Conceptos Básicos en Anestesia general y locorregional

Anestesia: es la falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya sea por efecto de un padecimento, o artificialmente producida.
Definición dada por la Sociedad de Anestesiología:
“La anestesia es un acto médico, ya que dentro de la medicina la anestesiología es una especialidad, en el que a un paciente mediante el uso de diversos fármacos, se le produce un estado de pérdida de la sensibilidad al dolor (analgesia), y en el caso de ser general existe hipnosis (pérdida de la conciencia) y amnesia (ausencia de recuerdos).”
Tipos de anestesia:
­    General: en la que existe pérdida conocimiento y no hay recuerdo.
­    Locorregional:  sólo una región está bajo la aplicación de un fármaco que hace que pierda la sensibilidad
o    Neuroaxial: se bloquea el sistema nervioso central (anestesia espinal o epidural).
o    Bloqueos periféricos: de troncos nerviosos, plexos, nervios mismos o infiltración de la herida operatoria o de un nervio.
Anestesia general
Es un coma o inconsciencia inducida farmacológicamente, potencialmente reversible (objetivo lógico y esperado) que se acompaña necesariamente de analgesia, amnesia, inmovilidad, algún grado de relajación muscular y atenuación de la respuesta autonómica  a estímulos nocivos. Esto último tiene importancia ya que estas respuestas complicarían el procedimiento (reflejos al intubar por ejemplo).
Es importante destacar que debe haber un ambiente de confort (temperatura, atención cálida) y seguridad (los estándares de seguridad son muy altos)
Anestesia general balanceada
­    Es el concepto que se utiliza y maneja hoy en día
­    Pretende lograr diferentes objetivos:
    Inconsciencia  y amnesia
    Analgesia
    Inmovilidad y relajación muscular
    Atenuación de reflejos autonómicos
Esto se logra no con 1 solo medicamento. Hoy con la idea de la seguridad no se usa 1 solo medicamento, sino que se usan diferentes tipos (de distintas familias) en dosis más pequeñas con efectos aditivos o sinérgicos que nos dan los efectos deseados. Antiguamente se utilizaba el éter, el cuál era administrado a través de una esponja previamente bañada con el anestésico el cual goteaba y terminaba durmiendo al paciente. Así a medida que se aumentaba la concentración (inicialmente plasmática y luego cerebral) se conseguía el efecto deseado. El problema era que las concentraciones eran muy elevadas y difundían a gran variedad de tejidos. Se podía incluso anestesiar el corazón con altos niveles de éter.
Fármacos
o    Inconciencia y amnesia:
­    Benzodiacepinas: alprazolam, diazepam y midazolam.
­    Anestésicos inhalatorios.
­    Anestésicos Endovenosos: propofol, pentotal, ketamina

o    Analgesia:
­    Opiáceos: Morfina y sus derivados: fentanilo y remifentanilo.
­    Óxido nitroso (gas)
­    AINES: buena analgesia en sitios inflamados, como heridas operatorias o huesos fracturados que está recién reparado.
­    Anestésicos locales

o    Inmovilidad y relajación muscular: para facilitar intubación o facilitar la cirugía.
­    Bloqueadores neuromusculares: derivados del curare.
­    Anestésicos inhalatorios: aunque tienen efecto más débil sobre placa neuromuscular igual producen en cierta medida este efecto.

o    Atenuación de reflejos autonómicos
­    Anestésicos generales EV o inhalatorios
­    Opiáceos
­    Atropina
Entonces se dice que se prepara un “cóctel farmacológico” que dependiendo del tipo de cirugía y paciente, se administran medicamentos para inducir los efectos de forma reversible, controlada y segura. En el video se puede ver que el anestesista en una primera instancia ocupa anestésicos inhalatorios y luego, como complemento, una anestesia neuroaxial (un bloqueo peridural por vía caudal). Por lo tanto el medico no quería que todo el efecto estuviera basado en la anestesia general inhalatoria y por lo tanto aplico el concepto de anestesia balanceada
Mecanismo de  acción de los anestésicos generales
•    Múltiples drogas: Mecanismo es complejo, con conocimiento parcial de la verdad ya que son múltiples drogas de distintas familias que actúan por distintos mecanismos.
•    Múltiples mecanismos farmacológicos: A esto se le suma el uso de múltiples drogas, que no se pueden ver todas de la misma forma, las cuales pueden actuar en la membrana (al ser liposolubles) o específicamente en ciertos canales iónicos de la membrana.
•    Sitios de acción en el SNC: Algo importante es que a medida que se ha avanzado en el conocimiento de estos canales se ha descubierto la presencia de ciertos canales en regiones determinadas del cerebro lo que explica el efecto de uno u otro fármaco.
•    Variabilidad interpersonal genética: Además se sabe por estudios de laboratorio que existe una variabilidad de respuesta según la genética propia.
   
Objetivo: persona inconsciente y sin moverse, para ello hay que bloquear la excitabilidad neuronal o bloquear la neurotransmisión sináptica, ya de una o ambas formas.
­    Estimulantes de los receptores GABA: barbitúricos, propofol, etomidato. Estos inhiben la capacidad de excitabilidad neuronal.
­    Anestésicos volátiles o inhalatorios: halotano, isoflorano, sevoflorano. Estos bloquean los canales de sodio, impidiendo la despolarización de la neurona, afectando la excitabilidad. También actúan en los r gaba y los canales de potasio
­    Xenón y óxido nitroso actúan sobre canales de potasio y bloquea receptores NMDA
­    Ketamina excelente antagonista de los receptores NMDA.

1.    r- GABA y anestésicos:
    GABA es el NT inhibidor más potente que tenemos en el SNC (gran importancia).
    GABA se une al RcGABAA activando una corriente de cloro hacia el interior que hiperpolariza la célula y la convierte en menos excitable.
    Benzodiacepinas, etomidato, propofol, barbitúricos y anestésicos volátiles actúan modulando la respuesta mediada por el GABA en el RcGABAA.

2.    r-NMDA:
    Pertenece al grupo de canales iónicos activados por glutamato.
    Transporta sodio, potasio y calcio, todos iones involucrados en la excitabilidad celular.
    Involucrados en la modulación a largo plazo de la respuesta sináptica.
    A diferencia de r-GABA o de los que son propiamente del sodio, estos están involucrados en la modulación a largo plazo de la respuesta neuronal, por eso los encontramos en la médula espinal de forma muy rica, lugar donde llegan las aferencias periféricas que van al cerebro. Por ejemplo la modulación del dolor se modula a nivel espinal puediendo alterar la percepción de este.
    Ketamina es un potente y selectivo inhibidor de las corrientes de iones en el receptor NMDA, lo que puede explicar en gran medida sus efecto farmacológicos, al igual, pero en menor medida, que el xenón y el óxido nitroso.
    Hoy en día lo que se hace para estudiar los efectos es la resonancia magnética funcional en la que a medida que se  administra el fármaco se va evaluando el efecto que este produce en las diversas regiones, según presenten los receptores en cuestión.
    Se ha demostrado que el patrón electroencefalográfico y los TAC no son similares al sueño, sino que se parecen más al estado de coma. Esto es lo que se produce, no un estado de sueño, sino que de inconsciencia.
Los anestésicos volátiles son muy pequeños, pudiendo atravesar cualquier membrana (cerebro, medula, nervios, corazón, etc). Al atravesarla, pueden modificar su estructura. Esto permite plantear que el efecto de los anestésicos no solamente sería a nivel de membrana, pero hasta ahora son las más aceptadas.
Tipos de anestesia general
1.    Anestesia inhalatoria: atraviesa membrana alveolo capilar, llega a la sangre y alcanza el sitio efecto: SNC (evidentemente también llega a todas partes a través de la sangre)
2.    Anestesia total endovenosa (TIVA): se administra vía endovenosa de forma continua por bombas con concentraciones blanco. (El oxigeno se usa como suplemento necesario)
Independiente de la vía siempre hay que pensar que la anestesia será orientada al tipo general balanceada.


   
1.    ANESTÉSICOS INHALATORIOS
­    Se clasifican por familia en vapores (o halógenos) y gases (temperatura ambiente).
o    Vapores: son líquidos que a T° ambiente se evaporan y se transforman en gases ya que su punto de ebullición es muy cercana a la T° ambiente. (por ende vienen en frascos para no evaporarse)
o    Gas: a T° ambiente están en estado gaseoso (como el oxigeno).


1.    Gases: Óxido nitroso y Xenón. Requieren concentraciones grandes para hacer efecto.

2.    Halogenados (vapores): halotano, isoflurano, sevoflirano, desflurano. Tienen como características comunes el bajo peso molecular, ser no ionizados y liposolubles. Por tanto son capaces de atravesar todas las membranas, con una pequeña fracción inspirada se tiene  gran disponibilidad de fármaco que llegue al intracelular. (Van en concentraciones del 1-2 % del vapor)

-    Estos anestésicos, principalmente los halogenados, deben ser administrados como mezcla enriquecida de oxígeno > o = al 30% (como vehículo) esto para evitar riesgos, ya que de ser dosis puras podrían fácilmente generar toxicidad ya que las dosis terapéuticas son de ordenes máximas del 6% según sea la potencia del gas (algunas se trabajan a 0,5%, otras 0,75% y otras a 2 y 3%). Hay que asegurar la administración de oxigeno al paciente para evitar que caiga en falla respiratoria e hipoxemia.

-    O se puede administrar con una mezcla de aire comprimido

-    Siempre se debe administrarse con un flujo de oxigeno como vehículo para ser seguro

Video: Maquina donde se pueden ver:
-    Vaporizadores con distintos colores para evitar errores. Ej: El isoflurano viene con etiqueta lila, el cual va en el vaporizador del mismo color.
-    Flujometro

   



Conceptos Básicos en Anestesia general y locorregional
(parte C) (entre la B y la D)   
2.    ANESTÉSICOS INHALATORIOS

Video: Maquina donde se pueden ver:
-    Vaporizadores con distintos colores para evitar errores. Ej: El isoflurano viene con etiqueta lila, el cual va en el vaporizador del mismo color.
-    Flujómetros: regulador de la administración de gas fresco que voy a administrar: existe de O2, óxido nitroso y aire para enriquecer la mezcla.

Principios farmacológicos:

El vaporizador tiene el liquido, por el que pasa un flujo de gas (oxigeno o mezcla), una parte de este vapor se vaporiza y salen partículas al circuito anestésico, luego entra al tubo endotraqueal, luego al pulmón, el paciente respira y la cantidad programada se equilibra, se satura y a través de la circulación pulmonar llega al primer volumen de distribución que es la sangre (primero pasa mucho gas hasta que se equilibra), al aumentar la concentración en la sangre el gas se equilibra y pasa al cerebro de acuerdo a su coeficiente de solubilidad para producir en el cerebro el efecto que buscamos. Se produce un ciclo para mantener el equilibrio. Muy poca cantidad del anestésico es metabolizado en el hígado, por eso una vez cortado el anestésico, se elimina de manera casi intacta por la vía respiratoria, esto en función de los principios de distribución y equilibrio entre los diferentes compartimentos. La anestesia se alcanza cuando yo alcanzo a nivel del cerebro la concentración necesaria de ese fármaco, con un equilibrio de la presión alveolar, a al cual se pierde el conoc., se logra la analgesia, se inhibe los reflejos.  Al cortar la anestesia, primero se pierde la concentración a nivel alveolar, por lo tanto por difusión el anestésico empieza a salir de la sangre hacia el alveolo y de este hacia el exterior nuevamente, y así se acaba el efecto anestésico después de un tiempo.  
(Se puede aumentar o disminuir la concentración para aumentar o disminuir la concentración en el sitio target que es en el SNC).


Respuestas de preguntas: El coma farmacológico cerebral se produce por medicamentos como los barbitúricos, los alogenados, este se llama coma barbitúrico. Hay otros fármacos (la mayoría) que nunca producen actividad 0 en el SNC, sólo la disminuyen. El estado sueño vigilia no tiene que ver con el estado anestésico. No existe el punto de no retorno por anestesia, siempre se puede sacar el anestésico aunque haya llegado a concentraciones muy altas, no existe el daño cerebral por anestesia (hay excepciones específicas, como mecanismo de apoptosis en cerebros muy inmaduros y muy ancianos).

¿Cómo  se compara un anestésico volátil con otro?
Se compara a través de su potencia.

-    CAM: concentración alveolar mínima, mide la potencia de los fármacos  es el parámetro que nos permite diferenciar un fármaco de otro. Esta potencia en general se relaciona con la liposolubilidad del fármaco (a mayor es más potente).
-    1 CAM es la concentración alveolar mínima suficiente para que el 50% de los pacientes no responda ante un estimulo quirúrgico (incisión habitualmente).
-    Potencia decreciente de halogenados: HALOTANO (0,75% mezcla) >ISOFLURANO (1,2%) >SEVOFLURANO (2-3%)>DESFLURANO (6%).
-    Potencia en gases: el óxido nitroso es muy poco liposoluble (potente). A grande cantidades solo produce sedación y analgesia, no produce anestesia. Si doy 21% de oxigeno (mínimo) y 79% de oxido nitroso (resultando una mezcla hipóxica) el paciente aun no estaría anestesiado.
Un ejemplo comparativo se demuestra al comparar el Halotano (% para 1 CAM previamente referidos) contra un teórico 80% de N2O que no alcanzaría a anestesiar. Es tan débil que solo se utiliza como coadyuvante para facilitar la sedación e inducir analgesia.

1. Anestésicos endovenosos

Esta anesesia hoy en día es muy moderna, se basa en dos pilares de administración: Hipnótico + Opioide, la mezcla más común actualmente corresponde a Propofol (hipntótico)+ Remifentanilo (hipnótico y opioide respectivamente).  Ambos medicamentos tienen una vida media sensible al contexto bastante pequeña, esto quiere decir que si la cirugía dura media hora, le va a despertar en los poocos minutos porque esta droga no se acumula en el cuerpo. Es decir, se corta la infusión, cae la concentración y el paciente despierta, es lo mismo si se la doy por muchas horas.
Este perfil es muy bueno, porque es rápidamente reversible.
¿Qué pasa si en vez de remifentanilo diéramos morfina? No despertaría nunca.
Estos fármacos son capaces de inducir la anestesia y mantenerla totalmente hasta que se decida cortarla, se detiene la administración, se espera a que caiga la concentración plasmática (y por lo tanto, la concentración en el cerebro) hasta que el paciente despierta.
Durante todo este proceso el paciente se encuentra recibiendo oxígeno, que puede ser oxígeno + aire comprimido para disminuir la fracción inspirada de oxígeno. Esto se asegura porque las máquinas tienen baterías, que funcionan ante cortes de luz.


   
CONCEPTOS BÁSICOS DE
ANESTESIA GENERAL Y LOCORREGIONAL
Ramo: Cirugía Profesor: Dra. Anamaría Correa Transcribe: Claudia Angulo – Marcelo Arancibia

1. Anestésicos endovenosos
Se basa en dos pilares de administración: Hipnótico + Opioide, la mezcla más común actualmente corresponde a Propofol + Remifentanilo (hipnótico y opioide respectivamente).
Estos fármacos son capaces de inducir la anestesia y mantenerla totalmente hasta que se decida cortarla, se detiene la administración, se espera a que caiga la concentración plasmática (y por lo tanto, la concentración en el cerebro) hasta que el paciente despierta.
Durante todo este proceso el paciente se encuentra recibiendo oxígeno, que puede ser oxígeno + aire comprimido para disminuir la fracción inspirada de oxígeno.
Administración
En este caso tengo que administrar durante todo el tiempo que dure la cirugía/procedimiento mi anestésico/mezcla y esto lo haré a través de bombas de infusión endovenosa de jeringa,  lo que puede ser a través de un:
    Sistema Manual: Infusión endovenosa continua (mg/kg/hra) para buscar el efecto deseado. Indico el peso del paciente y cuando kilos por hora le administro.
    Sistema Moderno/TCI (target control infusión): Es modelado farmacológicamente a la concentración que yo quiero alcanzar en el plasma o en el sitio efecto (SNC). Hoy existen software lo suficientemente tecnológicos para que yo alcance la concentración con sólo ingresar los datos de peso, edad y estatura del paciente. Yo señalo tantos nanogramos por ml en el sitio efecto y la bomba va a administrar por su cuenta la cantidad necesaria y hacer todo para que eso se alcance teóricamente/matemáticamente en el sitio efecto.
Hipnóticos
Propofol: Anestésico endovenoso, 2,6 diiso-propilfenol.
    Es una emulsión óleo-acuosa, puesto que al ser tan liposoluble ha de ser envuelto en una molécula que haga posible administrarlo vía endovenosa que una vez en contacto con el plasma lo libere y quede libre para generar su efecto.
    Se metaboliza en el hígado, pero también presenta un metabolismo extrahepático (pulmonar) debido a esto es que no dura tanto en la sangre.

    Esto produce que el aclaramiento respecto a los barbitúricos sea mucho más rápido y que no presente metabolitos activos, sino que sean metabolitos inactivos, debido a esto podemos administrarlo por muchas horas y una vez suspendida la infusión el paciente se despierta (efecto termina alrededor de 15min luego de detener la infusión) Esto se denomina en farmacología vida media sensible a contexto adecuada en infusiones prolongadas, es decir, una vez que se corta la infusión la concentración plasmática cae drásticamente y no se acumula.
    Sirve para la inducción, es decir, el paso desde que estoy despierto hasta que estoy dormido. Puede inducir rápidamente el estado anestésico y sirve para mantener la anestesia durante todo el período que dura el procedimiento.

Opioides
También llamados opiáceos, son drogas naturales endógenas o sintéticas que comparten las mismas propiedades que la morfina. Actúan sobre los receptores opioides y se clasifican según como actúan en ellos en:
    Agonistas
    Agonistas parciales
    Mixto agonistas-antagonistas
Los receptores son variados (µ, δ, ε, κ) y explican los efectos clínicos deseados, pero también los indeseados de la morfina y sus derivados, debido a la alta variedad de ellos.
La morfina que se usa en medicina, el fentanilo y remifentanilo tienen la característica de ser potentes agonistas del receptor µ que corresponde al que causa la analgesia más potente conocida, además de efectos depresores del sistema respiratorio, ya que produce hipoventilación (no respiran los pacientes, pero no sienten nada de dolor) (la depresión respiratoria puede ser controlada por la ventilación dada por la máquina del ventilador)
La gracia de ellos es que la estabilidad cardiovascular es muy buena, no afectan el corazón, otro punto interesante es que la analgesia que aportan no tienen techo, a diferencia de los antinflamatorios  no esteroidales que tienen efecto techo (no se puede dar a un paciente tres dosis de por ejemplo, keterolaco para aliviar el dolor de una fractura, porque va a bastar sólo una dosis adecuada y después de esa no hay más efecto antiinflamatorio, sólo efecto adverso), por lo que puedo dar más y más fentanilo y tendré cada vez mayor analgesia, la que sea necesaria.
Esto es sólo respecto a la analgesia, porque si aplico mucho opioide puedo intoxicar al paciente, o si alguien está con mucho dolor y doy una dosis de morfina muy alta el paciente no va a respirar, tendrá bradicardia, hipotensión y uno fue el que causó el efecto adverso, esto debido a que actúan necesariamente sobre los receptores, debido a esto el control de la respiración es una obligación dentro del entrenamiento del anestesiólogo.
El que suele administrarse con propofol es remifentanilo, que es sintético, derivado de la morfina y más potente que esta.
2.    Etapas de la anestesia general
Al igual que durante un viaje en avión existen en la anestesia general tres grandes etapas:
    Despegue -> Inducción
    Durante el vuelo -> Mantención
    Aterrizaje -> Recuperación
Los períodos más críticos de la anestesia son los de la inducción y el período la recuperación.
Período de Inducción
El paciente en el período de la inducción no está bajo el efecto farmacológico de las drogas, yo tengo que ser capaz en alrededor de tres a cinco minutos:
    De dormir al paciente
    Controlar la vía aérea
    Mantenerlo estable hemodinámicamente
    Entregarlo al cirujano para que lo opere
Eso en muy poco tiempo y todo eso puede descompensarse por efecto de las drogas anestésicas.
Período de Recuperación
Una vez que corto la anestesia y necesito que el paciente respire por sí mismo he de tener en cuenta todo lo que significó el vuelo, es decir, todas las pérdidas de sangre, la incisión quirúrgica, las manos del cirujano que colapsaron el pulmón, las hormonas de estrés generadas, las situaciones de catecolaminas que se generaron y que a veces no se está frente a un paciente sano. El paciente tiene que salir por si solo y recuperarse, luego de haber tenido controlada la vía aérea con un tubo endotraqueal, con la mascarilla laríngea he de retirar todo esto y hacer que el paciente controle nuevamente la respiración, que trague, que respire sin ahogarse.




El tipo de cirugía y paciente determinan si la anestesia que se aplica es inhalatoria o endovenosa, pero en general se pueden usar una u otra o partir con anestesia endovenosa y terminar con inhalatorio.
Los anestésicos actúan ampliamente y existen sitios de acción más potentes que otros, con solo un gas puedo llegar a producir todos los efectos, lo que se denomina VIMA (anestesia volátil absoluta o total) como por ejemplo sólo con un 5% de halotano el paciente no se va a mover, no va a tener dolor, no se acordará, pero los efectos hemodinámicos que se logran son tan graves que el paciente puede morir. En cambio, si se baja la concentración de halotano se produce inmovilidad y amnesia, pero no analgesia porque las concentraciones target  son distintas para los diferentes efectos que uno busca, no es la misma concentración para acordarse de que la concentración necesaria para producir inmovilidad, por eso se coloca de todas formas un analgésico al paciente.
3.    Datos 2011
Una vez que se acaba el periodo de anestesia comienza la recuperación anestésica, en la que van a declinar las concentraciones plasmáticas y por lo tanto también a nivel cerebral y medular, por lo que el paciente comienza a respirar, moverse y estar consciente, y se va despierto a la sala de recuperación.
Que el propofol tenga metabolismo hepático hace más variable la administración que debe darse; hay pacientes que tienen metabolismo hepático exagerado, ya sea inducido por medicamentos, edad (etapas de niño en crecimiento el clearence hepático está muy aumentado), mientras que otros pacientes van a tener un clearence disminuido (en neonato el hígado está inmaduro, en ancianos clearence también disminuye) lo que va a determinar que  la droga se acumule.
Para determinar cuánto se administra a cada paciente es importante conocer al paciente, hacer entrevista preanestésica: edad, peso, enfermedades cardiacas, enfermedades en SNC, etc, para poder decidir y programar la bomba o el vaporizado, cuánta anestesia para ese tipo de cirugía voy a dar.
Es importante considerar la profundidad de la anestesia, de modo que sea suficiente para inhibir la respuesta autonómica para que en casos de potentes estímulos, como por ejemplo la tracción del apéndice, no se desencadene la respuesta autonómica (bradicardia o taquicaria, hipertensión o hipotensión). Por otra parte un paciente que puede verse dormido y asumimos que está bien anestesiado, pero no está lo suficiente, por ejemplo en una prótesis de brazo un martillazo podría desencadenar una respuesta refleja y moverse, por ello es importante considerar que la concentración para dormir cerebro es distinta a la concentración necesaria para dormir la médula, y los arcos reflejos son medulares. (la inhibición de los movimientos es medular)
Para guiar la anestesia es importante, además de conocer al paciente, si es añoso o lactante, si tiene enfermedades concomitantes o es sano, es importante saber qué tipo de cirugía se va a realizar y qué estímulos quirúrgicos va a haber durante la cirugía.
Para ello hay diversos mecanismos:
-    Medición de la profundidad anestésica: a través potenciales evocados y del bis (¿?), poniendo una simple cinta en la frente, se puede captar la respuesta electroencefalográfica y de los potenciales evocados sensitivos y motores a la anestesia, y poder decir o predecir cuál es el nivel de profundidad que está teniendo el paciente. Se lee un valor de “bis”, si está entre 40 y 60 podemos decir que el paciente está anestesiado  lo suficiente como para no acordarse de nada y no tener dolor.
-    Concentración espirada del halogenado: el halogenado entra y sale por la via respiratoria. Existen monitores que indican la concentración de gas anestésico espirado por el paciente; si la concentración está en equilibrio en el plasma, inica que está en equilibrio también en el cerebro y podemos decir que el paciente está anestesiado. Concentraciones elevadas indicarían que el paciente ya está dormido; y concentraciones pequeñas hacen pensar en que el paciente empieza a tener sus reflejos y a despertar.
4.    Anestesia Regional
Corresponde al bloqueo de la sensibilidad y respuesta motora, por efecto de anestésicos locales y drogas coadyuvantes, sin perdida de la conciencia. Se distinguen dos grandes grupos, la neuroaxial y la locoregional.
Los anestésicos locales interrumpen la conducción nervioso, porque bloquean los canales de sodio operados por voltaje en las células excitables, en este caso, lo que nos interesa es el axón de la neurona, deben entonces penetrar en el axón y unirse reversiblemente con la porción interna del canal de sodio, que es el que permite cuando llega el potencial de acción que entre una gran corriente que permite alcanzar la despolarización. La intensidad del bloqueo del anestésico local, depende del anestésico local administrado, de la concentración y del volumen que se alcanza dentro del axón.
Anestesia Neuroaxial
En ella se coloca la anestesia en el SNC, busca bloquearlo (ME y sus raíces)  son ejemplos la anestesia espinal o raquídea y la epidural.

    Anestesia Epidural: Atravieso el ligamento amarillo y no punciono las meninges, sino que me quedo en el espacio epidural/peridural. En este caso llegará por difusión a los nervios y finalmente a le médula, esto debido a que es un espacio de baja presión en relación a la atmosfera.


    Anestesia Espinal/Raquídea/Intratecal: Es de carácter simple y existe gran conocimiento en su técnica ya que se usa desde el año 1900. Se utiliza en todas las edades, desde recién nacidos, hasta pacientes muy añosos.
Se desinfecta la piel, se coloca al paciente en posición (habitualmente sentado o decúbito lateral), se palpan los puntos de referencia anatómicos. En este caso la aguja que administra es muy fina, pero larga para alcanzar su objetivo. Intencionalmente penetro las tres meninges y llego al canal raquídeo, mi objetivo es alcanzar directamente la médula, espero que salga el LCR y administro la droga intratecal. El paciente sentirá en un primer momento un hormigueo, luego calor (bloqueo de fibras C amielinizadas, se produce gran vasodilatación), se pierde la sensibilidad, finalmente las fibras motoras (mielinizadas tipo A) son las que se anestesian más tardíamente.
Uno punciona generalmente bajo el término de le médula espinal, recordar que en los recién nacidos termina más abajo que en el adulto y por lo tanto hay que pinchar más abajo.

El anestésico local no sólo debe atravesar la piel, celular subcutáneo, ha de llegar hasta el axón, llegar a su interior. Una vez que estamos en la membrana celular del axón el anestésico se encontrará en equilibrio entre un estado ionizado y otro no ionizado. Será la molécula no ionizada del anestésico local la que atravesará la membrana y nuevamente se desdoblará por el pH interno de la célula y se unirá por la cara interna al sitio receptor del canal de sonio, el cual producirá el estado de bloqueo y aunque llegue un estímulo no habrá apertura del canal, por lo que no entrará sodio y cesará la transmisión del estímulo nervioso o del PA.
Familias de Anestésicos Locales
Existen dos grandes familias de anestésicos locales, las aminoamidas  y los aminoésteres, según la unión amida o éster que se tenga. El anillo aromático corresponde a la porción liposoluble y será la parte amina la que se ionizará.
    Aminoamidas: Lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. Son las más utilizadas y que se han de conocer, son las que podemos encontrar hoy en hospitales, clínicas, etc.
    Rara vez son alérgenos, por lo que son considerados más seguros.
    Aminoestéres: Cloroprocaína, procaína y tetracaína.
    Se han dejado poco a poco por producir alergias.





El efecto clínico dependerá de:
    Tipo de droga: De su potencia, que se basa básicamente en su liposolubilidad, será más potente el más liposoluble y características químicas.
    Dosis máximas: Expresadas en mg/kg, han de ser conocidas para evitar toxicidad.
    Masa & Volumen de droga administrada: Masa serán los mg/ml del anestésico, si es muy concentrado se administra mucha masa de droga, si quiero que tenga menos masa y que el efecto dure menos tiempo, diluyo el anestésico. Al aumentar el volumen disminuyo la masa de droga para evitar toxicidad.
    Sitio de administración: Nervio, plexo, médula, espacio peridural.
    Uso con/sin coadyuvantes: Los coadyuvantes pueden ser:
    Epinefrina: Vasoconscrictor que produce que el anestésico no difunda y se quede localmente, siendo más efectivo.
    Bicarbonato.
    Clonidina.
    Opiáceos: Morfina, fentanil. Generan un efecto aditivo o sinérgico.
Anestesia Locorregional
En este caso se anestesia el sistema nervioso periférico, teniendo un efecto mucho más circunscrito, anestesiando todo de manera más regional.

Anestesia de plexo
Podemos aplicar el mismo medicamento que antes, como la bupivacaína diluída en una zona como el plexo braquial por vía axilar. Esta técnica puede ser:
    Ecoasistida: Uno acerca la sonde de eco, mira y bajo visión ecográfica introduce la aguja.
    Eléctrica: Se aplica pequeño estímulo eléctrico para ubicar el nervio y una vez ubicado se aplica la anestesia.
Se prepara una solución, es bupivacaína con solución fisiológica para que sea un gran volumen.
El paciente se encuentra anestesiado con anestesia general par que no se mueva, no se acuerde y este confortable, luego de esto uno ubica el nervio.
El efecto de esta anestesia dura aproximadamente 12 horas, por lo que yo puedo operar a un niño y una vez que se le acabe la anestesia general a él no le va a doler el brazo debido a que apliqué esta anestesia.

Infiltrar herida operatoria
Es utilizada para sacar quistes o hacer suturas

Anestesia troncular
Es utilizada para anestesiar las porciones terminales de los dedos, inyectando una pequeña cantidad por donde discurren los nervios.

Otros usos
También puedo ejercer un bloqueo de los nervios periféricos:
    Cabeza & Cuello: Supraorbitario, infraorbitario, mentoneano, etc.
    Extremidad superior: Cubital, radial, mediano.
    Extremidad inferior: Femoral, ciático, ileioinguinal.
    Abdomen
O bloquear un plexo nervioso entero, como el braquial o lumbar.

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