FÍSTULAS

1.    DEFINICIÓN
Corresponde a una comunicación anormal entre 2 órganos o superficies que están epitelizadas o endotelizadas. El nombre de la fistula es acorde a las dos estructuras que están comunicadas.
Habrá múltiples factores que son determinantes o de riesgo para la formación de fístulas, que podrán ser las causas y que están entre:
    El intestino y la piel
    El intestino delgado e intestino grueso
    La vía biliar y el intestino

2.    TIPOS SEGÚN LA ETIOLOGÍA
    IATROGENICAS: El tipo de fístulas más frecuentes. Son generadas por una complicación usual o más o menos frecuente según la patología que estemos resolviendo.
•    QUIRURJICA: Dentro de las iatrogénicas es la más frecuente
•    EN RADIOTERAPIA: Generalmente es una quemadura sobre la zona. Si se genera sobre un órgano más profundo se generará una inflamación secundaria que a su vez determinará comunicaciones anormales.

    TRAUMATICAS: Son las segundas más frecuentes. Se generan por las lesiones secundarias a un trauma que determinan la formación de una comunicación patológica o anormal y un cierre  anormal de esta misma.

    ESPONTANEAS: Que se dan en patologías siendo las más clásicas:
•    Patología inflamatorio intestinal generando fístulas intestinales
•    Patología neoplasica que determina comunicaciones anormales por el proceso prolongado de crecimiento exagerado del tumor que determina nueva formación de vasos y tejido que al ser invasor puede formarlas.

    TERAPEUTICAS: Como la fistula arterio-venosa que se genera como terapia para permitir la diálisis de los pacientes con enfermedades renales crónicas terminal. Es realizada por el equipo vascular el cual genera una comunicación de arteria  vena para determinar que se formen mas comunicaciones y sea más fácil puncionarlos y obtener los flujos necesarios para la diálisis.

    CONGENITAS: Menos frecuentes. Se deben generalmente a malformaciones hereditarias en los niños y que son de distintos tipos.

3.    FACTORES DE RIESGO
Los factores que hacen más posible la aparición de una fístula independiente del tipo se clasifican:
A.    FACTORES DE RIESGO GENERALES O SISTEMICOS:

    DESNUTRICIÓN: El no tener la posibilidad de disponibilidad de los nutrientes genera:
•    Cicatrización inadecuada de los tejidos es un factor dentro de la desnutrición que determina la aparición de fístulas dentro de cirugías o en un trauma.
•    Además genera el adelgazamiento y la atrofia en general de los tejidos no sólo de la capa grasa sino también de las capas musculares, mucosas y por lo tanto serán más susceptibles de generar estas comunicaciones anormales.
    ESTADOS SEPTICOS O PROCESOS INFECCIOSOS: Factor muy relevante. Se entiende como estados invasores de los tejidos pueden generar comunicaciones anormales.
    ANEMIA: así como la hipoperfusión.

B.    FACTORES DE RIESGO LOCALES: Así también toman importancia los factores locales que son también manejables y con los que tenemos que tener cuidado:

    INFLAMACIÓN LOCAL: Secundaria al trauma, radioterapia, quirúrgica, cáncer o enfermedades inflamatorias intestinales, corresponden a procesos inflamatorios donde hay remodelación de tejidos, invasión  y migración celular que pueden determinar la aparición de la fístula.
    INFECCIÓN
    SUTURAS INTRACOPOREAS: Por las posibles estenosis (estrechez) que generan estas suturas, teniendo como factor de riesgo el aumento de presión producido, que en el fondo genera un contenido que intenta salir por algún lugar y que por lo mismo intenta comunicarse con otros tejidos distintos
    MANIPULACIÓN DE LOS TEJIDOS: dentro de las intervenciones o al resolver cierta patología también genera inflamación y a su vez la posibilidad de generar comunicación.

4.    CLASIFICACIÓN
A.    INTERNAS:
    INTESTINALES: Son aquellas que son entre intestino-intestino (delgado o grueso):
•    FISTULAS ENTERO-ENTERICAS
    EXTRAINTESTINALES: Si bien pueden ser con el sistema intestinal, se comunican con otros sistemas como:
•    FISTULAS ENTERO-VESICALES
•    FISTULAS BILIO-DIGESTIVAS
También puede haber comunicaciones extraintestinales sin considerar al
            sistema gastro-intestinal o al tubo digestivo:
•    FISTULAS VASCULARES
•    FISTULAS BILIARES
•    FISTULAS GENITO-URINARIAS

B.    EXTERNAS: Son todas aquellas fistulas que independiente del sistema, se terminan comunicando con el exterior es decir con la piel o  con una mucosa que da salida hacia el exterior. Son:
•    FISTULAS ENTEROCUTANEAS
•    FISTULAS VESICO-CUTANEAS
•    Etc…

5.    FACTORES QUE DETERMINAN LA FORMACIÓN DE UNA FÍSTULA
El tipo de fístula puede ser más o menos complicada según distintos factores, determinando incluso morbimortalidad en el paciente. Dentro de los factores que determinan un manejo más complejo o bien más preocupante para el médico tratante que enfrentara al paciente con una fístula, encontramos:
A.    FISTULAS QUE DETERMINAN UN DESBALANCE HIDROELECTROLITICO IMPORTANTE: muchas veces difícil de manejar que en general son:
    FISTULAS DE ALTO DEBITO: en general todas las fistulas del trayecto gastrointestinal proximal como las FISTULAS DUODENALES que determinan una alta perdida hidroelectrolitica que tendremos que tratar de manejar. Son las FISTULAS PROXIMALES AL TREITZ que pueden incluso significar de 4 Lts al día del paciente.
    FISTULAS CON PERDIDA DE PROTEÍNAS IMPORTANTE: cuando una fístula proximal determina que gran parte del contenido alimentario que necesita ser absorbido dentro del aporte nutricional vuelva a escaparse por la fístula generando una desnutrición secundaria a esto mismo.
    FISTULAS CON DESBALANCE DE ELECTROLITOS PLASMATICOS: Como IONES y MINERALES como en la fistula de cicatrices.

B.    DESNUTRICIÓN:
    INGESTA INADECUADA: Un paciente quirúrgico por todos los factores que hemos visto es un paciente con alto riesgo de desnutrición. Y ésta a su vez es como una enfermedad sistémica, donde determina en el paciente con fistula que deba quedar con una ingesta inadecuada o  régimen especial, disminuido incluso cero, y para compensar la desnutrición hay que ingresar los nutrientes por otra vía.
    SEPSIS E HIPERCATABOLISMO: El riesgo de los procesos infecciosos o hipercatabolicos por procesos inflamatorios de cicatrización, de cierre o por la noxa misma, pacientes que después de una cirugía tienen un alto gasto energético, generando que tanto la sepsis como estos procesos requieran un mayor necesidad de nutrientes, y por lo tanto si no se logran aportar  o se tiene además un pérdida extra, van a generar complicaciones en el paciente.
    PERDIDA DE PROTEÍNAS: Ya que si no estamos logrando nutrir al paciente teniendo un alto nivel de demanda nutricional, va a generar la salida de proteínas y músculos esqueléticos, lisos con el fin de aportar de alguna forma los nutrientes insuficientes en la sangre para poder generar los procesos que se están llevando a cabo y esto genera al final la atrofia muscular  y la desnutrición en los pacientes.

C.    SEPSIS O RIESGO DE INFECCIÓN DE LA FISTULA: Cuando la comunicación anormal sobretodo en sistemas no estériles como el sistema gastrointestinal o piel, pueden determinar una vía de entrada o solución de continuidad en los sistema de barrera de las bacterias al sistema generando una infección que en un paciente desnutrido, hipercatabolico una sepsis puede ser la causa de descompensación y de que tenga un mal resultado.
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