Infección Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años

Las IRAs son la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas. Dentro de las IRAs bajas, las más importantes son el SBO (síndrome bronquial  obstructivo) dando cuenta del 23 al 25% de total, constituyendo la principal causa específica de morbilidad pediátrica y la neumonía, que tiene un promedio anual de 2,1%.

Infección respiratoria aguda baja: Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la vía aérea inferior.

Patologías Incorporadas: Quedan incluidas 20 enfermedades dentro de las garantías explicitas, de las cuales solo nos referiremos al síndrome bronquial obstructivo agudo.

Objetivo de la Guía clínica: Establecer recomendaciones de buenas prácticas clínicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la APS y pediatras generales en el manejo de las IRAB y reducir su impacto en la morbimortalidad y calidad de vida de los niños menores de 5 años.

Criterios de Inclusión de la población objetivo: Todo niño(a) menor de 5 años que presente síntomas respiratorios agudos compatibles con IRAB, que se presente en el primer nivel de atención.
Los equipos de APS deberán dar soporte educativo en acciones preventivas antes del inicio de período, especialmente en los menores que presenten factores de riesgo, tales como:    
Menores de 3 meses
    Baja Escolaridad materna 
    Pobreza 
    Desnutrición
    Prematurez
    Contaminación domiciliaria

El equipo de salud debe considerar la derivación inmediata de menores que presenten síntomas o patología concurrente de:
    Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos.
    Cardiopatías congénitas.
    Hospitalización reciente (exposición a flora nosocomial).
    Probable aspiración de cuerpo extraño o contenido gástrico.
    Inmunosupresión congénita, adquirida o inducida por drogas.
    Enfermedades crónicas con cuidados específicos de la vía aérea, por ej.: fibrosis quística

Garantías explicitas en Salud
a.    Acceso: Beneficiarios menores de 5 años, con confirmación diagnóstica de IRA Baja.

b.    Oportunidad:
- Tratamiento: el paciente menor de 5 años de edad con confirmación diagnóstica de infección respiratoria baja accederá inmediatamente a tratamiento ambulatorio con antibióticos, broncodilatadores y kinesiterapia, si el médico lo indica.
-  Seguimiento: KNTR dentro de 72 hrs. desde indicación.

c. Protección Financiera: Los tramos de Fonasa A y B no pagan por ninguna atención garantizada. Como Fonasa fija protección financiera adicional para el AUGE, tampoco pagan por la atención garantizada aquellos beneficiarios de PRAIS y quienes están clasificados en los tramos C y D. Si la atención garantizada se otorga en el nivel secundario, los beneficiarios de los tramos C y D, pagan como máximo el 10% y 20%, respectivamente.

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO.

Definición: Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral caracterizada por espiración prolongada y sibilancias que se presentan preferentemente en meses fríos.

Epidemiología: Las sibilancias son muy frecuentes en la edad de lactante, llegando a presentarse en el 20% de los niños. El SBO aumenta su incidencia si se acompaña de factores de riesgo asociados a infecciones virales como: asistencia a salas cunas y jardines infantiles, hacinamiento, pobreza, ausencia de lactancia materna, contaminación intradomiciliaria.

Agente Etiológico: VRS (el más frecuente). Además, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.

Cuadro Clínico
Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora. La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del puntaje clínico.

Diagnóstico Diferencial: Neumonía, Insuficiencia cardíaca, cuerpo extraño endobronquial.

Tratamiento
    Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).
    Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial.

    La Indicación de corticoides se reserva:
     Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 1–2 mg/kg en dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona).
    Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona por 5 días.
    Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está recibiendo en forma profiláctica.

Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:
Lactante con signología de hipersecreción.
Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7.
Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.
Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador (a):
Los pacientes que se traten según diagrama de la figura 2 y se envíen a su domicilio deberán controlarse al día siguiente.
    Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
    Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por más de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica)

Criterios de derivación
Según diagrama de hospitalización abreviada



I.    Rol del profesional de Enfermería:

a) Rol educativo:
    Valorar el apresto del cuidador y familia, para planificar la educación.
    Educar sobre las patologías respiratorias más frecuentes en los menores de 5 años.
    Educar sobre las medidas de prevención de IRAs.
    Educar sobre la correcta administración, preparación y mantención de medicamentos e importancia de la adherencia al tratamiento.
    Educar sobre signos y síntomas de alerta de IRAs y acciones a seguir.
    Fomentar asistencia a controles de salud, lactancia materna exclusiva, inmunizaciones al día, etc.
    Educación grupal a miembros de la comunidad.

b) Rol asistencial:
    Valorar el estado de salud de los usuarios y de su entorno sociocultural, identificando sus necesidades y problemas a través de la planificación y ejecución del control de salud y visita domiciliaria.
    Realizar control de salud y visita domiciliaria, enfocado a la pesquisa precoz de IRAs, factores protectores y de riesgo en el hogar, identificación de signos y síntomas.
    Aplicación de SCORE de IRA y SBO, según corresponda.
    Campañas de inmunización.
    Campaña de invierno.

c) Rol administrativo:
    Coordinación con otros sectores de la red asistencial.
    Evaluar la atención de enfermería en cuanto a calidad e impacto que se produce a nivel individual, familiar y/o comunidad en lo referente a promoción de la salud y prevención de enfermedades respiratorias.

    Velar por organización y optimización de recursos.
    Capacitar al personal del equipo de salud sobre el manejo de las patologías respiratorias.    Gestionar derivación oportuna de usuarios hacia otros profesionales del equipo multidisciplinario.
    Gestionar traslado de usuarios.
    Gestionar campañas educativas de promoción y prevención de enfermedades respiratorias.

d) Rol investigativo:
    Seguimiento de casos y controles, Vigilancia epidemiológica de IRA y estudios sobre indicadores de morbi-mortalidad.
    CENSO.
    Perfeccionamiento permanente de acuerdo a la situación de salud actual y a los protocolos, normas y guías clínicas.
    Evaluación de la gestión en los aspectos técnicos, de recursos y gestión financiera.
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