Infección y Cirugía

El tema de las infecciones es muy importante, hoy en día, así como las universidades, los hospitales y las clínicas también deben acreditarse; hay algunos que no alcanzan esta acreditación, ya sea por la tasa de infecciones, por la presencia de infecciones por gérmenes resistentes, por el uso de los antibióticos que genera brotes de gérmenes multiresistentes que incluso puede a veces matar a un paciente. (Ej. Brote de clostridium difficile que tenemos en el Fricke), etc. Por lo tanto, es un tema que no es ajeno a ustedes y con el que se van a tener que enfrentar a diario; nosotros mismos podemos ser portadores y transmisores de un germen.
La patología infecciosa va a estar presente siempre, sin importar a lo que se dediquen; En el hospital gran parte de los pacientes presentan una patología infecciosa, ya sea porque el paciente ingresó con ella o bien porque en el transcurso de la hospitalización se sobreagregó; en las UCI y UTI, el gran porcentaje de los pacientes están infectados en algún foco, por lo tanto no es un tema ajeno. Y el doctor que sepa prevenir esto, va a marcar la diferencia.

EPIDEMIOLOGÍA
    Reflejan la calidad de atención de un centro asistencial (tiene relación con la acreditación de este)
    Aumentan los costos de una estadía hospitalaria (US$ 4.532.000.000)  un día en cama UCI, el uso de antibiótico de amplio espectro aumentan los costos.
    Prolongan la estadía hospitalaria (10 días)
    Contribuyen y son causantes de muerte (1000 a 3000 muertes anuales en Chile). Hay veces que pacientes entran al hospital por otra causa no infecciosa (ej. Operación de cadera), y termina complicándose, infectándose y ese paciente termina haciendo una endocarditis y fallece, es decir, ingresa por una cosa completamente distinta a la causa de su fallecimiento.
    Son prevenible en un más de un 30% con la capacitación y supervisión continua
(*) En hospitales docentes, cuando ingresan los estudiantes de las distintas carreras, aumenta la población flotante dentro del hospital y por lo tanto genera un peak de infecciones dentro de este.

Conceptos
o    Infección
o    Colonización: Es distinto al concepto de infección. Por ejemplo, si analizáramos los fonendos y delantales de todos los que vamos al hospital, vamos a encontrar una colonización de una flora atípica, no es la flora nativa que tienen todos los seres humanos que no están dentro de un hospital, sin embargo, esto no significa que sea una infección, sino que hay un colonización, y esto tiene trascendencia, ya que si se tiene un paciente con un cuadro infeccioso, febril de origen no precisado, y pesquisan una bacteria, tienen que tener la capacidad para discriminar si esa bacteria es una colonización significativa, o bien, está jugando un rol patógeno en ese paciente.
o    Flora transitoria: flora que estará en nosotros y en los elementos que utilicen.
o    Flora residente: Por eso se eliminó la escobilla para lavarse las manos antes de entrar a pabellón, porque solo generaba erosiones en las manos, lo que aumentaba el riesgo de infección, y no solo destruían la flora transitoria, sino que también la flora residente, generando sepsis por estáfilo. Actualmente no se usa la escobilla, solo las manos.
o    Microorganismos multiresistentes: Se ve en pacientes hospitalizados, y ha cambiado últimamente debido a que los antibióticos solo se venden con recetas médicas, por lo tanto, hay un grado de control para prevenir la resistencia bacteriana. Entonces, nosotros mismo generábamos estos “monstruos”, haciéndolos más resistentes a los antibióticos.

Infección
Existen 3 participantes:

    Agente patológico
    Vía de transmisión
    Hospedero (quien recibe al agente patógeno)

Es importante tenerlo presente porque ante una infección siempre se debe actuar en estos 3 conceptos. No se saca nada si tengo identificado al agente patógenos e inicio una terapia con antibióticos, si al paciente (huésped) lo tengo desnutrido, con bajos niveles de proteína, hipoperfundido hacia distal, etc. Por lo tanto, ahí está la diferencia en la evolución del paciente frente a este cuadro infeccioso.
El antibiótico es un coadyuvante del sistema inmune, por lo tanto si el sistema inmunológico está alterado en algún grado, es importante manejarlo.
Los pacientes que están con suero más de 7 días comienzan a desnutrirse, y eso marca una diferencia en cuanto a la morbimortalidad.

Infección intrahospitalaria
Procesos infecciosos generales o localizados en determinados órganos y regiones anatómicas adquiridas durante la permanencia o concurrencia de un paciente al hospital. Incluye infecciones cuyos agentes son endógenos, o bien exógenos (propios de la flora nosocomial).

Ejemplo: si un paciente ingresa con una bronquitis aguda purulenta con compromiso obstructivo, se hospitaliza unos día y el paciente se va de alta. Luego reingresa a las 72 horas por una neumonía; esa neumonía lo más probable es que sea por un germen nosocomial, y el enfoque va a ser distinto a que si llega un abuelito que está en un hogar e ingresa por una neumonía extrahospitalaria.
Por lo tanto, los tiempos y los plazos son importantes, para saber si un paciente estuvo hospitalizado o no y si logró cambiar su flora nativa.

CICLO DE LA INFECCIÓN
Vamos a tener:
1.    Un agente: que puede ser virus bacterias u hongos
2.    Un reservorio: que puede ser animado o inanimado
3.    Un huésped susceptible
4.    Una vía de transmisión: que puede ser por aire, gotitas o por contacto

Medidas básicas
    Lavado de manos: Es fundamental, hay que hacerlo antes y después de ver al paciente, y debe ser un buen lavado de manos (que tenga un grado de arrastre)
    Precaución estándar
    Precauciones vía aérea
    Precauciones por gotitas
    Precauciones por contacto


1.    LAVADO DE MANOS
o    Elimina la flora microbiana transitoria y disminuye la flora normal de la piel
o    Previene la diseminación de microorganismos por vía mano portada
o    El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos
o    Existe un lavado de manos:
    Doméstico
    Clínico
    Quirúrgico: que involucra de la mano hasta el codo, el agua debe correr desde lo más limpio a lo más sucio (de distal a proximal), entre otras características.


2.    PRECAUCIONES ESTÁNDAR
o    Objetivo: Disminuir riesgo de transmisión de microorganismos de un paciente a otro, del paciente al personal y del personal al paciente.
o    Se aplican a todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico o de la presunción de infección.
o    Se aplica a sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, piel no intacta y mucosas.

(*) Es importante, porque uno también debe protegerse, por ejemplo, si es que llega un paciente grave a la urgencia, que hay que intubar, que puede vomitar encima, no saben si el paciente es HIV positivo, si tiene tuberculosis, por lo tanto, la protección debe ser de verdad.

o    Clasificación de los fluidos:
    Fluidos de alto riesgo: Sangre, semen, secreción vaginal, LCR, líquido pleural, ect.
    Fluidos de bajo riesgo: Vómito, lágrimas, orina, deposiciones.
o    Barreras se aplicarán a los fluidos que contengan sangre visible:
    Lavado de manos
    Guantes de procedimiento
    Lentes o antiparras
    Delantal o pechera
    Mascarilla


3.    PRECAUCIONES POR VÍA AÉREA
o    Cuando son microorganismos que viajan en gotitas de menos de 5 micrones, y que viajan por corrientes de aire. Estos son:
    Sarampión
    Varicela
    Tuberculosis
o    En estos pacientes se requiere:
    Habitación individual, con puerta cerrada y ojalá se use un presión negativa
    Mascarillas de alta eficiencia al entrar: las mascarillas clásicas que se utilizan para entrar a pabellón, no sirven. Se necesitan mascarillas con microporos más pequeños para que no entren los microorganismos, estas son las mascarillas 3M.
    Trasladar al paciente con mascarilla: por ejemplo, si el paciente se va a realizarse algún examen, debe trasladarse con mascarilla.
    En caso de sarampión o varicela, que no esté en contacto con personal susceptible (pacientes de edad, inmunosuprimidos, embarazadas, etc.)



4.    PRECAUCIONES POR GOTITAS
o    Cuando son microorganismos que viajan en gotitas de más de 5 micrones, que son expulsadas hasta un metro y luego caen al suelo. Estos son:
    Meningococo
    Influenza
    Adenovirus (algunas cepas, como la 3721)
o    En estos pacientes se requiere:
    Habitación individual,  en cohorte (todos los que presentan la misma enfermedad en una misma sala), o separadas las camas por más de un metro entre sí. 
    Mascarilla al acercarse al paciente
    Trasladar al paciente con mascarilla

5.    PRECAUCIONES POR CONTACTO
o    Se aplica cuando hay infecciones de piel a piel de agentes desde una persona infectada o colonizada a un paciente susceptible.
o    Su transferencia es a través de un objeto contaminado o por las manos no lavadas del personal. Por ejemplo, llega un paciente con una herida infectada, el doctor no se lava las manos, lo examina, levanta el apósito, y luego sigue con otro paciente  GRAN ERROR. Siempre se debe lavar las manos antes y después de examinar, usar delantal y guantes desechables, incluso antiparras si se requieren; además, los pacientes tienen su fonendo individual para que no ocupemos el nuestro y así se disminuye el riego de transmisión y contaminación.
o    Requerimientos:
    Cohorte
    Guantes y delantal
    Insumos individuales
    Mantener la precaución en traslados
o    Ejemplos:
    Infección por staphylococcus aureus multiresistentes (SAUMR)
    Infecciones entéricas (ej. salmonelosis)
    Virus sincicial respiratorio (VSR)
    Escabiosis (cada vez se ve menos)


Infección herida operatoria

Definición: Pus en el sitio incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos dentro de los primeros 30 días de la cirugía y dentro de un año si se instaló una prótesis.

(*) Siempre que se vayan a tomar cultivos, debe lavarse la herida que está contaminada y después tomar un cultivo sin topar los bordes de la herida, porque o si no se va a sacar solo los gérmenes cutáneos, y tampoco se debe tomar del mismo pus, ya que muchas veces ese pus es aséptico (resultado de la batalla celular con las bacteria). Por lo tanto, lo mejor es lavar bien y tomar un cultivo profundo o un trocito de tejido.

FACTORES DE RIESGO
o    Mala preparación del área operatoria
o    Días pre-operatorios (pacientes que pasan muchos día hospitalizados por el retraso de su operación y comienzan a colonizarse con gérmenes nosocomiales, aumentando el riesgo de infección)
o    Tipo de antiséptico que se utiliza: hay antisépticos que tienen una vida media muy corta, y en cirugías muy largas, hay que volver a re-pincelar el campo y eso muchas veces no se hace.
o    Co-morbilidad del paciente (ej. Paciente diabético, con corticoterapia, inmunosuprimido, HIV, etc.)
o    Infección de sitios distales (hay que esperar que la infección previa en el sitio distal, como por ejemplo una ITU, una sepsis oral, cese y se complete el tratamiento, antes de realizar otra operación, para evitar sepsis o una bacteriemia.)
o    Ropa y guantes adecuados
o    Profilaxis antimicrobiana (debe administrarse muy cercano al acto quirúrgico, para que cuando se comience a hacer la incisión, el antibiótico tenga un buen nivel en sangre para que disminuya la carga bacteriana, para disminuir el riesgo de infección del sitio operatorio)
o    Técnica quirúrgica  (la técnica que se utiliza dependerá del tipo de herida)
    Heridas tipo 1: Son limpias (ej. lipoma). En estas heridas, salvo la instalación de una prótesis (de cadera, prótesis valvular, malla para región inguinal), no se utiliza profilaxis microbiana
    Heridas tipo 2: Son limpias contaminadas (ej. Un apéndice). Requiere profilaxis
    Heridas tipo 3: Son contaminadas (ej. Gangrena vesicular). Requiere profilaxis
    Heridas tipo 4: (ej. Peritonitis difusa). Requiere tratamiento

Pregunta: No entiendo por qué si es que yo tengo una candidiasis oral, esto me puede producir infección en otra parte del cuerpo.
Respuesta: tiene relación con el riego de producir bacteriemia


INFECCIONES VASCULARES

Forma parte del examen físico: cada vez más los pacientes están siendo invadidos por catéteres venosos centrales para su monitorización hemodinámica, por tanto es importante buscar signos de infección en la zona de inserción del catéter, como enrojecimiento y secreción purulenta.

Colonización significativa: a las 48 horas todos los catéteres están colonizados significativamente por gérmenes resistentes, principalmente por staphylococcus.

Bacteriemia y sepsis asociada a catéteres venosos centrales: la colonización de los CVC puede llevar a una posible bacteriemia. Cuando la bacteriemia se asocia a actividad inflamatoria y a hemocultivos positivos, se denomina sepsis.

Para evaluar esto se utiliza el Cultivo semicuantitativo de Maki:
Cuando retiramos un catéter central, la punta se corta y se coloca en una placa de petri. Si el resultado es (+)= ≥ 15 UFC, se evalúa la condición del paciente:
•    Si el paciente tiene signos de sepsis y si tomamos un hemocultivo y encontramos la misma bacteria, estamos en presencia de una sepsis y se trata con ATB.
•    Si no presenta fiebre, signos de inflamación sistémica ni falla multiorgánica y si al retirar el catéter y el paciente mejora, estamos en presencia de una bacteriemia aislada o una colonización significativa.

DETECCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

a) Anamnesis:
•    Debe ser completa.
•    Preguntar por el uso de ATB.

b) Examen físico:
•    Debe ser completo.
•    Poner atención en la aparición de escaras infectadas en los pacientes postrados.
•    Saber identificar la fiebre de causa infecciosa.

c) Laboratorio:
Hemograma
Serie roja:
•    En pacientes con infección generalmente se ven anemias normocíticas  normocrónicas, mediado por algunas interleukinas.
Serie blanca:
•    Lo más frecuente es la leucocitosis: El tipo de células causantes orienta el origen.
•    Evaluar desviación izquierda (más de 5% de baciliformes).
•    Leucopenia se puede ver en infecciónes por gram (-).
•    Trombocitosis (reactantes de fase aguda) en colecciones purulentas.

VHS
•    Inespecífica.
•    No es un parámetro para el seguimiento de un paciente: puede mantenerse elevada por meses luego de un cuadro infeccioso.
•    La excepción se da en el seguimiento de ciertas infecciones crónicas larvadas, por ejemplo una osteomielitis cónica.

PCR
•    Reactante de fase aguda.
•    Producidas en el hígado en presencia de ciertas interleukinas (IL6-8) producidas por los focos infecciosos.
•    Inespecífica: su aumento se debe a procesos inflamatorios o infecciosos.
•    Vida media corta: por tanto es útil para el seguimiento de procesos infecciosos.
•    Se evalúa su tendencia.

Pro-calcitonina
•    Proteína de fase aguda.
•    Permite discriminar infección de inflamación, no se eleva en infecciones virales.

¿FRENTE A QUÉ ESTAMOS?

SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

•    Conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune, independiente de la causa que lo origine.
•    Es inespecífica: por ejemplo puede desencadenarse por un choque en auto.
•    Se considera que un paciente tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:

    Temperatura corporal sobre 38ºC o bajo 36ºC.
    Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto
    Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 20 rpm, ó PaCO2 menor a 32 mmHg)

CARS (Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria)

•    Desactivación global del sistema inmune para volver a la homeostasis.
•    Puede ocultar signos de infección al presentarse: sin fiebre y leucopenia.
•    Contrario a la SIRS.

Sepsis y Shock séptico.

•    Sepsis: síndrome de  respuesta inflamatoria sistémica secundario a un foco infeccioso.
•    Shock séptico: sepsis con compromiso hemodinámico que persiste en el tiempo y no revierte con volumen + PAM ≤ 90 mmHg. En estos casos se usan drogas vasoactivas.


* Ejemplo: Paciente con baja de presión posterior a una cirugía (colecistectomía) sospechar:
- Hemorragia  shock hipovolémico
- Infección  shock séptico
- Otras enfermedades según anamnesis y examen físico, tales como crisis addisoniana (paciente presentaba hiperpigmentaciones de piel y mucosas) que simula un shock debido a que la insuficiencia suprarrenal se traduce en una  incapacidad para reponerse del estrés quirúrgico por falta de corticoides. Al administrar corticoides mejora rápidamente.
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