Complicaciones sistémicas post operatorias: fiebre post operatoria

    La fiebre es un signo que indica aumento en la temperatura corporal por un reajuste en el centro de la termorregulación en el hipotálamo, como respuesta a mediadores pro-inflamatorios (IL1, IL6, TNF, IFN). Dado que la temperatura normal en adultos es de 37 +/- 0.8 °C, en cirugía se considera fiebre al superar los 38°C. La mayoría de las fiebres post-cirugía son benignas y no representan una amenaza, pero existe un grupo de causas definidas como peligrosas que se deben sospechar. El tiempo de aparición después de la cirugía orienta al diagnóstico etiológico. En general las fiebres se clasifican en infecciosas y no-infecciosas y es importante diferenciar. Las infecciosas son más peligrosas y pueden aparecer en cualquier momento después de la cirugía, por lo que se ordenan según el momento de aparición. Antes de estudiar la clasificación de las fiebres, es necesario conocer la regla de las 5 “W”.

Regla de las 5 W
-    Día 1: WIND. La fiebre en el día 1 probablemente refleja afecciones de la vía aérea como ateclectasias y neumonía aspirativa, de especial importancia en comprometidos de conciencia. Su gravedad es comparable con las fiebres por infecciones necrotizantes.
-    Día 3: WATER. Comienzan las afecciones relacionadas a los líquidos, como las infecciones urinarias o fístulas anastomóticas, que se asocian a cirugía abdominal y aparecen entre el día 3 y el día 5.
-    Día 5: WOUND. Aparecen los problemas a nivel de herida operatoria como infecciones o abscesos.
-    Día 7: WALKING. Luego del séptimo día comienzan a aparecer las complicaciones relacionadas a la falta de movilidad, como la TVP o TEP, que son causas de fiebre.
-    WHAT DID WE DO?: Muchas veces, tras descartar las causas descritas anteriormente, si no existe razón aparente de fiebre, es probable que su causa sean las labores médicas como la administración de fármacos, transfusiones y CVC. La fiebre por CVC aparece después del 7mo día y es vespertina.


Clasificación de la fiebre según momento de aparición
Existen cuatro períodos para clasificar la fiebre y en cada uno se identifican causas más o menos graves, siendo fundamental el conocimiento de las causas peligrosas:
-    Inmediatas (0-1)
-    Agudas (1-5)
-    Subagudas (>5)
-    Tardías (>30)
Fiebre inmediata
    La fiebre inmediata es aquella que aparece de forma intraoperatoria o bien hasta el día 1. La gran mayoría son benignas y no infecciosas, ya que surgen como una respuesta fisiológica a la cirugía. Debemos recordar que causas como reabsorción de hematomas, atelectasias, reacciones alérgicas o transfusiones también pueden causar fiebre.
Causas peligrosas de fiebre inmediata:
-    Hipertermia maligna: es una reacción hipercatabólica asociada a un defecto autosómico dominante, gatillado por anestésicos inhalatorios como el halotano, en la que se produce alteración de los canales de rianodina, lo que determina una incapacidad de recaptar el calcio intramuscular. Su incidencia es de 1:50000. Sus manifestaciones clínicas son inmediatas, ya que comienzan a la media hora de administración del fármaco y se caracterizan por fiebre alta (> 40°C), taquicardia, rigidez, cianosis y en estados avanzados shock, hipercalemia y acidosis. Se han descrito episodios benignos en los que solamente aparece la fiebre. El manejo es administración de dantroleno que funciona con bloqueador de Ca++, junto con la corrección de la acidosis y el enfriamiento; siempre se administra oxígeno al 100%.
-    Infección necrotizante de herida operatoria: son de evolución rápida. Los pacientes se deterioran rápidamente, apareciendo palidez, sudoración, pulso filiforme, shock, hipotensión, compromiso de conciencia y fiebre > 40°C. Los efectos locales se aprecian al debridar la herida, donde se observa destrucción de fascia y músculo con trombosis vascular. Pueden ser monomicrobianas (tipo I) o polimicrobianas (tipo II). En las monomicrobianas los agentes son Clostridium perfringens y Streptococcus beta hemolítico del grupo A. El Clostridium perfringens es responsable de la gangrena gaseosa, causada por la toxina alfa, en la que la herida crepita a la palpación por contener gas. Las infecciones necrotizantes polimicrobianas son más frecuentes, sobre todo en cirugías de colon o apendicitis, cuando el tejido a intervenir está gangrenado.
Fiebre aguda
    La fiebre aguda aparece entre el día 1 y 5, período en el que aparecen las causas infecciosas. Al igual que las fiebres inmediatas, suelen ser benignas, como las causadas por flebitis (en operados se atribuye al no-recambio de vías venosas periféricas) o atelectasia. Hay que conocer y sospechar sus causas peligrosas, ya que hasta el quinto día las infecciones necrotizantes deben seguir sospechándose, pero hay que agregar las complicaciones por fugas anastomóticas, embolia pulmonar, IAM y neumonía por aspiración.
-    Fugas anastomóticas: aparecen clásicamente entre el 3er y 5to día luego de la cirugía. Se manifiesta por la aparición de un nuevo dolor abdominal, distinto al motivo de consulta, con distensión del abdomen, signos peritoneales, fiebre, taquicardia e hipotensión.
-    Neumonías por aspiración: se ven con frecuencia en pacientes de edad avanzada por su mayor tendencia a tener compromisos de conciencia por los fármacos.
Fiebre sub-aguda
    La fiebre subaguda aparece después de cinco días de la operación. La etiología más probable en este período es la infecciosa, por lo que se debe ir descartando la fiebre benigna. Las causas más frecuentes son la infección de la herida operatoria, abscesos post operatorios, infección urinaria y neumonía.
-    Infección de herida operatoria: revisar sitio de la lesión.
-    Infecciones urinarias: siempre se relacionan a la sonda Foley, por lo que ésta se debe dejar el menor tiempo posible.
-    Neumonía (12%): se ve en pacientes con ventilación mecánica, kinesioterapia, EPOC, etc.
    Existe una serie de causas raras que se deben considerar una vez que se han descartado las causas comunes: sinusitis, meningitis luego de neurocirugía, abscesos anorectales luego de cirugía anoproctológica, colecistitis alitiásica en UCI con vasoactivos, parotiditis, etc.
Nunca olvidar fiebres peligrosas.
Fiebre tardía
    La fiebre tardía es aquella que aparece semanas o meses luego de la cirugía, lo que es sospechoso de infección protésica. Las prótesis más afectadas son las traumatológicas y las vasculares (reparación de la aorta, by pass). La colonización de una prótesis puede derivar en endocarditis bacteriana. Las infecciones asociadas a prótesis son de difícil diagnóstico, ya que la fiebre suele atribuirse a otros factores. Se debe buscar activamente en todo paciente que presente fiebre tardía.
Manejo de la fiebre post-operatoria
Anamnesis
    Se debe obtener una historia clínica completa, preguntando acerca de fecha y tipo de cirugía, cuándo, por cuánto y dónde fue hospitalizado, los fármacos utilizados y si requirió de transfusiones. Indagar sobre síntomas y signos orientadores como rash cutáneo, que puede ser una reacción transfusional o por alergia, como tos, disnea y dolor torácico que orienta a problemas respiratorios o dolor abdominal que puede ser una complicación de cirugía abdominal. El hallazgo de eritema de las vías venosas puede revelar una fiebre por CVC.
Examen físico
-    Estado general: paciente tóxico (soporoso, pálido, sudoroso, mal perfundido) sugiere infección necrotizante.
-    Ciclo vital: es recomendable medir la tendencia del ciclo vital, sobre todo de la temperatura. La fiebre héctica orienta a abscesos operatorios.
-    Verificar herida operatoria, lo que podría revelar la causa de la complicación.
-    Examen respiratorio: buscar signos de atelectasia y neumonía.
-    Examen cardíaco: si aparece un soplo nuevo puede deberse a endocarditis bacteriana.
-    Examen abdominal: buscar signos como distensión, dolor, peritonitis.
-    Examen de extremidades: buscar manifestaciones como edema y cianosis que pueden orientar a enfermedad tromboembólica.
-    Verificar sitios de punción, inserción de CVC, sonda Foley, tubos pleurales y drenajes.
Exámenes complementarios
Ante la sospecha de infección se debe solicitar una serie de exámenes complementarios:
-    Hemograma: se compara con el anterior a la cirugía para ver la tendencia. Neutrofilia con desviación izquierda aparece en infecciones bacterianas. Monocitosis con trombocitosis aparecen en colecciones y abscesos.
-    Procalcitonina: ayuda a distinguir cuadros inflamatorios infecciosos de aquellos no infecciosos, ya que es negativa en éstos últimos.
-    Hemocultivos: se piden dos (punciones independientes) para aumentar la sensibilidad.
-    Tinción Gram de muestra de heridas busca Streptococcus beta hemolítico del grupo A u otras bacterias relacionadas a infecciones de heridas.
-    Sedimento de orina y urocultivo para descartar infección urinaria.
-    Toxina para Clostridium difficile para buscar infección por la bacteriana en fiebre acompañada de diarrea.
Imagenología
Las imágenes deben pedirse en relación a la sospecha diagnóstica:
-    Radiografía de tórax: atelectasias, ocupación pleural, condensaciones, etc.
-    Ecotomografía abdominal y TAC de pelvis
-    ECO-doppler venoso para buscar TVP
-    Ecocardiograma para buscar endocarditis.
-    Punción lumbar al sospechar infecciones de SNC
-    TAC de senos paranasales en fiebres raras atribuibles a sinusitis.
Tratamiento
-    Identificar y tratar fascitis necrotizante: rápido debridamiento quirúrgico, uso de antibióticos de amplio espectro, soporte en UCI.
-    Remover fuentes de infección: drenar abscesos, debridar heridas infectadas, tratar fístulas intestinales, retirar sonda Foley y vías venosas.
-    Infección respiratoria, urinaria, bacteriemia: iniciar antibioticoterapia de amplio espectro y ajustar según cultivos.
-    Identificar y remover vías venosas por flebitis no infecciosa.
-    Kinesioterapia respiratoria en atelectasia.
-    Si no hay sospecha de infección peligrosa se pueden usar antipiréticos para alivio sintomático.

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