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Monday, March 25, 2013

Asepsia y antisepsia

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Asepsia y antisepsia

A parte de conocer la anatomía y manejar el dolor, otro de los pilares de la cirugía y la medicina es el control de las infecciones, es por esto que hoy hablaremos de la asepsia y la antisepsia. Hay un conocimiento popular de su preocupación (caso de Clostridium difficile).
Temario:
I.    Historia
II.    Asepsia
III.    Antisépticos y sus clasificaciones

I. Historia: Algunos antecedentes de elementos de antisepsia

•    Egipcios embalsamaban cadáveres: Los egipcios sin darse cuenta de estar tratando con gérmenes, comenzaron a utilizar sustancias que impedían que los éstos, cargados de la putrefacción, actuaran sobre los cadáveres, permitiendo que los personajes importantes se fueran con cuerpo y alma hacia otros mundos.
•    Leyes persas indicaban almacenar agua en vasijas de cobre: El Código de Hammurabi, hoy en el museo de Louvre, Francia. En estas líneas existe todo un capítulo de leyes de sanidad, es la base del código del derecho romano y nuestro derecho actual. Reglamentos para cómo manejar el agua y algunos víveres para evitar que se contaminaran (ej. almacenar en agua en vasijas de cobre para preservar el agua).
•    Hipócrates de Cos (460-377 aC), el padre de la Medicina, usó vinagre y vino en forma empírica , para curar las heridas. Hipócrates fue un prestigiado médico que trabajaba como curador de heridas de gladiadores y guerreros, para evitar que se murieran.
•    Siglo XVII Utilización del cloro y yodo en forma empírica en las guerras (Paré fue cirujano de guerra)
•    Ignaz Semmelweiss, la fiebre puerperal y el lavado de manos
Uno de los más importantes personajes de la historia de la medicina: Ignaz Phillips Smmelweiss: médico húngaro, de la parte pobre del Imperio austro-húngaro, potencia económica, intelectual y militar europea, trabajó en el pabellón en el hospital general de Viena. En él había dos pabellones, uno de médicos y estudiantes de medicina, y otro a cargo de las comadronas. Ocurrió que en el pabellón de los doctores se moría 1 de cada 4 puérperas y en el de las matronas (parteras) ninguna. Este médico húngaro ayudante del profesor Klein, encontró que las clases de obstetricia seguían a las clases de anatomía, siempre con los mismos trajes (salían de la morgue y atendían a las embarazadas). El profesor Klein decía que los alumnos eran muy bruscos, añadiendo el hecho de que los médicos extranjeros inducían estas infecciones en las mujeres (al parecer este Dr. era algo xenofóbico). Semmelweiss encontró que esto no era la causa de los decesos, sino que esta residía en el transporte de algo en las manos que enfermaba a las pacientes. Además de esta observación, uno de sus amigos, profesor de anatomía, contrajo una infección a partir de una disección, que terminó con su muerte, la cual tuvo características muy similares a la de las pacientes post parto (se murió de fiebre puerperal, de una septicemia por estreptococo). Todo esto llevó al lavado de manos: Tenemos que lavarnos las manos, instaurarlo en nuestro disco duro.
Hizo unas palanganas con una solución de cal y cloro, en las que los alumnos de medicina sumergían sus manos antes de atender los partos, reduciendo la mortalidad del 18 al 1%, haciéndose similar al pabellón contiguo. Al final lo persiguieron (se transformó en un enemigo político) y lo echaron del hospital de Viena, porque no le creyeron estos resultados. Falleció en el hospital de Budapest.
A mediados del siglo XIX Semmelweis descubrió la similitud entre la fiebre puerperal y la septicemia por las heridas infectadas. Impuso el lavado de manos con hipoclorito de cal antes de entrar a la atención de los partos en las salas de obstetricia, reduciendo la mortalidad desde el 18% al 1%. No era el miasma, eran los microorganismos (sin conocerlos aún) que portaban las manos.
Concepto: Lavarse las manos: 1° concepto de antisepsia: Los microorganismos son arrastrados por ella.
•    Antoine van Leuwenhook, comerciante de telas, oriundo de los países bajos, comenzó a utilizar lupas para observar, con afán científico: llegó a fabricar instrumentos de observación, aumentando casi 200 veces el tamaño de microorganismos, los que comenzó a dibujar, dado que los vía moverse en agua lluvia. “Abrió los ojos hacia los microorganismos”.
•    Louis Pasteur, identifica microorganismos que causan enfermedades. Antes había trabajado con la microscopía para observar  cristales (levógiros, dextrógiros). Él observó y describió a los microorganismos en sus formas en cadena, en racimos y esfera , llegando a conjeturar que las enfermedades eran causadas por un microorganismo específico, vale decir, su origen no era espontáneo, había una causa.
•    Lister, profesor de cirugía de Glasgow en 1867 introduce la teoría y la práctica de la antisepsia: había que actuar en forma dirigida al control de los microorganismos, que ya Pasteur había definido.
    Estableció que la infección provenía del exterior del paciente y se introducía por las heridas por el contacto del personal de la salud, instrumentos o el aire (las infecciones también pueden provenir desde dentro del paciente, por ejemplo, Clostridium difficile, germen saprófito, oportunista se transforme en patógeno ante cambios en la flora microbiana intestinal normal).
    Usó fenol (observó que las gallinas no se enfermaban con el uso de un antiséptico similar) para desinfectar heridas, instrumental y el ambiente quirúrgico. Inventó el vaporizador de ácido carbólico (fenol). Imagen: Cirujanos, anestesista, esterilizador de las herramientas y controlador de especie de ventilador con baño de formalina.

II.    Asepsia o esterilización

Definición: Procedimiento que mata a todos los microorganismos, incluso a gran cantidad de endoesporas bacterianas. Se usan medidas físicas o químicas (Calor, óxido de etileno, gas, radiación, germicidas químicos), para lograr que la probabilidad que sobreviva un germen sea menor que 1/ millón. Constituye un procedimiento vital para que la cirugía avance.

Estado: Es la finalidad del procedimiento de esterilización. Concepto absoluto: “un artículo está o no estéril”.


Aplicación: 
•    Instrumentos que están en contacto con zonas normalmente estériles del cuerpo requieren esterilización (interior de los tejidos).
•    En contacto con mucosas, los instrumentos sólo necesitan desinfectarse (las mucosas protegen a las cavidades, sabemos que hay gérmenes, pero contamos con barreras protectoras a nivel de vía aérea, digestiva, genital, por ende los retiramos, poniendo en contacto con estas zonas equipos desinfectados).
•    En contacto con la piel (barrera más potente en relación a las mucosas) solo necesitan limpiarse: desinfección de nivel bajo o intermedio (son conceptos diferentes). Ejemplos: esfigmomanómetro, termómetro.

Métodos de esterilización:
Calor húmedo: Autoclave.
o    Casi todos los instrumentos (textiles [ropa, sábanas, compresas], de metal que pueden soportar T° y presión) quirúrgicos pueden ser expuestos a vapor caliente y presión.
o    Se logra con esterilización con Presión de 1 Kg/cm2 y T°: 121°C, durante 20 minutos, en una estructura cerrada.
o    Es barato, no daña el medio ambiente (MAb) y está disponible en la mayoría de los establecimientos.
Calor seco: Estufas

o    Para elementos que soporten más temperatura (de metal) y que no puedan ser expuestos al vapor.
o    Se logra a 170°C por 1 hora (mayor tiempo; 170°C quemaría gomas, sondas, textiles).
o    El tiempo señalado para cada proceso: ¿A qué se refiere? Hay marcadores en relación al tiempo de exposición a determinada temperatura y hay otros que son biológicos. Metes esto a la máquina, pasa un tiempo y en el momento que se logran las condiciones de presión y temperatura (con un timer para el tiempo), obtienes la esterilización. Se puede jugar con algunas pequeñas variantes.
Química
o    Desinfección de alto nivel, equivalente a desinfección.
o    Se usa glutaraldehido al 2° por 20 minutos.
o    Para fibras ópticas (endoscopías), gomas, plásticos, los que se colocan en contacto con esta solución por el tiempo señalado. Sin embargo, esto provocaba en el personal que manipulaba los elementos reacciones de hipersensibilidad, por lo cual su uso se ha limitado.
Gas: óxido de etileno.
o    Antiguo: Se usaba para limpiar los carros, ambulancias que existían hace100 años atrás, sin embargo era explosivo e inflamatorio. Por ello, se le agregaron sustancias que lo hicieran más estables: clorofluorocarbonos (CFC) [Chile se suscribió al tratado para no producir más cosas con CFC, por su daño al MAb].
o    Excelente esterilizador, todo se puede meter a la cámara de óxido de etileno.
o    Se usa a 60° de temperatura.
o    Proceso complejo, es tóxico (hay que sacar el óxido de etileno). Tenemos una chimenea desde donde enviamos a nuestros barrios los residuos de las reacciones: estamos atentando contra el MAb y hay que sacarlo. Todavía quedan algunos en uso.
Radiaciones gamma:
o    Uso 1 vez por semana.
o    Jeringas desechables, teflones, catéteres.
Peróxido de hidrógeno (H2O2: agua oxigenada) en forma de plasma
o    Como antiséptico es muy malo, sin embargo, cuando en estado líquido se somete a ciertas condiciones de presión y temperatura se convierte en plasma, siendo un excelente esterilizador.
o    Es el más moderno y actual, caro, pero es el estándar para esterilizar.
o    Producto de desecho (ventaja): agua y oxígeno, sin dañar el MAb.


III. ANTISÉPTICOS

A. CONCEPTOS

1. Antisepsia: esfuerzo global con el fin de disminuir la contaminación bacteriana al mínimo para que no se desarrolle la infección (conocimientos, actitudes, hábitos, uso de sustancias químicas). No es sólo poner un poco de yodo en la piel, implica conocer los gérmenes, saber que lavarse las manos es lo más importante.

2. Antisépticos: Productos químicos utilizados para matar microorganismos o impedir su crecimiento. Hay algunos que se encuentran en la naturaleza y otros que son de fabricación humana.
Esperamos ciertas características de los antisépticos:
o    Que no tenga reacciones adversas
o    Que tenga un amplio espectro
o    Que sea rápido
o    Que no se altere con la temperatura
o    Que no se deteriore al estar en contacto con sustancias del organismo
o    Que sea eficaz a grandes cantidades de microorganismos

B. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ACTIVIDAD ANTISÉPTICA

1.    Tipo de agente germicida
2.    Tiempo de exposición
3.    Temperatura
4.    Naturaleza del material:
5.    Cantidad de los microorganismos
6.    Resistencia de los gérmenes
7.    Presencia de materia orgánica

C. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS

1. FENOLES, CRESOLES Y RESORCINOLES
    FENOLES (Ácido Carbólico): no tiene valor, era utilizado por Lister.
    CRESOL: desinfección de heces
    HEXACLOROFENO: jabón para lavado quirúrgico, usado por décadas
    TRICLOSAN: Jabón bacteriostático contra bacterias gran +. Es de baja potencia
2. ALCOHOLES
    ETANOL: Bactericida para todos los patógenos comunes, en concentración al 70% mata al 90% de los gérmenes cutáneos en 2 minutos lo cual se considera de alta eficiencia.
    Se usa para preparaciones rápidas ya que su efecto es rápido
    Tiene muy poco efecto residual: actúa y se pierde rápidamente
    ISOPROPANOLOL: Vehículo para otras sustancias bactericidas
3. ALDEHÍDOS
    GLUTARALDEHÍDO: Es un antiséptico de alto nivel, muy importante
o    Efectivo contra todos los organismos incluso virus y esporas.
o    En solución ácida es estable y potente con vida útil por 14 días, mata esporas secas en 20 minutos.
o    No daña a la mayoría de los instrumentos quirúrgicos ni endoscopios.
o    La principal ventaja es que puede utilizarse frecuentemente sin que dañe los equipos.
o    La desventaja es que es muy tóxico por lo que es muy importante proteger al personal que lo utiliza por medio de medidas especiales que se toman.

    FORMALDEHÍDO: Conservar tejidos (biopsias), desinfectar objetos inanimados
4. ÁCIDOS
Actualmente no tienen importancia clínica.
    ÁCIDO ACÉTICO (VINAGRE): Lo usó Hipócrates. En concentraciones 5% es bactericida para muchos organismos especialmente pseudomona aeuroginosa. Daña los tejidos.
    ÁCIDO BENZOICO: Preservante de alimentos no tóxico e insípido
    ÁCIDO BÓRICO: Débil bacteriostático, toxicidad encubierta
    ÁCIDO LÁCTICO: Antiséptico leve
5. HALOGENADOS
¡Son los más importantes!
    YODO
o    Chile es el principal productor de yodo del mundo.
o    Uso en clínica desde 1839.
o    Sigue siendo uno de los antisépticos más valiosos por su eficacia, economía, baja toxicidad para los tejidos.
o    Potente y de acción rápida.
o    TINTURA: Es cualquier solución diluida en alcohol.
•    Tintura al 1% destruye al 90% de las bacterias cutáneas en 90 segundos, con efecto por 1 hora, lo que constituye un tremendo poder bactericida.
•    Tintura de yodo USP 2% de yodo, 2,4% de yoduro de sodio en etanol al 50%.
•    Produce quemaduras en concentraciones de 7% o superiores. Además, produce hipersensilidad.
o    Es inflamable, por lo que si estamos usando un bisturí eléctrico y salta una chispita pueda  inflamarse.
o    El principal problema del  yodo es que como es volátil, si el frasco está cerrado, la tintura que originalmente es al 2% se le va evaporando el solvente y queda el soluto concentrado, pasando a ser de concentración 3%, 4% y más, lo cual es tóxico. El límite es 2%, de hecho lo recomendado y aceptado es 1%. Para evitar la evaporación del solvente y que quede solo el soluto es que se prohíbe usar botellas grandes de yodo, tienen que ser pequeñas para que se usen en poco tiempo antes de que el solvente se volatilice.
o    Es capaz de potabilizar el agua: puede convertir agua contaminada en potable (3 gotas/ litro de agua en 15 min).
o    El otro problema del yodo es que dura poco, solo 1 hora. Para solucionar esto se coloca un transportador que son los iodóforos, los cuales aumentan el tiempo de vida útil del yodo para poder usarse tranquilamente en cirugías que duren más de 1 hora.

    IODÓFOROS
o    Es un complejo inestable de yodo elemental con un transportador que sirve para aumentar la solubilidad y también constituir un reservorio para la liberación sostenida del elemento.
o    El más utilizado es la povidona yodada (polivinilpirrolidona).
o    El transportador la polivinilpirrolidona al que se añade yodo al 10%.
o    La solución al 10% entrega 1% de yodo libre, porque el transportador no libera todo el yodo. Esta es la razón por la que a pesar de estar al 10% no quema, ya que solo entrega al medio el 1%.
o    Disminuye la población bacteriana de la piel en un 85%, la que se recupera en 6 a 8 horas.
o    Es poco tóxica para los tejidos.
o    Penetra en escaras. Se puede usar en heridas abiertas porque no produce daño.

    CLORO Y CLORÓFOROS
o    No tiene importancia clínica, no se usa como antiséptico, su único uso médico es desinfectar el agua.
o    Cloro es potente germicida en su forma elemental excepto para Mycobacterium tuberculosis.
o    Muy reactivo, se inactiva al ligarse a materia orgánica. Único uso médico: tratamiento del agua potable
o    Hipoclorito de sodio (sol. Dakin), diluida, fresca, germicida, lisis de tejidos.
* Los gérmenes están en la superficie de la piel, pero también en sus estructuras: en los folículos pilosos, glándulas sudoríparas, etc. Cuando uno va a hacer una cirugía prepara al paciente, limpia el área de la piel donde va a realizarse la incisión (un radio de 30-40 cm app). Cuando pasan muchas horas, comenzarán a aflorar los gérmenes que estaban en los folículos pilosos y se formará una colección que aflorará a la superficie y se encontrará con el yodo y van a ser destruidos hasta 6 horas. El aire también tiene gérmenes, siempre tendremos gérmenes y se intenta reducir lo más posible, no podemos esterilizar un ambiente. Siempre inocularemos gérmenes, pero lo ideal es que sea lo mínimo posible para que el organismo pueda destruirlos a través del sistema inmune, ya que si no tomáramos estas medidas la carga microbiana en el organismo del paciente sería muy alta y generaría grandes infecciones. *

** Casi no existen cirugías que duren más de 6 horas, de todas formas en las súper-cirugías que duren más, tienen otras medidas de protección **

6. AGENTES OXIDANTES
    PERÓXIDO DE HIDRÓGENO: es muy inestable, se descompone formando moléculas de O2 y H2O.
o    Breve y débil acción germicida.
o    Como agua oxigenada no sirve mucho pero como PLASMA sí es utilizado.
    PERMANGANATO DE POTASIO (sin importancia)
7. CLORHEXIDINA
 “Los 2 antisépticos más importantes del siglo XXI son la povidona yodada y la clorhexidina”.
▪    Biguanida de potente acción germicida contra Gram + y -.
▪    Destruye la membrana citoplasmática.
▪    Muy baja toxicidad, aunque puede producir un poquitito de alergia en personas que lo usan repetitivamente en los lavados quirúrgicos. 
▪    Uso como antiséptico cutáneo y en lavado quirúrgico. Lo vamos a ver como jabón o solución alcohólica.
8. METALES PESSADOS Y SUS SALES
(Sin importancia)
    COMPUESTOS DE MERCURIO
    SAL DE NITRATO DE PLATA
    SULFADIAZINA DE PLATA

9. COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO
▪    Alguna vez se usaron como antisépticos en tiempos pasados, pero hoy en día se usan para limpiar baños.
▪    Precipitan proteínas.
▪    Generalmente detergentes y emulsionantes de uso industrial o doméstico

    CLORURO DE BENZALCONIO: Uso limitado como desinfectante de instrumental (CetritaneR)

10. NITROFURAZONA (FURACIN)
▪    Alguna vez se usaron en pacientes quemados, pero ya no.
▪    Antibacteriano de amplio espectro.
▪    Uso directo en heridas infectadas por su baja toxicidad en los tejidos

11. COLORANTES
Débil acción germicida. Aún se venden como antisépticos pero no sirven de nada según el doctor.     VIOLETA DE GENCIANA    

AZUL DE METILENO

D. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS


1. SOBRE LA PARED CELULAR
o    Fenoles
o    Formaldehidos
o    Cloro
2. SOBRE LA MEMBRANA PLASMÁTICA
o    Clorhexidina
o    Hexaclorofeno
3. EN EL CITOPLASMA
o    Alcohol
o    Detergentes
o    Clorhexidina
4. MEMBRANA Y CITOPLASMA
o    Cloro
o    Yodo
o    Peróxido de hidrógeno
5. SOBRE PROTEÍNAS DEL CITOPLASMA
o    Fenoles
o    Glutaraldehídos
o    Clorhexidina

E. REDUCCIÓN DE LA FLORA BACTERIANA CUTÁNEA

- Eje x: Concentración de etanol
- Eje Y: Porcentaje de flora bacteriana
El alcohol a 70% alcanza el máximo de acción antibacteriana.
En el gráfico se observa que con concentraciones sobre el 90% de alcohol aumenta el % de bacterias, ya que a esas concentraciones de OH, en vez de matar bacterias, se dañan los tejidos lo cual favorece la infección.
La concentración ideal de alcohol es entre 50% y 70%.
Con el 10% de flora bacteriana nos quedamos tranquilos.
El OH actúa rápidamente pero su efecto no dura más allá de 2 horas. En cambio, los iodóforos mantienen su acción por más de 3 horas y la clorhexidina por más de 6 horas.
El jabón doméstico sólo limpia las manos, tiene que tener antiséptico para que desinfecte. Actúa por arrastre.
Los antisépticos dependen del tiempo y de la velocidad del efecto, algunos pese a estar mucho tiempo nunca alcanzan el efecto ideal.

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