Complicaciones post-operatorias en cirugía

    Las complicaciones post-operatorias deben anticiparse y prevenirse, ya que una buena evaluación pre-operatoria y una conducta quirúrgica adecuada las evitan. En el protocolo operatorio se debe registrar con buena letra todo lo que se hace.
Clasificación de complicaciones
-    Complicaciones de la herida operatoria:
•    Dehiscencia
•    Evisceración
•    Seroma
•    Hematoma
•    Infección
•    Hernia incisional
-    Complicaciones sistémicas:
•    Fiebre post-operatoria:
    Fiebre perioperatoria (intraoperatoria-24 horas post operación)
    Fiebre aguda: 2-5 días
    Fiebre sub-aguda: > 5 días

    Fiebre tardía: semanas o meses.
•    Hipertermia maligna
Complicaciones de la herida operatoria
Dehiscencia
-    Definición: separación de la aponeurosis o de otras capas de la herida quirúrgica durante la etapa temprana del post-operatorio (antes de 30 días). Puede ser parcial o total (evisceración).
-    Frecuencia: es poco frecuente, se produce entre 0.5-3% de las operaciones abdominales, siendo más frecuente en ancianos por la debilidad de sus tejidos, llegando a 5%.
-    Factores de riesgo:
•    Edad > 70 años.
•    Estados nutricionales alterados: obesidad o desnutrición.
•    Deficiencia inmunitaria
•    Diabetes
•    Insuficiencia renal
•    Cáncer/quimioterapia
•    Déficit vitamínicos
•    Tos (debe ser prevenida por el cirujano)
•    Hipertensión abdominal por un proceso anormal en abdomen (edema, abscesos, tumores, otros)
•    Ascitis
•    Mala técnica quirúrgica: mala manipulación de los tejidos o puntos muy delgados o con sutura de mala calidad.
•    Presencia de otras complicaciones: infección, hemorragia, hematoma
-    Presentación:
•    Separación de la piel y el TCSC.
•    Las dehiscencias parciales pueden pasar desapercibidas y a largo plazo manifestarse como hernia inscisional.
•    Dehiscencia con piel cerrada y aponeurosis abiertas:
    Cuando adquieren cierto volumen se aprecia aumento de volumen local.
    Exudado sero-sanguinolento muy abundante alrededor del tercer o cuarto día, generalmente líquido peritoneal.
    “Evisceración cubierta”
-    Tratamiento: cuando son pequeñas se pueden tratar con manejo médico, dejando al paciente en reposo y explicándole que es un problema menor, pero que en el futuro podría constituir una hernia. Se debe: corregir factores de riesgo, dejar reposo, indicar faja abdominal, considerar hernia incisional a futuro. Cuando son de mayor tamaño (más de la mitad de la herida operatoria) se debe realizar una reparación quirúrgica. Siempre se recomienda cerrar la aponeurosis.
Evisceración
-    Definición: dehiscencia total de la herida operatoria con exposición de contenido abdominal (epiplón, intestino delgado e intestino grueso) a través de ella. A diferencia de la hernia incisional, en la evisceración no hay salida de peritoneo. Es una situación de alto riesgo por mayor riesgo de perforación XXXXXX
-    Tratamiento: exploración quirúrgica urgente, ya que hay riesgo de peritonitis. Se debe reforzar la línea de sutura con materiales no absorbibles, suturas a punto total o mallas, para evitar que vuelva a ocurrir. Se deben evitar isquemias. Si el contenido está con signos de infección se debe cerrar a aponeurosis pero dejar abierta la piel.
Seromas
-    Definición: acumulación de suero y linfa en la herida operatoria, más frecuentemente en zonas con abundante tejido linfático como axilas o ingles. Ocurre habitualmente en cirugías en que se movilizan colgajos.
-    Operaciones que frecuentemente generan seromas: mastectomías con resección ganglionar y cirugías vasculares inguinales. Se debe usar drenaje permanente. También cirugía mamaria y plástica.
-    No representa una complicación grave, pero predispone a infección de herida operatoria.
-    Existe una variación del seroma, cuando se produce salida de suero y linfa por la herida: linforrea. La linforrea es una condición propicia para la infección. Si es muy abundante obliga a la resección de linfonodos.
-    Presentación: aumento de volumen indoloro, blando y fluctuante, sin signos locales de inflamación.
-    Prevención:
•    Disección cuidadosa.
•    Hemostasia linfática con uso de ligaduras de material reabsorbible.
•    Cierre del plano celular, sobre todo en obesos, ya que genera espacios muertos en los que se acumula el suero y la linfa.
•    Drenajes, sobre todo en pacientes con antecedentes de seroma o aquellos que se están reoperando. También se recomienda en zonas donde hay abundante tejido linfático.
-    Tratamiento:
•    Drenaje por punción: permiten vaciar el espacio generado, drenando el líquido que es seroso-amarillento, no turbio.
•    Compresión local: permite que los órganos vuelvan a pegarse.
•    Resutura de la herida en caso de linforrea.
•    Exploración quirúrgica con evacuación y ligadura de los vasos linfáticos cuando los seromas son grandes y las medidas menos invasivas no han funcionado.
•    El drenaje debe dejarse siempre en seromas axilares.
Hematoma
-    Definición: acumulación de sangre en la herida operatoria, que contribuye a aumentar el riesgo de dehiscencia, infección y hernia incisional. Se debe a una inadecuada hemostasia.
-    Factores de riesgo:
•    Alteraciones no corregidas de la coagulación.
•    Fármacos antiagregantes y anticoagulantes.

•    Inadecuada hemostasia quirúrgica.
•    Uso de heparina intra operatoria en cirugía vascular/cardíaca.
-    Presentación:
•    Aumento de volumen doloroso.
•    Equimosis.
•    Débito sanguinolento por la herida.
•    Reacción inflamatoria local menor, circunscrita a los bordes de la herida.
•    Isquemia o necrosis cutánea por la presión que genera el hematoma sobre los tejidos. En casos avanzados se producen gangrena cutánea con escaras.
-    Hematomas de mayor riesgo:
•    Cuello: riesgo de asfixia por compresión de vía aérea.
•    Axilas/ingles: mayor riesgo de infección.
-    Prevención:
•    Suspender fármacos antiagregantes y anticoagulantes previo a la cirugía.
•    Estudio y corrección de alteraciones de coagulación.
•    Técnica quirúrgica minuciosa con buena hemostasia.
•    Drenajes en zonas de riesgo: siempre dejar drenaje en cirugía cervical.
-    Tratamiento:
•    Corregir factores de riesgo.
•    Anti inflamatorios (papenzima) en hematomas pequeños.
•    Drenaje por punción en hematoma precoz (< 6 horas) y luego compresión con apósito.
•    Drenaje quirúrgico y exploración quirúrgica en hematomas en zonas peligrosas o con riesgo de isquemia cutánea. Es obligatorio en cuello e isquemia cutánea.

Infección de la herida operatoria
-    Definición: infección que ocurre en un sitio operatorio dentro de los 30 primeros días de la operación o dentro de un año si existen implantes y la infección impresiona estar relacionada a la cirugía.
-    Es la más frecuente de las complicaciones infecciosas en el paciente quirúrgico, pudiendo llegar hasta el 40%. Es seguida en frecuencia por infección asociada a catéter urinario e infecciones respiratorias.
-    Ocurre por contaminación microbiana del sitio operatorio por:
•    Flora endógena de piel y mucosas:
    Piel: Gram +, como Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
    Mucosas: Gram – y anaerobios.
    Son los más frecuentemente involucrados.
•    Infecciones a distancia: pacientes que al momento de la operación cursan con infección de otra zona y por ella se infecta la herida. Por esto es importante el manejo pre-operatorio de las infecciones.
•    Contaminación exógena: microrganismos en el pabellón, instrumentos, etc.
-    Clasificación:
•    Infección incisional superficial: compromiso desde la piel hasta la fascia (piel y TCSC).
•    Infección incisional profunda: compromiso de plano muscular y aponeurosis (entre aponeurosis y serosa).
•    Infección de órgano/espacio: compromiso de cavidades u órganos.

-    Factores de riesgo:
•    Del paciente: edad, desnutrición, obesidad, diabetes, tabaquismo, infecciones concomitantes, colonización de la herida, inmunodeficiencia, estadía pre-operatoria en el hospital.
•    De la operación:
    Mala preparación de la piel.
    Profilaxis antibiótica.
    Técnica quirúrgica: traumatismo, hemostasia inadecuada, espacios muertos, suturas a tensión e isquemia.
    Duración de las operaciones.
    Drenaje: aumentan el riesgo de infección por existir una comunicación. Se debe dejar por el menor tiempo posible. Un drenaje en una herida tipo I la transforma en tipo II. Cada vez se usan menos.
    Esterilización deficiente.
-    Presentación:
•    Infecciones superficiales (más frecuentes):
    Celulitis (más frecuente): signos inflamatorios locales alrededor del 5 día de operación: eritema, edema, calor local, dolor, febrícula.
    Absceso: aumento de volumen blando fluctuante, signos inflamatorios más categóricos y fiebre.
•    Infecciones profundas:
    Fascitis o miocitis (infecciones necrotizantes):
    Deterioro del estado general.
    Herida con extensa equimosis, mucho dolor y crepitaciones a la palpación por acumulación de gas debido al metabolismo de los microrganismos.
    Anorexia y vómitos.
    Fiebre alta (> 40°C)
    Sepsis
    Cianosis de la piel y/o crepitación.
    Mortalidad de 50%
    Absceso sub-aponeurórtico, ocurre generalmente en cirugía por infecciones intrabdominales:
    Fiebre.
    Dolor y aumento de volumen local.
    Supuración por la herida.
    Ausencia de signos inflamatorios locales, lo que dificulta el diagnóstico.
•    Infecciones de órgano o espacio:
    Absceso intrabdominal y peritonitis/empiema pleural:
    Signos inflamatorios sistémicos: fiebre, deterioro del estado general, anorexia, vómitos, leucocitosis, trombocitosis, PCR elevada.
    Dolor abdominal, signos de irritación peritoneal, ocupación pleural.
    Herida operatoria habitualmente no se ve comprometida, pero puede estarlo.
    Diagnóstico con ecotomografía y TAC.
-    Tratamiento:
•    Celulitis: iniciar antibióticos de acuerdo al tipo de infección y flora involucrada (en heridas limpias se usan contra microrganismos que comprometen piel). Se demarca la zona comprometida para evaluar progreso cada 24 horas, con un control estricto.
•    Absceso:
    Drenar abriendo la herida operatoria según pertinencia.
    Control estricto.
    Tomar muestra para cultivo
    Iniciar antibióticos y ajustar terapia según resultados de cultivo.
    Irrigación con suero fisiológico.
    Instalación selectiva de drenajes.
    Hospitalizar en caso de: compromiso del estado general, vómitos, fiebre, incapacidad para realizar tratamiento ambulatorio o control estricto.
    Una de las operaciones que más presenta esta complicación es la apendicitis.
•    Fascitis o miocitis necrotizante:
    Siempre dar tratamiento intrahospitalario.
    Uso de antibióticos de amplio espectro.
    Debridamiento quirúrgico hasta encontrar tejido local vital (sangra).
    Soporte vital en UCI, instalación de CVC, etc.
    Toma de muestra para cultivos.
    Control quirúrgico estricto, aseos frecuentes cada uno o dos días.
Hernia incisional
-    Definición: protrusión de algún órgano a través del área operatoria debido a un defecto en la aponeurosis, envuelto en saco peritoneal (diferencia con evisceración).
-    Es de aparición tardía (> 3 meses).
-    Incidencia:
•    1% en heridas abdominales.
•    10% post-infección de herida operatoria
•    30% post dehiscencia.
-    Factores de riesgo:
•    Desnutrición
•    Obesidad
•    Tabaquismo
•    Cáncer
•    Complicaciones locales: infección, hematoma, dehiscencia
•    Enfermedades del colágeno
•    Múltiples operaciones previas
•    Técnica quirúrgica deficiente
•    Cirugía abdominal mayor, sobre todo aórtica por sus trastornos del colágeno.
-    Presentación:
•    Aumento de volumen, habitualmente doloroso, en relación a una herida quirúrgica. Mientras menor sea el anillo herniario hay más dolor y más riesgo de estrangulación.
•    Aparece frente a tos o Valsalva.
•    Normalmente reductibles.
•    Anillo herniario debiera ser palpable:
    Difícil de palpar en obesos, se manifiesta por malestar vago o específico, frente al que hay que hacer una ecotomografía de partes blandas o una TC.
•    Suelen ser más frecuentes en el segmento infra-umbilical, ya que bajo el ombligo la aponeurosis tiene una sola capa en lugar de dos.
-    Tratamiento:
•    Reconstruir la integridad de la pared abdominal.
•    Cierre libre de tensión con mallas. La tensión provoca isquemia que aumenta las complicaciones.
•    Evitar y corregir factores de riesgo.

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