdo a sus prioridades o requerimientos. Por ejemplo, cirugía lo que más tiene cabida en pabellón son los cánceres y todo lo que es AUGE.

   
Pregunta alumno: ¿quiénes se responsabilizan de las negligencias que puedan cometer los integrantes del equipo médico?
Respuesta: el médico que es el responsable del paciente, pero, por ejemplo si hay una complicación que es puramente anestésica y en juicio se determina que la negligencia solo atañe al anestesista, se traspasa la responsabilidad a él. Si comete una equivocación el auxiliar del anestesista, responde el anestesista, si una arsenalera se equivoca en hacer un recuento de compresas, el responsable es el médico, pues es el cirujano quien se responsabiliza del proceso quirúrgico, mientras que el anestesista, lo hace,  del proceso anestésico.

Cada actividad conlleva un riesgo, el que hace más procedimientos por estadística, tendrá mayor cantidad de complicaciones. 
Si el anestesista les dice que el paciente no se puede operar se hace una re-revisión: se trata de arreglar, compensar o pedir a otro especialista que vea al paciente. Por ejemplo el anestesista pone que no se puede operar ya que tiene una cardiopatía coronaria no compensada, entonces le pedimos a un cardiólogo que lo evalúe, le hace una angiografía, luego se trata al paciente de su cardiopatía, se le pide volver hacia el anestesista y esta vez éste dirá que sí a la operación.


ORGANIZACIÓN
    Acceso restringido a pabellón, no es zona de libre acceso
    Hay actividad permanente
    Todo está protocolizado
    Interconsultas



DEBERES Y RESPONSABILIDADES
Respeto, orden, tranquilidad, silencio (la más dificil de cumplir), limpieza, seguridad y calidad en la atención. Normas transversales. Condiciones de toda persona que trabaje en pabellón



PLANTA FÍSICA
El pabellón tiene una entrada del personal y de los pacientes (obviamente no entramos por el mismo lugar), un pasillo donde están los familiares y pueden circular libremente.

AREA VERDE, hay pasillos y vestuarios (de médicos, enfermeras y doctoras, y de personal masculino y femenino, etc).
Cada pabellón tiene una puerta de entrada y de salida. Hacemos ingreso, y al salir llegamos a un pasillo externo y luego a la sala de recuperación.

AREA AMARILLA, zona intermedia, debemos estar vestidos con ropa de pabellón.
Preanestesia Ahí se evalúa que cumpla con todos los requisitos para la cirugía: consentimiento informado, ficha clínica, examen preoperatorio, preparación del área operatoria, etc.  Cuando es necesario, el anestesista puede comenzar su trabajo aquí: puede administrarle por ejemplo un sedante, algún ansiolítico o puede incluso administrarle algún pequeño bloqueo, anestésico local.

“Toda cirugía requiere un consentimiento informado”
Han evolucionado, ahora cada servicio, incluso cada procedimineto tiene su consentimiento informado. Por ejemplo si hay que hacerle una angiografía, hay que explicarle las complicaciones etc.
En algunas clínicas hay consentimiento aparte para anestesia y otro para cirujano.

¿Hay un consentimiento o una autorización para que opere algún alumno o interno?
En general los alumnos no operan, ayudan. Los que operan son médicos, becados.
Si es que ayudan los alumnos, esas son condiciones del hospital. Cuando uno ingresa a un hospital universitario, asume las condiciones del hospital, es decir: Un centro de formación. Por lo tanto el alumno puede ingresar y a veces ayudar en los procedimientos.
Si el paciente no quiere que asistan alumnos a su cirugía, no puede estar en el hospital o debe buscar otro hospital, ya que esas son las condiciones del hospital universitario.


Los becados ,asistidos con un médico de más experiencia, pueden operar.

INGRESO DEL PACIENTE, al ingresar el paciente se hace:
    Chequeo de enfermería
    Datos del paciente y de la cirugía
    Revisión preparación de área limpieza de área, se rasura si es necesario (varices o operación abdominal, etc.)
    Exámenes preoperatorios
    Consentimiento informado
    Registro del paciente


APOYO
“En donde más se gasta es en pabellón, hasta las suturas son caras”
    Abastecimiento y bodega de insumos quirúrgicos
    Bodega insumos anestésicos
    Arco C Rx Para sacar radiografías (que tiene forma de C) con el paciente en cama, durante la cirugía, se ocupa harto en cirugía traumatológica, al poner marcapasos, catéter para diálisis, filtros de vena cava, angioplastías, etc.
(cada vez que usamos una guía metálica y en general todo lo que tiene que ver con hemodinamia).
Nos exponemos a riesgo, a dosis muy altas de radiactividad, por lo que podemos llegar a desarrollar problemas de origen oncológico. Por lo tanto nos protegemos con delantal, guantes, cuellos e incluso lentes plomados.
En ese tipo de cirugías las embarazadas no pueden entrar.
    Sala reanimación neonatal trabaja un pediatra, o un anestesista dedicado a lo neonatal y la matrona.

“Cada pabellón tiene su máquina de anestesia, su punto de oxígeno, punto de aspiración central, aparato de electrocoagulación, carro para insumo de cirugías, laringoscopios, etc.”


SECTOR ASEPTICO Y SEPTICO
Antes de usar el pabellón debe estar aséptico, y luego de su uso queda séptico. Antiguamente, en cirugías muy contaminadas el personal se sacaba la ropa dentro del pabellón. Ahora no.
Áreas limpias (pabellón) y sucias (de limpieza del material).

AREA ROJA “es el pabellón mismo”
Si entramos a cirugía( a pabellón): gorro, mascarilla, y ropa estéril.
Lavado de manos quirúrgico, con agua y antiséptico (clorhexidina, povidona)… mínimo unos 3 min. El lavamanos funciona con pedal o infrarrojo.

Tenemos un pabellón electivo y de urgencia

Elementos del pabellón :
    la mesa es la cama del paciente,es delgada, angosta y articulada (nos permite colocar al paciente en posición de fowler (piernas más abajo), trendelemburg(piernas hacia arriba), etc.)
La podemos subir, bajar, le podemos sacar las piernas a las mesas, etc. Se maneja en forma hidráulica o eléctrica.
    Lamparas de pabellón son frías, no queman y habitualmente hay 2 luces para no generar mucha sombra. Ojo con el cono estéril de la lámpara, hay que cambiarlo entre operaciones al contaminarse, a veces con la cebeza lo contaminamos.
    Electrocoagulador
    Bodega de insumos

PREPARACIÓN
El paciente llega a la cirugía, llega a la anestesia, se le revisa la vía venosa, se le revisa tener una preparación adecuada e ingresa a pabellón.

EL EQUIPO
El arsenalero prepara la mesa de pabellón. Primero con el material de la etapa de entradadiéresis, luego el material de exéresis: pinzas de disección, pinzas hemostáticas , y finalmente en el otro borde va el material de cierre sinéresis: ahí van los portas con las agujas, etc.

“La preparación del campo la hace el cirujano, con algún ayudante. Ustedes deben mirar, con las manos enguantadas hacia arriba (sobre el codo) y esperan que el cirujano prepare el campo,se acercan al campo, colocan las manos sobre la mesa y permanecen atentos a las indicaciones del cirujano”.
 
Cirugía en que el paciente está intubado, bajo de la cabeza hay un campo estéril, el anastesista no puede poner sus manos sobre ese campo quirúrgico.

“ El color azul es para la coagulación y el amarillo para el corte (ELECTROCOAGULADOR)”.

EL ALUMNO
Si demuestra condiciones le dejarán hacer cosas…Paulatinamente.
El alumno
Los que ya tuvieron el paso de sutura se dieron cuenta lo que es pasar un punto, que no es fácil (se dobla la aguja, se quiebra, no traspasa el tejido), son cosas que van a ir aprendiendo, desde ponerse derecho, doblar bien la muñeca, usar la pinza quirúrgica, el portaagujas. Para anudar la sutura se deben hacer 3 nudos (todos firmes, pero muy apretado tampoco sirve).
El momento de la cirugia es cuando el paciente esta mas expuesto a infecciones es en la misma operación y el post-operatorio, por lo que es importante seguir las normas, no salirse del campo quirúrgico, cuando ustedes entren a observar una operación, deben estar atento a lo movimientos del cirujano y el ayudante para que no lo vayan a producir una contaminación. 



La Cirugía

Hacer menor trauma  posible, para así evitar sangramiento, hematoma, etc
**Muchas veces como las incisiones son de 1 cm para sacar los cálculos, pero si se tiene un cálculo de 2 cm este es molido para poder sacarlo, ya que la idea no es agrandar la incisión
Uno tiene que estar constantemente haciendo prevencion de complicaciones

Un punto importante es: tipos de protocolo (operatorio y anestésico)

 Protocolo operatorio: describe el acto quirurgico
Diagnóstico: Hay un diagnóstico preoperatorio, y uno luego de la cirugía (postoperatorio) que pueden ser el mismo o variar, por ejemplo uno puede ir a operar un apendice agudo  y termine operando una  úlcera perforada; bronquitis obstructiva  y terminar operando un cancer; apendicitis aguda y no encuentra nada, quedando una laparotomia en blanco, se tiene que sacar igual ya que se hizo la incisión). En caso de una apendicitis aguda cada cirujano tiene un % de laparotomía en blanco porque eso habla del rigor que hay que tener para sospechar de una apendicitis aguda. Lo normal era de un 10% y ahora es cada vez menor con las nuevas tecnicas de imagen (pielotac)
    Operación
    Equipo quirurgico
    Anestesia usada
    Hallazgos quirurgicos
    Técnica quirúrgica
    Recuento de compresas y a veces de instrumental, nos ha tocado pacientes reparar pacientes  que se quedaron con instrumenta, esto pasa y va a eguir pasando, pero no debiera ser así. Una valva en el abdomen de una paciente obeso.
    Tipo de herida operatoria


Heridas operatorias
Al terminar la cirugía se escribe el tipo de herida en el protocolo operatorio. Va de acuerdo al riesgo de infección de esa herida operatoria.
1.    Tipo I: Herida limpia: no entra a ninguna cavidad con gérmenes y no tiene transgresión de la técnica aséptica.  Hernia inguinal no complicada
2.    Tipo II: Herida limpia – contaminada: transgredimos una barrera conocidamente contaminada con gérmenes, pero no hay mayor contaminación. Por ejemplo, en una apendicetomía, donde se corta el apéndice que no está perforado y queda su base expuesta (sabemos que en su base hay gérmenes), pero si uno es cuidadoso y no contamina los bordes de la herida, es una limpia-contaminada.  Colelitiasis
3.    Tipo III: herida contaminada: Cuando es de origen traumático (apuñalamiento), la cual es una herida sucia por definición porque es penetrante, o hubo un error de técnica quirúrgica, como por ejemplo en una apendicectomía el cirujano no fue cuidado con la base del apéndice donde están los gérmenes y toca los bordes de la herida transformándola de una herida grado II a una de grado III. Otro ejemplo, tenemos que resecar el colon y salen deposiciones contaminando los bordes de la herida, se convierte inmediatamente en contaminada.  Apendicitis aguda con líquido seroso en la fosa iliaca.
4.    Tipo IV: herida sucia: Heridas en la que ya hay francamente contaminación, por ejemplo, una peritonitis de cualquier origen donde hay pus, contenido de deposiciones o alimentario en la cavidad abdominal.  Peritonitis estercorácea; Colecistitis aguda con peritonitis

 Protocolo anestésico:  indicaciones del anestesista
    Anamnesis (datos y antecedentes anestesicos del paciente: paro cardíaco a una anestesia general en un episodio anterior, alergias, etc.)
    Monitorización: saturación, presión arterial, transfusiones, drogas, orina, suero usado.
    Técnica
    Equipo
    Personal
    Registro
    Indicaciones postperatorias, las deja el anestesista junto con el cirujano.
o    Reposo: depende de la cirugía. La deambulación precoz es lo más efectivo para evitar la trombosis venosa profunda (TVP). Por una colelitiasis no dejar en reposo absoluto, se puede levantar al baño despues de 3-4 horas que ya se le haya pasado la anestesia general.
o    Dieta: horas (no días) luego de la operación , generalmente.
    Va en orden de : 1) hídrico, 2) líquido, 3) papilla, 4) liviano, 5) común. 
o    Analgesia, uso de drogas. (manda el anestesista) El dolor es mas intenso en las primeras horas postoperatorias. Con los días comienza a ceder, pero todo depende de la cirugía.
o    Vigilar drenajes, sonda foley, etc. Importante en la cirugía torácica (importante conectar bien el drenaje de tórax)

Recuperación
Se espera que pase el efecto de la anestesia, y comienze a rechazar el tubo, en general para extubarlo es importante que este sin compromiso de conciencia: el paciente puede vomitar, aspirar.
El paciente con anestesia raquídea, lo sacamos cuando el paciente ya siente sus piernas y las puede mover.
Hay pacientes que no pasan por  Recuperación sino que pasan directo a la UCI o UTI, luego de la operación porque necesitan ventilador mecánico. Hay puntos de aspiración, monitores, etc, pero no hay máquinas de anestesia.

En la sala de recuperación encontramos:
    Personal (enfermeras, anestesista)
    Monitorización: (puntos de aspiración, monitores, no hay ventilador mecánico)
o    hemorragia (sucede varias veces en cirugia de carótida cuando persiste el efecto de la heparina y el drenaje se llena de sangre por lo que se tiene que volver a intervenir por una complicación postoperatoria)
o    escala de dolor (con caritas graduadas de triste a feliz) (protocolo) puede ser por dolor postoperatorio o tambien por complicaciones. La idea es que el paciente no tenga dolor, para eso esta el personal.
    Registro
    Manejo complicaciones
    Tiempo determinado, están unas horas solamente.
Estan un tiempo determinado, unas horas solamente.
A la sala de recuperacion pueden entrar los padres, como excepcion a la regla (ya que no entran familiares), para que los niños se sientan mas tranquilos.
Ningún paciente puede entrar a pabellón sin una vía venosa, por el riesgo que se tiene de una complicación operatoria y se puede actuar rápido.
Si el cirujano esta muy enfermo no opera.
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