I. DEFINICIÓN
Es una lesión traumática que produce en la piel o en mucosas una solución de continuidad. Se pierde una barrera normal que tenemos de defensa por una lesión traumática.
II. CLASIFICACIÓN
Hay múltiples formas de clasificar una herida, que pueden venir desde la etiología hasta al criterio médico legal.
No hay una definición que sea mejor que otra, no se usa una sola y debemos saber todas para describir una herida de todas las formas posibles, así por escrito se informa bien al médico de cuál era la herida de ese paciente.
A. SEGÚN ASPECTO
Según cómo se ve la herida pueden ser:
1.    HERIDAS INCISAS O CORTANTES: Generalmente producido por elementos cortantes, tienden a ser lineales, producidas por algún cuchillo, cortacartón, etc. Vemos ambos bordes de la herida.

2.    HERIDAS CONTUSAS: Producidas por elementos romos y contundentes (un bate de beisbol, una patada). Sin bordes netos.

3.    HERIDAS CONTUSO-CORTANTES: mezcla de las anteriores.

4.    HERIDAS PUNZANTES: Pequeñas de 2 a 3 mm, pero pueden ser profundas. Pueden ser corto-punzantes, que va a ser una herida lineal probablemente  1-2 cm por un cuchillo de 10 cm al cual  le rompieron el mango y a la Rx. se ve que esta toda la hoja del cuchillo dentro del paciente.

5.    HERIDAS POR AVULSIÓN O ARRANCAMIENTO O AMPUTACIÓN: básicamente por atropello o cuando trabajando en una máquina industrial se pasa a llevar una extremidad.

6.    HERIDAS A COLGAJO: que tienen un pedículo por donde llega irrigación. Ese segmento va a estar en riesgo de isquemia.

7.    HERIDAS ABRASIVAS O EROSIVAS: Rasmilladuras, típica que se hace un niño por andar en bicicleta.

8.    HERIDAS POR ATRICIÓN O APLASTAMIENTO: por ejemplo. apretarse un dedo

9.    QUEMADURAS

B. SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN
1.    HERIDAS POR ARMA BLANCA.
2.    HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
3.    HERIDAS POR OBJETO CONTUSO
4.    HERIDAS POR MORDEDURA DE ANIMAL O PERSONAS
5.    HERIDAS POR AGENTE QUÍMICO
6.    HERIDAS POR AGENTE TÉRMICO
La clasificación según aspecto y mecanismo de acción se complementan, por ejemplo se puede decir que se tiene una herida contuso-cortante generada por un objeto contuso como el bat de beisbol. Vamos describiendo la herida en nuestro diagnóstico utilizando ambas definiciones.
C. SEGÚN FORMA
1.    HERIDAS LINEALES: pueden ser rectas, curvas o estrelladas
2.    HERIDAS A COLGAJO: con el pedículo
3.    HERIDAS CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA IMPORTANTE: vamos a tener heridas con gran defecto, perdieron toda la piel, celular subcutáneo.  A veces vemos músculo e incluso hueso en la zona o proximidad de la herida.

D.  SEGÚN COMPLICACIÓN O PROFUNDIDAD
Depende de la ubicación y ciertos criterios clínicos que aprenderán en 4to y 5to
1.    SIMPLES O SUPERFICIALES
2.    COMPLICADAS O PROFUNDAS: pasan más allá del celular subcutáneo (son penetrantes)
E. SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN
1.    PENETRANTES
    EN CUELLO: cuando atraviesa el músculo platisma
o    Se exploran
    EN TÓRAX: cuando atraviesa la cavidad pleural, con consecuente neumotórax o hemotórax
o    No se exploran porque se puede causar un neumotórax iatrogénico, etc.
    ABDOMEN: penetra peritoneo
o    Se exploran determinándose acción quirúrgica

2.    NO PENETRANTES
F. SEGÚN GRADO DE CONTAMINACIÓN
1.    LIMPIAS: Debe cumplir con los siguientes criterios, de lo contrario se considera sucia:
o    Llevan menos de 6 horas de evolución
o    Mínimo daño tisular
o    No penetrante

2.    SUCIAS
o    Llevan más de 6 horas de evolución
o    Mayor daño tisular
o    Penetrantes

    Tiene relación con la indicación de la terapia antitetánica y del tipo de cierre de la herida que vamos a escoger. Un paciente después de un carrete el sábado despierta al otro día con una herida sin saber qué le pasó, llega al centro asistencial, eso ya es una herida sucia o contaminada por el tiempo de exposición mayor a 6 hrs
3.    EXCEPCIÓN. En la cara podemos esperar hasta 12 horas y de igual forma haremos un cierre primario porque es una zona mucho más irrigada que puede defenderse de la infección.

G. HERIDAS OPERATORIAS
Al terminar la cirugía se escribe el tipo de herida en el protocolo operatorio. Va de acuerdo al riesgo de infección de esa herida operatoria.
1.    TIPO I: HERIDA LIMPIA: no entra a ninguna cavidad con gérmenes y no tiene transgresión de la técnica aséptica.

2.    TIPO II: HERIDA LIMPIA – CONTAMINADA: transgredemos una barrera conocidamente contaminada con gérmenes, pero no hay mayor contaminación. Por ejemplo, en una apendicectomía, donde se corta el apéndice que no está perforado y queda su base expuesta (sabemos que en su base hay gérmenes), pero si uno es cuidadoso y no contamina los bordes de la herida, es una limpia-contaminada.

3.    TIPO III: HERIDA CONTAMINADA: Cuando es de origen traumático (apuñalamiento), la cual es una herida sucia por definición porque es penetrante, o hubo un error de técnica quirúrgica, como por ejemplo en una apendicectomia el cirujano no fue cuidado con la base del apéndice donde están los gérmenes y toca los bordes de la herida transformándola de una herida grado II a una de grado III. Otro ejemplo, tenemos que resecar el colon y salen deposiciones contaminando los bordes de la herida, se convierte inmediatamente en contaminada.

4.    TIPO IV: HERIDA SUCIA: Heridas en la que ya hay francamente contaminación, por ejemplo, una peritonitis de cualquier origen donde hay pus, contenido de deposiciones o alimentario en la cavidad abdominal

Esto nos va a decir el riesgo de infección de la herida.
    Si es limpia: el riesgo es mínimo, y son tipos de heridas centinelas desde el punto de vista de IIH que se van vigilando y deben tener porcentajes menores al 1% de infección de herida operatoria, son estándares para cada uno: cesárea, colecistectomía laparoscópica

    Si es sucia: hay riesgo de infección y dejamos la herida abierta generalmente. No hacemos cierre de primera intención.
H. SEGÚN GRAVEDAD LEGAL
Cuando uno atiende una herida en urgencias, generalmente va asociado a un proceso médico-legal. Y es el primer doctor que atiende a ese paciente quien determina la gravedad de esa herida.
Leve: cualquier herida contusa, un corte con una sutura, etc. Sólo se hace una denuncia en carabineros.
Mediana gravedad: Carabineros tiene que llamar al fiscal
Grave: el causante puede quedar detenido. Un atropello con una fractura, inmediatamente se considera grave. La única fractura de mediana gravedad es la fractura nasal sin desplazamiento


Recalcar que se define una herida al momento de la llegada de la persona, si esta tiene una herida superficial que debiese sanar en 2 semanas pero se sobre infectó con una bacteria multiresistente y tiene que estar 2 meses con la herida eso  no afecta mi primer pronostico (porque cuando la vi era leve).
Mutilación es pérdida de una extremidad, desde un dedo hasta todo un brazo o extremidad completa.
III. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
    Lo que siempre se debe hacer primero es el ABC del trauma

    Luego se priorizan las lesiones más graves
    Después se debe valorar la gravedad de las heridas y sus probables complicaciones y posibles lesiones asociadas, definiendo su localización, profundidad y los órganos que pudiesen estar comprometidos, para generar el diagnóstico y establecer el tratamiento adecuado.
Aquí es muy importante la anamnesis pues si tenemos un paciente consciente nos puede decir que tipo de arma lo atacó y ver que la herida desde afuera se ve leve pero el paciente nos puede contar que tiene la mitad del cuchillo en su interior, o que lo atravesó por completo.
A. INSPECCIÓN DE LA HERIDA
1.    LOCALIZACIÓN, FORMA Y EXTENSIÓN.
2.    HEMORRAGIA Y CUANTÍA DE ÉSTA: si el paciente está taquicárdico, hipotenso, comprometido de consciencia, shock.
3.    BORDES DE LA HERIDA.
4.    LIMPIA O SUCIA.
5.    PROFUNDIDAD Y ESTRUCTURAS QUE COMPROMETE
6.    TIPO DE AGENTE TRAUMÁTICO: si es de alta energía o baja energía. Puede ser que vemos un paciente sin heridas visibles, pero como fue un trauma de alta energía son sus órganos quienes se llevan la lesión.
7.    TIEMPO TRANSCURRIDO desde la lesión.

B. TRATAMIENTO DE LA HERIDA
1.    ANESTESIA Y/O ANALGESIA: pueden ser simultáneas.
2.    LIMPIEZA DE LA HERIDA:

o    Primero: del área cutánea perilesional
o    Segundo: limpieza de la herida propiamente tal con suero fisiológico
        
3.    CONTROLAR HEMORRAGIA.
4.    DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO NECRÓTICO O DESVITALIZADO: sacar tejido necrótico para impedir una infección
5.    SUTURA DE LA HERIDA.
6.    ANTIBIOTICOTERAPIA              Cuando Corresponda.
7.    PROFILAXIS DEL TÉTANOS

IV. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
a
A. INFECCIÓN
•    La más frecuente.
•    Se produce entre el 5to al 14vo día
•    Se puede hacer un tratamiento local (retirar puntos de la herida y curación) o sistémico (evaluar la necesidad de antibiótico), si tengo una herida infectada localizada que es solo un puntito no es necesario usar antibiótico sino solo tratar con curación.
•    Si el paciente llega con fiebre, eritema, celulitis asociado donde drena pus por la herida, obviamente hay que usar antibióticos además de la curación. El germen más habitual es el S. aureus.
B. HEMATOMAS
•    Suturamos la herida y luego quedo un vasito sangrando y  comienza a formar un hematoma.
•    Si es  un hematoma expansivo que está creciendo no tengo más que drenarlo, abrir la herida, buscar el vaso que está sangrando y frenarlo (por segunda intención o por punción)
•    Si es un hematoma pequeño  uno puede pensar que no va a crecer y controlar precozmente al paciente para ver su evolución.
•    El tratamiento varía según el tamaño del hematoma.
C. SEROMAS
•    Líquido seroso de aspecto claro o amarillento, generado más que todo por el tejido graso
•    El tratamiento puede ser solo la observación o si es de importancia se punciona y se retira el líquido.
•    Si es de gran cuantía o presenta dolor o signos de infección hay que drenarlo por punción o bien también puede abrirse y drenar.
•    Un seroma (y los hematomas) son condiciones favorables para desarrollar una infección.
D. DESHISCENCIA DE LA HERIDA
•    La herida se abre ya sea con los puntos o después de retirar los puntos.
•    Cuando uno retira los puntos y se abre la herida significa que retiramos antes de tiempo. No hay una receta ni un plazo para retirar los puntos, depende de: la zona.
•    En la cara se retiran a los 7 días
•    En zonas de alta tensión 10-14 días
•    El material de sutura debe ser acorde con el tiempo que mantendremos la sutura: si la planta del pie (zona con gran tensión) presenta un herida, vamos a suturar con un nylon irreabsorbible para poder tenerlo mínimo 14 días.
•    Independiente de la sutura que yo utilice, si la herida se afrontó en tensión o a presión, estamos destinados a la deshiscencia de la herida: la herida se va a abrir igual. Hay heridas que son muy tensas, y se tiene que generar un colgajo para lograr un mayor avance de la herida para suturarla con menor tensión. Esa debe ser suturada por un cirujano.

V. TERAPIA ANTITETÁNICA
Es una norma, es decir, la dicta el MINSAL y es de carácter obligatorio. Si no la cumples y te demandan, estás sentenciado a priori.
A. TÉTANO
a.    Definición
 Enfermedad neurológica que genera espasmos musculares graves provocados por la neurotoxina del Clostridium tetani que se trasmite por las esporas (que no necesariamente estarán en el óxido, puede estar en cualquier lado).
b.    Periodo de incubación
El período de incubación es entre 4 y 21 días, comúnmente cerca de 10 días, pero puede ser tan corto como 2 días y tan largo como varios meses después del accidente.
c.    Confirmación
La confirmación mediante el laboratorio es de escaso rendimiento y el diagnóstico es clínico de exclusión de otras posibilidades y el antecedente que tuvo una herida y no se dio terapia antitetánica adecuada.
d.    Inmunización activa en Chile
Consiste en 3 dosis de vacuna triple (D.P.T.) en el primer año de vida, luego 2 revacunaciones a los 18 meses y a los 4 años. En segundo básico (7-8 años) un refuerzo de Toxoide diftérico-tetánico. La protección dura 10 años (hasta los 17-18 años). Esto es importante al momento de decidir si colocamos o no el refuerzo.
B. INDICACIONES PARA ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA ANTITETÁNICA
Las heridas se clasifican en tetanígenas y no tetanígenas (las que tienen riesgo de infectarse con ténanos y las que no).
Características clínicas    Herida tetanígena    Herida no tetanígena
Tiempo de evolución    > 6 hrs.    < 6 hrs.
Profundidad    > 1 cm.    < 1 cm.
Mecanismo de lesión    Proyectiles, quemaduras, estallido    Superficies lisas (cristal, navaja)
Tejidos desvitalizados (necróticos)    Presentes    Ausentes
Material contaminante    Polvo, saliva, tierra, abonos    Ausentes
* Basta con uno de los criterios para que tenga indicación antitetánica.


C. FÁRMACOS EN UEA:
    Inmunoglobulina tetánica: 
•    Dosis única
•    frasco-ampollas de 250 U.I.
•    Intramuscular

    Toxoide diftérico tetánico TDT o dT (Vacuna antitoxina):
•    Frascos de 5 ml (contiene 10 dosis).
•    Puede ser Intramuscular o subcutánea profunda
•     Son tres dosis separadas cada 45 días cuando se requiere esquema completo (paciente no tiene registro de esquema de vacunación).

    Con esquema de vacunación completo hace 5 años (para niños)    Con esquema de vacunación completo hace - 10 años    Con esquema de vacunación completo hace + de 10 años    Sin esquema de vacunación o desconocido
Herida limpia    No vacunar    No vacunar    Colocar una dosis de toxoide diftérico    Colocar esquema completo de vacunación(*)
Herida sucia    No vacunar    Colocar una dosis de toxoide diftérico    Colocar una dosis de toxoide diftérico    Colocar esquema completo de vacunación(*) más inmunoglobulina tetánica
***Si el paciente no recuerda o esta inconsciente cuando le pusieron la vacuna, colocar esquema completo.


VI. ESQUEMA DE TERAPIA ANTIRRABICA

Lo primero es preguntar si está disponible el animal para la observación o el examen, más importante que si el perro es conocido o no hay que ver si se puede o no vigilar. Si la respuesta es sí, ud. no vacuna al paciente, hay que observar al animal por 10 días, ya que si tenía rabia al cabo de estos días morirá, si muere hay que llevarlo al Instituto de Salud Publica, para que vean si tiene rabia, y si tiene rabia se trata al paciente. Si no está disponible para la observación hay que ver si la mordedura fue porque el animal fue provocado (ponerse en medio de una pelea de perros) o no provocado (ir caminando y que el perro te muerda de la nada). Esto es porque hay cambios neurológicos (Primero se coloca ansioso y nervioso. A los tres días se pone furioso, irritado, agrede, se desorienta, le vienen convulsiones o sufre una parálisis, inicialmente en la cabeza y cuello, que le produce dificultades para tragar y a los 10 días muere).


 ESQUEMA DE VACUNACION: Son 5 dosis, los días 0, 3, 7, 14 y 28.
Antiguamente eran 7 dosis.
*Si una persona sufre una mordedura de animal, además de hacer el esquema de terapia antirrábica, es necesario pensar en la terapia antitetánica.
*La vacuna es por cada episodio, es decir cada vez que muerde un perro hay que vacunarse con las 5 dosis.
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