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Monday, March 25, 2013

Conceptos básicos de cirugía

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Conceptos básicos de cirugía

Esta clase es más que nada para ver y ordenar la evolución de una cirugía  y aclarar ciertos conceptos que se utilizan.

CONCEPTOS BÁSICOS

Antes de operar a un paciente primero:

    Se le aplica la anestesia
    Luego se prepara el campo con una adecuada iluminación
    Se realiza toda una técnica de aislamiento (lavado de manos, ponerse el delantal y los guantes, la disposición del personal, etc), y NO se debe tocar una vez que realizamos todo el procedimiento (típico que se lavan las manos y después se rascan la nariz. Se debe hacer todo el procedimiento de nuevo) y separación del área quirúrgica y anestésica
    Estar atento tanto a los movimientos (tener cuidado que no se caigan las cosas, no tocar partes que no estén estériles, etc), a las órdenes (separa, aspira, filtra, etc) y a la cirugía misma

Una vez en la cirugía:

1.    DIÉRESIS
    Es la incisión, lo que va a dar inicio a la cirugía propiamente tal.
    Se realiza habitualmente con un bisturí en los planos más superficiales, mientras que en los planos más profundos se utiliza un electrobisturí el cual tendrá la función de cortar y coagular.
    Los distintos planos que se atraviesan al incindir dependerán del lugar anatómico en el que nos encontremos, por ejemplo, en una operación de una apendicitis aguda: se va a atravesar la piel, el celular subcutáneo, la aponeurosis de los músculos, la separación y la devolución (¿?) de los músculos, después la fascia posterior de los músculos, hasta que finalmente llegamos al peritoneo. En cambio si es a nivel de la línea media no tenemos músculos, sólo aponeurosis.
    Al abrir un tejido, el acto quirúrgico toma el sufijo –tomía. Ej. Laparotomía, Arteriotomía.

2.    SEPARACIÓN, TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN
    Se ejerce una fuerza que separa los tejidos (Tracción y contratracción).
    La realiza tanto el cirujano como el ayudante.
    Los instrumentos a utilizarse dependerán de lo que uno quiera separar (separadores, goma penrose, etc.)

3.    DISECCIÓN
    Es cuando uno separa un órgano de otro.
    Ej. En una colecistectomía uno va a separar la vesícula del hígado, y a la vez se va coagulando para evitar colecciones de sangre o contenido.
    Habitualmente para la disección se utiliza una tijera disectora, la cual tiene la punta roma con un extremo curvo que permite adaptarse a la relación anatómica del tubo digestivo.










4.    HEMOSTASIA
    Detener la hemorragia
    En toda cirugía se pasarán a llevar vasos sanguíneos, por lo que dependiendo del calibre de éste se puede coagular con el mismo electrobisturí (si es que es pequeño) o bien a través de una ligadura (calibre más grande)
    Una vez que se liga un vaso, este no se va a recuperar, sin embargo, la mayoría de las veces esto no es problema debido a la circulación colateral.
    El tipo de sutura (reabsorbible o no, tipo de material) a utilizar dependerá tanto del calibre del vaso, como del tiempo que necesito que perdure esa ligadura. Por ejemplo, si tengo que hacer hemostasia de un vaso grande, necesito que esa sutura nunca se reabsorba y genere la menor reacción posible, por lo que por lo general se usa nylon, en cambio, si es un vaso pequeño y la ligadura no necesita estar más de un mes utilizaré una sutura reabsorbible (ej. catgut).
    Muchas veces con una buena hemostasia uno puede salvar la vida. Hay pacientes que se pueden desangrar, hacer un shock hipovolémico, paro y se mueren por no ligado o un clumpeado (el clump tiene una cremallera que a medida que uno la cierra va apretando, comprimiendo el vaso pero no lo tritura, debido a la forma en que están dispuestos los dientecitos paralelamente a lo largo de la pinza).

Preguntas del Nico Inzunza

Respuesta a una pregunta que no entendí: la coagulación es una quemadura, tú quemas el vaso y se forma un coágulo y una costra la que se va a caer en unos días o semanas. Al ocluir un vaso pequeño con una quemadura, éste se va a trombosar en el extremo distal evitando que después siga sangrando.

¿Cómo hago yo para recuperar la circulación una vez terminada la cirugía si coagulé esos vasos? La circulación venosa y arterial es muy rica, la cantidad de vasos colaterales es enorme. Si bien tu vas a eliminar una circulación por un sector, por otro sectores se recircula y el tejido no se isquemia. Hay algunos casos que sí se produce, por ej, cuando uno tiene un paciente que tiene una insuficiencia arterial severa y haces una incisión en una pierna por un bypass, puedes encontrar necrosis de bordes secundarios a esto.

¿Cómo se hace en las operaciones cuando hay circulación terminal, por ej, en la punta de los dedos, etc?
En el caso de las extremidades, uno no tiene un sólo vaso que te irriga, si bien es terminal, son varios que los vasos que llegan. Un corte puede seccionar un vaso, pero tienes otros 3 que lo van a suplir. Lo mismo en el caso de la muñeca, se puede seccionar la arteria radial, pero la cubital la va a suplir, pudiendo ligar la arteria radial sin causar isquemia. En la UEA se ve a veces por traumas o intentos suicidas se pasan a llevar estos vasos, y lo que uno hace es tomar los pulsos, y si tiene el pulso contralateral presente, se liga el vaso y el otro tendrá la capacidad de mantener la irrigación.
Hay vasos que no se pueden ligar: por ej, en una herida del cuello donde hay una lesión de los vasos carotídeos, uno puede ligar la carótida externa pero no la interna, ya que a esta irriga el cerebro.
Si yo tengo una lesión de la arteria femoral, como no hay circulación colateral, eso lleva a una isquemia de la extremidad inferior, por lo tanto esos vasos no se pueden ligar y hay que repararlos.

En casos crónicos, se pueden ocluir totalmente algunos vasos y no pasa nada, debido a que se alcanza a formar circulación colateral (depende tanto del tiempo como de la propia enfermedad).

¿Cuando uno va a operar cierta parte y hace coagulación periférica de ese tejido, los trombos que se forman no se pueden embolizar?
Lo que pasa es que esos trombos son chicos y están ya en la parte distal de ese vaso que ya no tiene continuidad porque tú lo cortaste. Además hay dos tipos de embolia: las embolias arteriales y las venosas. Las primeras habitualmente se originan en el corazón por una arritmia, el trombo viaja por el torrente sanguíneo, pudiendo llegar a cualquier parte hasta que el trombo es más grande que el lúmen del vaso y ahí se va a tapar. Habitualmente es en las bifurcaciones femorales, la arteria poplítea, vasos mesentéricos. Las embolias venosas se producen por enf. tromboembólicas, donde uno hace una TVP en una extremidad, el coágulo se suelta de la vena y viaja a través del torrente venoso llegando al pulmón, por lo tanto las embolias venosas NO son causas de infartos cerebrales, a no ser que haya una malformación congénita. Las otras embolias son las que están relacionadas con la técnica quirúrgica donde uno al manipular un vaso, suelta y rompe una placa de ateroma, migrando esta a través de la circulación.


5.    DRENAR
    Derivar fluidos de una cavidad
    Por ejemplo en un cuadro de apendicitis en el que ha pasado tiempo y tiene fiebre en el que se encuentra una masa, se llama abceso periapendicular que se debe drenar.

6.    EXCÉRESIS: EXTIRPAR
    Esto ocurre una vez que se ha diseccionado por ejemplo en el caso de una colecistectomía, se disecciona la vesícula, luego se liga el cístico y se saca.
    El sufijo de este proceso es –ectomía. Ejemplo: Colecistectomía.

7.    SINÉRESIS
    Suturar, cerrar
    Varía de acuerdo al lugar en donde se realiza la cirugía.
    A veces basta con cerrar sólo la piel u otras veces hay que cerrar todas las capas de la pared abdominal.
    Existen múltiples tipos de suturas, naturales o sintéticas, de uno o más filamentos y reabsorbible o no reabsorbible
    El tipo de sutura a utilizar depende del grado de cicatrización, la forma que uno quiere que tome, del lugar o estructura a afrontar, el tiempo que la sutura debe permanecer en la zona (fuerza de tensión).  P.e. la unión entre una prótesis y una arteria nunca va a ser una absoluta, por lo tanto, tengo que usar una sutura no reabsorbible, y ojalá que produzca mínima reacción (generalmente se usa nylon)
    El sufijo corresponde a –plastía.

Lo que uno espera de una buena cirugía es resolver un problema y que a raíz de esa actividad no se  generen complicaciones, las que pueden deberse a la a la propia enfermedad o también al acto quirúrgico. En el caso de complicaciones propias de la enfermedad puede ser p.e. una apendicitis aguda que se perforó y da una peritonitis, que en el post operatorio puede dar un íleo. Por otro lado, producto de la apendisectomía podría producirse una sepsis postoperatoria, un hematoma por sangramiento de un vaso que haya pasado inadvertido o que se haya soltado una ligadura. Por eso es importante el material de sutura, ya que al haberla hecho con un material inadecuado se puede producir una hemorragia. También puede producirse una reacción alérgica a este material, dehiscencia o ruptura del material de sutura lo que conlleva a una apertura de la herida o una devisceración.

NOMENCLATURA

1.    TOMÍA
Significa incindir, abrir

-    Toracotomía
-    Laparotomía
-    Cervicotomía
-    Craneotomía
-    Fasciotomía
-    Cricotirotomía
-    Colecistotomía
-    Arteriotomía
-    Esternotomía: se debe usar un tremendo separador para vencer la fuerza de los músculos que tienden a cerrar el tórax. Por lo general para abrir el esternón los cardiocirujanos utilizan una cierra o un cincel y martillo para abrirlo, y lo hacen como en 30 segundos.
Luego para cerrar el esternón se utiliza el acero, que es una sutura de alambre muy fino, que viene con una aguja en un extremo y hay que aplicar bastante fuerza para atravesar el esternón. 

2.    ECTOMÍA
Significa extirpar, sacar

-    Colecistectomía
-    Gastrectomía
-    Apendicectomía
-    Neumonectomía: extirpación de un pulmón
-    Lobectomía: extirpación de un lóbulo del pulmón
-    Tiroidectomía
-    Nefrectomía

3.    OSTOMIA
Significa abrir y comunicar con el exterior

-    Colostomía: se comunica el colon hasta la pared a través de una incisión habitualmente en el lado izquierdo y ahí se aboca el segmento proximal. Se utiliza por lo general en obstrucciones intestinales agudas por un cáncer obstructivo. Ha pasado que ligan el segmento proximal y el distal lo comunican a la pared, y los pacientes llegan después con obstrucción intestinal.
-    Cistostomía: en la vejiga. Por ejemplo, paciente con prostatismo y obstrucción urinaria aguda, un gran globo vesical, mucho dolor abdominal, incluso con hipotensión, shock. Debemos poner anestesia, y con un punzón atravesar la pared abdominal, llegar a la vejiga y poner un catéter (drenaje), luego lo suturamos para que no se salga (cistostomía por punción).
“Ha pasado en la urgencia que llega un paciente con gran aumento de volumen abdominal y que están diagnosticados como obstrucción intestinal aguda. Pero si lo examinas bien, lo auscultas y no tiene RH, lo percutes y encuentras matidez hídrica, le haces un tacto rectal y encuentras una tremenda próstata; le pones una sonda Folley y no pasa. Le haces una cistostomía y se pasó la “obstrucción intestinal”; se ahorran una cirugía.
-    Traqueostomía
-    Esofagostomía

4.    ESTOMA
    Es la boca de la colostomía, la zona que se ve en la pared abdominal, el intestino abocado a la piel.
    En otras palabras, es el colon que se asoma en la pared, es como una nueva boca, se ve el lúmen.

5.    ANASTOMOSIS
Unión quirúrgica de 2 vasos o conductos.

-    Gastro duodeno anastomosis
-    Gastro yeyuno anastomosis: por ejemplo en el caso de un cáncer gástrico, se reseca el cáncer y se tiene que volver a unir el estómago con el intestino.
-    Esófago yeyuno anastomosis
-    Éntero éntero anastomosis: Por ej cuando hay una ruptura intestinal; se hace una resección intestinal y luego una unión entre los dos cabos.
-    Fav radiocef

Vale Ulloa: ¿Qué es la cecostomía?
Es abocar el ciego a la pared. Se usa habitualmente cuando hay una gran obstrucción intestinal, y el ciego tiene un diámetro muy grande; se pone una sonda en el ciego que se comunica con la pared. Con esto se evita el estallido del colon.



Cami Garay: Cuando se drena un derrame pleural, ¿se considera como una toracotomía?
Se considera una toracostomía; es una pequeña toracotomía para poder introducir en drenaje y queda una toracostomía.

Las causas más frecuentes de obstrucción intestinal son: bridas, fecaloma (OI baja), tumores (fijarse en grupos etáreos), íleos (médicos, paralíticos), infecciosa (peritonitis difusa), vólvulo (OIB), hernias, cálculo de vesícula (vesícula inflamada, a lo largo de los años se forma una fístula colecistoduodenal, a través de la cual pasa un cálculo, que puede avanzar, atascarse y generar una OI). Es decir, la obstrucción puede ser mecánica o funcional.  El dx se hace con la anamnesis y con la radiografía de abdomen simple. Cuando uno llega a operar a un paciente que tiene un cálculo, se hace una enterotomía, antes o incluso después del cálculo, pero no en la misma zona, porque este tejido está inflamado y una incisión en ese lugar probablemente generaría necrosis. Y si después de unos minutos uno ve que el intestino no se mueve, está flácido e isquémico, se reseca (clamp, incisión, y después anastomosis).

 Anastomosis. Aquí se ve claramente la unión entre la vena y la arteria.

Anastomosis venoprotésica. Entre una prótesis y una vena.
En este caso es por un acceso vascular, el paciente no tenía vasos adecuados para hacer una fístula y por eso se usó una prótesis; por lo tanto ésta se usa cuando el vaso a reparar es muy grande y no se puede usar una vena. Por ejemplo en las piernas, cuando hay una obstrucción, lo ideal es usar venas, como la safena; se  saca, se invierte (por las válvulas, aunque a veces por razones anatómicas se pone en el mismo sentido y se rompen las válvulas con un valvulótomo) y se hace el by pass. 

Otros by pass se hacen con material autólogo, que dura más y produce menos obstrucción.

En el caso de un aneurisma de la aorta no puedo usar vena safena, porque se rompería; en este caso se usa una prótesis.

6.    RAFIA
    es el cierre de heridas, amputaciones.
    Por ejemplo: colorrafia (cierre de herida del colon), duodenorrafia (cierre de úlcera dodenal).

7.    PLASTÍA

8.    AMPUTACIÓN
    extirpación de un miembro o parte de él.
    Se ve más en diabetes.

9.    BY PASS
    es la derivación o puente que corrige la obstrucción. Pueden ser:
    Anatómicos: sigue el eje del vaso.
    Extra anatómicos: no sigue el eje del vaso.

Por ejemplo, en una obstrucción arterial aortoiliaca, hago un by pass entre la aorta y la iliaca (laparotomía, clampeo aorta, clampeo iliaca, pongo una prótesis con una bifuración que va hacia la iliaca); es un by pass anatómico porque sigue el eje del vaso. Sin embargo, el mismo caso lo podría operar a través de una anastomosis y una prótesis que se conecta a la arteria subclavia, va por debajo de la piel, llega a la zona femoral, anastomoso la arteria femoral, de ahí pasa a otro puente y va hacia otro vaso; esto es extra anatómico, no sigue el eje del vaso.

10.    SHUNT
    es la derivación mediante un tubo o anastomosis para mover un líquido del cuerpo de un sitio a otro.
    El más clásico es el shunt esplenorrenal; se usa para la HTP, en la cual se deriva la circulación del vaso a una vena renal, saltándose la zona portal y disminuyendo la presión.


Mioplastía.
(Operación de hernia) Aquí tenemos la tracción de un cordón con un separador de Farebeuf, sutura de la aponeurosis, finalmente se deja el  cordón sub cutáneo. El cordón se puede dejar debajo de la piel o debajo de la aponeurosis.

Amputaciones.
-    De ortejo
-    Trans-metatarsiana
-    Infracondílea distal
-    Infracondílea proximal
-    Desarticulación de la rodilla
-    Supracondílea distal
-    Supracondílea proximal
-    Desarticulación de cadera

Amputación complicada con isquemia.
Se ve claramente se ve que el segundo ortejo ya está perdido y probablemente se deba amputar, además ya se hizo una amputación, el tejido está necrótico y presenta signos de infección (piel arrugada -que tuvo celulitis y que está drenando-, eritema en ortejos). Si queremos salvar la extremidad, debemos hacer una angiografía y si es posible un by pass de rescate.

A veces en pacientes que tienen isquemia pero sin heridas, el pie se ve rojo y está frío, lo que está causado por la acumulación de CO2 que genera una vasodilatación compensatoria.

Desarticulación de cadera.
Se ve la cabeza del fémur. Producto de una diabetes que evolucionó a una gangrena húmeda.

Amputación.
Una amputación (que es un tratamiento) genera un impacto psicológico muy importante en el paciente, su familia, impacto laboral, social, etc. Pero es LA alternativa que existe para salvar la vida del paciente.
Además, cuando se realiza una amputación siempre se debe plantear la rehabilitación, ojalá con una prótesis.
Cuando se realiza una amputación hay que fijarse en que la zona de amputación esté sana, vital, que vaya a cicatrizar bien y que sea un buen muñón para poner una prótesis. No hay que dejar segmentos de hueso muy expuestos en la piel porque se pueden erosionar y generar una úlcera.

By pass protésico aorto bilíaco.
Se ve la cinta vascular.

Gabriel: ¿Qué se hace con la parte terminal del hueso en una amputación para evitar complicaciones?
Primero se amputa con una sierra oscilante (funciona con aire comprimido) o de Gigli (alambre con pequeñas puntas, que se hace pasar a través del hueso, traccionando), o también con un serrucho.
Una vez amputado el hueso, se lima el borde y se deja el muñón completamente romo. Si sangra se pone cera para hueso, habitualmente en la médula, se va presionando y queda una capa, como ocurre con la pasta muro. Luego se cubre el hueso con músculo, con el fin de que el hueso no quede en contacto directo con la piel.

MATERIALES DE SUTURA

Introducción
Las suturas se usaron hace mucho tiempo, primero para el control de sangrado.
En el siglo XV a.C. existía el lino (escrito en el papiro de Edwin).
Se usaron crines (de los caballos), cueros, tendones (de animales), corteza.
Se usaron bastante para los gladiadores. Uso de catgut (tripa de animales) y seda.
Mahoma dijo que había que andar con suturas y agujas en las caravanas.
Los árabes usaron pelos de camello.
Al principio se generaban muchas infecciones, hasta que Lister cromó el catgut y comenzó la antisepsia.
En el siglo XX vinieron los polímeros sintéticos, y finalmente las grapas quirúrgicas.

Consideraciones generales
Hay varios tipos de suturas.
Sirven para ligar, hacer hemostasia, suturar, etc.
Deben tener una adecuada potencia, de un tamaño adecuado (ej. oftalmólogos usan suturas que sólo se ven al microscopio).
Deben estar estériles.
Considerar el retiro de material en caso de incisiones en la piel.

Elección de la sutura
Dependiendo del tejido a reparar. Por ejemplo, en piel de cara utilizaremos una sutura que cause la menor reacción posible; en el intestino usaremos una sutura reabsorbible; en el esternón una metálica, etc.
Según el tiempo que demora en cicatrizar.
Según riesgo de infección; mientras más trenzado es el material mayor es el riesgo. El material de sutura puede ser monofilamento o multifilamento.
Según el tipo de paciente; si es obeso, anciano, con enfermedades concomitante, o que utilice corticoides o que tenga problemas de cicatrización, se debiera utilizar una sutura más firme para evitar la evisceración. 

Sutura ideal
    Estéril
    Con mínima reacción tisular
    Que sea firme; de alta resistencia tensil
    Fácil de manipular
    Montaje atraumático (aguja incluída en el taladro)


Hay reabsorbibles, irreabsorbibles; naturales, sintéticas.
Absorbibles: el natural clásico es el monofilamento Catug, y en las sintéticas tenemos el multifilamento Vicryl. El monocryl se utiliza en la piel, es una sutura más fina, produce menos reacción.
Irreabsorbibles: tenemos naturales como la seda y el lino; y en las sintéticas, todos los nylon, prolene, ptfe, etc, y el acero.

Gabriel: ¿Para ligar la base del apéndice en la apendicectomía, qué material se utiliza?
Hay dos posturas, algunos lo hacen con lino y otros con vicryl. Unos hacen una careta ; una ligadura con vicryl, y se invagina. Si llega a producirse una infección, entre la careta y el muñón, prefiero que se abra el muñón y se vaya hacia el colon, por lo que uso una sutura reabsorbible. Hay otros que dicen que eso no ocurre; el apéndice se saca, se liga, se corta, no hacen careta y ocupan lino porque eso no se puede volver a abrir. Si se hizo careta, se usa el vicryl. Esto permite que el muñón quede escondido, sin hacer contacto con el peritoneo.

Suturas más usadas
    CATGUT: Natural reabsorbible. Reabsorción completa a las 14 horas. Para enfrentar tej. celular subcutáneo.
    VICRYL: Sintético reabsorbible. Reabsorción completa a los 90 días. Para cerrar aponeurosis.
    MONOCRYL: Sintético reabsorbible. Reabsorción completa a los 90 días. Para la piel, suturas urológicas.
    SEDA: Dura 2 años o más.
    LINO: Dura 2 años o más (se consideran irreabsorbibles porque demoran más de 2 años en desaparecer).
    PROLENE: Dura mucho más de 2 años.
    ACERO: No se reabsorbe.

Suturas metálicas
Se usan para la piel, para hacer anastomosis, etc. Por ejemplo; cuando hay ca de antro de estómago, y se diseca el estómago, se ponen suturas que son como cremalleras (pasa por arriba y por debajo), y se corta, quedando los 2 extremos separados y suturados; luego se anastomosa con intestino. Hay suturas que cortan y anastomosan y otras que cortan y suturan de inmediato (tienen filo y corchetes).
Grapas quirúrgicas: tenemos:
-    Cutánea
-    Lineal
-    Cortante
-    Circular: para los intestinos
-    Suturas endoscópicas: “clips” que se usan en la colecistectomía para disecar el cístico y la arteria cística.

Corchetera.
Se va apretando, y aparece cuántos corchetes tiene. Se usa mucho para piel. Los corchetes se sacan después con una pinza especial.

DRENAJES

Los drenajes en cirugía se utilizan para:
-    Drenar colecciones
-    Controlar las pérdidas de sangre.
Ej: en cirugía de ca de colon se deja un drenaje para evitar la acumulación se sangre.
-    Evitar tabicamiento de una cavidad.
En cirugía de tórax con toracotomía SIEMPRE se deja un drenaje pleural, por el riesgo de hacer una inflitración de aire.

Clasificación (PREGUNTA DE PRUEBA)
Existen los drenajes:
-    Activos/Pasivos
-    Terapéuticos/Profilácticos
-    Los drenajes terapéuticos y profilácticos pueden ser a su vez activos o pasivos.
    ACTIVOS
o    Utiliza sistema de presión negativa para aspirar el contenido.
o    Ejemplo: Drenaje de Tórax. El tubo es conectado a un recipiente colector el que a su vez, se conecta a un sistema de aspiración.
o    En respuesta a una pregunta sobre contraindicaciones en el uso de drenaje: En la cirugía de aorta jamás se deja drenaje activo, porque se pone una prótesis, y existe el riesgo de que a través de la conexión por un tubo hacia la pared esto se convierta en una puerta de entrada y se infecte la prótesis.
    PASIVOS
o    Cuando cae por gravedad.

    TERAPÉUTICO
o    Para drenar una colección que ya estaba.
    PROFILÁCTICO
o    Para prevenir la producción de una colección no formada que se puede generar.
o    Ej: Cada vez que se hace una cervicotomía (por ejemplo en la cirugía de la carótida) dejamos un drenaje profiláctico y activo, ya que va conectado a un acordeón llamado Hemosuc (imagen), que cerrado genera una presión negativa y en la medida que se abre aspira la colección.

Penrose
Drenaje pasivo (no genera presión negativa). Puede ser profiláctico o terapéutico. Muy usado en cirugía de mama y para evitar que se oblitere una cavidad cuando hay un absceso.

*Habitualmente los drenajes no se sacan por la misma herida, sino por contravertura (otra insición al lado del abordaje).

SONDAS

Sonda nasogástrica: Se usa para descomprimir.

Sonda nasoduodenal: Su uso se reserva a la alimentación naso enteral.

Sonda T o de coledocostomía o de Kehr: El colédoco se puede derivar a través de un esta sonda. Se hace una coledocotomía, se mete la sonda dentro del colédoco, luego se hace una coledocorrafia, y se saca a través de la pared abdominal (coledocostomía). Luego a través de colangiografía se ve que no hayan quedado cálculos en la vía biliar. Para sacarla se tira. Si se saca anticipadamente puede filtrar bilis y generar un biliperitoneo, por lo cual se debe esperar un plazo razonable en el que se genere un trayecto fistuloso alrededor del drenaje que permite que si hay filtración ésta salga a través de la pared abdominal y no hacia el peritoneo.

Sonda foley o vesical: se usa para cuantificar el débito urinario y descomprimir la vejiga (por lo tanto para medir y evacuar).

Nico Inzunza: Cuando hay trombosis de una coronaria, y quiero hacer un bypass para recuperar el flujo, ¿no convendría también clampear la arteria trombosada para evitar un émbolo? Porque puedo recuperar la circulación al tejido, pero si se rompe y el émbolo pasa, no lo puedo prevenir, no sé entonces como cortar esa circulación…

Lo que hacen los cardiocirujanos es primero estudiar la arteria que tiene la oclusión y planifican un bypass. Hay dos maneras de hacerlo; con cirugía extracorpórea y sin cirugía extracorpórea, es decir, en algunos casos (paro cardíaco) derivas la sangre que va a través una máquina de CEC (circulación extracorpórea) que cumple la función del corazón (se conecta a los grandes vasos) que sigue enviando sangre a la aorta, y se deja al corazón detenido, sin lados; por lo tanto, sin flujo. En este caso no se hace ningún clampeo de coronarias, sino que ubicas la zona de obstrucción, sabes qué partes están permeables, haces una incisión, abres la arteria, y conectas el elemento que vas a usar (vena safena o arteria mamaria interna); sólo abordas la zona en la que haces la anastomosis. La otra manera de hacerlo es igual pero sin circulación extracorpórea, es decir, con el corazón latiendo. Es decir, no se hacen maniobras para disecar, clampear la arteria, porque son arterias que tienen placas, que corren el riesgo de soltarse y embolizarse y generar un nuevo infarto. Sólo se manipula la zona de la arteriotomía.
La otra forma en que se opera es mediante cirugía endovascular a través de una coronariografía. Pasas un catéter por la femoral o la radial, llegas al corazón, a las coronarias, identificas a través de medio de contraste las zonas de estenosis, pasas un balón, dilatas la zona estenótica y pones un stent y se permeabiliza la arteria.

Lo que están haciendo ahora es usar unos catéteres especiales que son como unos taladros pequeños con una rotación con lo cual perforan zonas completamente obstruidas. Se llama Rotablator (imagen).

Por otro lado, lo que tiene más éxito a nivel de EEII son los bypass.

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