EMBARAZO GEMELAR
Embarazo en el que coexisten 2 o más fetos en la cavidad uterina
 En USA  desde 1980
La frecuencia de gemelares a aumentado en un 65%, mayor para gemelos dicigóticos
500 % para embarazos triples y cuádruples
Riesgo de embarazo múltiple con reproducción asistida es del 25%
EMBARAZO GEMELAR-EPIDEMIOLOGÍA
En USA representa el 3% de los embarazos
En CHILE solamente el 1 %, siendo 2/3 dicigóticos, 1/3 monocigóticos
Da cuenta del 10 a 17 % de los partos prematuros antes de las 37 semanas
Del 23% de prematuros extremos , antes de las 32 semanas
24% de los nacidos con bajo peso (<2500 g )
26 de los RN de muy bajo peso (<1500 g)
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia varia según grupos etnicos: hasta cinco veces mas en Africa y algunas zonas de Asia
La edad materna: 2% a los 35 años
La paridad : 2 % después del cuarto embarazo
Método de concepción : 20% con inductor de la ovulación
Rol de la reproducción asistida
1980 : 37 por 100.000 embarazos triples
2002: 184 por 100.000 embarazos triples

    35 % de los embararazos triples nacen antes de las 32 semanas y pesan menos de 1500 g al nacer
    La mortalidad perinatal es 6 veces mas que en embarazos unicos
EMBARAZO GEMELAR
Se producen como
 resultado de la ovulación y posterior fecundación de mas de un ovocito : dicigóticos
División de una única masa embrionaria para formar 2 o mas fetos genéticamente idénticos : monocigóticos

Si la masa embrionaria se divide en 2 en los tres primeros dias después de la fecundación ( lo que ocurre en la tercera parte de los gemelos monocigoticos), cada feto tiene su propio saco amniótico y placenta
     BICORIALES_BIAMNIOTICOS (33%)

Si la división se produce después del tercer día de la fecundación , existen conexiones vasculares entre las 2 circulaciones placentarias
MONOCORIALES (65%)
  División  después del noveno día
MONOCORIALES_ MONOAMNIOTICOS (2%)
Después del duodécimo  día: SIAMESES


Morbilidad según corionicidad
                              UNICOS          BICORIALES    MONOCORIALES
DETERMINACION DE LA CIGOCIDAD Y CORIONICIDAD
CIGOCIDAD: AMNIOCENTESIS, BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES O CORDOCENTESIS
CORIONICIDAD:
Mediante ecografia, numero de placentas y caracteristicas de membranas entre 2 sacos amnióticos 6-9 SEMANAS
 FETAL
MEDICION DE LA MEMBRANA DE DIVISION DE LOS SACOS (  >2 MM EN BICORIALES)

Ecografia 6-9 semanas: bicoriales se distinguen por la presencia de un grueso tabique entre 2 sacos coriales
Este tabique se vuelve mas delgado para formar el componente corial de la membrana intergemelar, pero permanece más grueso en la base de la membrana como una proyección triangular de tejido--- signo LAMBDA

Con el avance de la gestacion hay una regresion de la hoja corial y el signo lambda podria ser dificil de encontrar
La ausencia de signo lambda a partir de la semana 20 no descarta bicorionicidad

MONOCORIAL-BICORIAL
DIAGNOSTICO
CLINICO:
SOSPECHA
ALTURA UTERINA
AUSCULTACION DE MAS DE UN LATIDO
PALPACION DE MAS DE UN FETO
CERTEZA
ECOGRAFIA PRECOZ, NUMERO DE SACOS, NUMERO DE EMBRIONES

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Complicaciones
Hiperemesis gravidica
Diabetes gestacional
Sindrome edematoso
Anemia
Polihidroamnios
Preeclampsia
Parto prematuro
Parto cesarea
DPPNI
Metrorragia postparto
Placenta previa
Perdida embrionaria
Mortalidad fetal
RCF
Sindrome de transfusion feto-fetal
Entrecuzamiento de cordones
Colision de gemelos durante el parto
Deficit neurológico
BASIC SCIENCE: OBSTETRICS Twin pregnancy and the risk of preeclampsia: bigger placenta or relative ischemia? Yuval Bdolah, MD, MSc; Chun Lam, MD; Augustine Rajakumar, PhD; Venkatesha Shivalingappa, PhD; Walter Mutter, MD; Benjamin P. Sachs, MB, BS, DPH; Kee Hak Lim, MD; Tali Bdolah-Abram, MA; Franklin H. Epstein, MD; S. Ananth Karumanchi, MDMONTH 2008 American Journal of Obstetrics & Gynecology
Estudio retrospectivo con placentas y niveles de  Soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1)que juega un rol central en PE antagonizando al factor de crecimiento placentario, (PlGF) y factor de crecimiento endotelial presente en la vasculatura materna

Encontraron que en embarazo gemelar los niveles de sFlt1 se duplica en relación con  el embarazo único

La incidencia de preeclampia es 2.6 veces mas que en embarazos únicos
Ocurre mas tempranamente y  es mas severa
14.4% antes de las 35 semanas
12.4 % con PAD > 110 mmHg
8.2% DDPNI
Embarazos triples:
50 % PE
38% edema
56% HELLP

Diabetes gestacional
Gemelares dobles: 22 %
Triples : 39%
Estudio  descriptivo con 95 gemelos dobles y 26 gemelos triples y controles : riesgo de 1.9
Recomendaciones: 
Tiempo adecuado en el diagnostico
Incremento de peso adecuado
Continuar terapia hipoglicemiantes orales en DP

Edad materna
Incrementa al riesgo de S DOWN
Trisomias
Edad mayor a 35 años: RR de 0.5 veces
Otras patologias que incrementan su riesgo…
Hígado graso agudo
En embarazo único 1 en  10000
En embarazo doble 200 en 10000
En embarazo triple 700 en 10000
Embolismo pulmonar
6 veces mas frecuente en embarazo y puerperio
Factores asociados:   
Multíparas
Cesárea
Parto < 36 semanas
IMC > 25
> 35 años
Gestación múltiple
Reposo prolongado


Otras patologías que incrementan su riesgo…
Lesiones dermatológicas como prurito urticarial pápulo-pustular
3% versus 0.5% en embarazos únicos

Anemia
Prevalencia de 9%
Expansión importante del volumen sanguíneo
demandas fisiológicas de hierro aumentadas
agotamiento de las reservas de fierro


HEMORRAGIAS DEL POSTPARTO
Sobredistención de las fibras musculares uterinas produciendo deficiencia en su capacidad contráctil que aumenta el riesgo de inercia uterina
COMPLICACIONES FETALES

MALFORMACIONES
PREMATUREZ
MUERTE DE UNO DE LOS FETOS
RCF
GEMELOS DISCORDANTES
SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL
SECUENCIA DE PERFUSION ARTERIAL REVERSA DE GEMELOS --- TRAP

GEMELOS FUSIONADOS
DAÑO NEUROLÓGICO

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA Y FETO COEXISTENTE

ABORTO
Embarazo único: 1%
Embarazo bicorial : 2%
Embarazo monocorial : 10 %
Consecuencia de un STFF severo de inicio precoz

MALFORMACIONES
Malformaciones importantes : 2%
Malformaciones menores : 4%
3 categorias:   
Defectos originados por la formación de los gemelos en sí                    gemelos unidos, anomalia acardiaca, sirenomielia, defectos del tubo neural,holoprosencefalia
Defectos por el intercambio vascular entre monocigóticos: producen fluctuaciones de la presión arterial                microcefalia,hidranencefalia,atresia intestinal, aplasia cutis, amputacion de un miembro
Defectos como resultado de aglomeración                    talipes equinovaro,luxación congénita de cadera
PARTO PREMATURO
Causante:
75% de la mortalidad perinatal
50% de anormalidades neurológicas                                           
Sobrevivientes entre un 15 % a 50 % presentan secuelas 
El riesgo de morir es > en 1 año de vida
PREMATUREZ

PARTO PREMATURO

50 % en embarazos dobles
Parto entre las 24 y 32 semanas se asocia a  alta morbilidad y mortalidad
24-32 semanas :
1% único
5% gemelos bicoriales
10% gemelos monocoriales

Kogan el al 2002 : estudio con 350.000 partos gemelares tasa de parto a término de 22%

Prematurity in multiple gestations: Identification of patients who are at low risk Kimberly S. McMahon, MD, Mark G. Neerhof, DO, Elaine I. Haney, BS, MT, Hope A. Thomas, RN, Richard K. Silver, MD, and Alan M. Peaceman, MD June 2002 Am J Obstet Gynecol
ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL CON EMB DOBLES Y TRIPLES ENTRE 20 Y 24 SEMANAS
SCREENING DE VAGINOSIS BACTERIANA, FIBRONECTINA FETAL, MEDICIÓN CERVIX POR UST Y TACTO
120 CASOS, 88 DOBLES, 29 TRIPLES   
PARTO > 32 S
92% DE LAS PACIENTES CON TACTO VAGINAL NORMAL
93.9% CON FIBRONECTINA FETAL –
85.1% TACTO NORMAL Y CERVIX > 2.7 MM       POR ECO
81.3 CERVIX US Y FIBRONECTINA
    RIESGO SIMILAR

Gemelos pretérmino concordantes tiene la misma morbilidad neonatal
Gemelos pretérminos discordantes aumentan su morbi-mortalidad
Con cervix 26mm: RR 6,19
Con cervix > 35 mm al las 24-26 semanas bajo riesgo de parto prematuro menor a 34 semanas
Longitud cervical del embarazo triple es menor en estas semanas
Cerclaje en 2do trimestre no disminuye el riesgo en embarazo gemelar

MUERTE DE UNO DE LOS FETOS
Riesgo de muerte de un gemelar es de 6.2%
Despues de la muerte de un gemelo :
6 veces mayor en gemelos del mismo género
riesgo mayor para monocoriales
depende de la edad gestacional al momento de la muerte

Feto papiraceo: feto comprimido que fallece en el segundo trimestre
En embarazos de mas edad gestacional riesgo de coagulopatía  de consumo materna
Si la muerte se produce por causa de anomalías cromosómicas no afecta al otro gemelo


RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL


RCF
Disparidad  de mas de 3mm entre LCN : 50 % de muerte intrauterina
Se asocia a anormalidades cromosómicas
Anastomosis vasculares generan distribución desigual de nutrientes  y oxígeno a los gemelos


RCF
Los pesos de gemelos entre 28-30 semanas son similares a los de embarazos únicos
A las 32-35 semanas los pesos tienden a ser menores que los esperados en embarazos únicos
A las 37-38 semanas la incidencia de rcf se cuatruplica
GEMELOS DISCORDANTES
      
GEMELOS DISCORDANTES
Discordancia de peso de mas de 20 %                     resultado perinatal adverso
15% de los gemelares
Mas frecuente en monocoriales

Causas:    
masa placentaria desigual                       mas frecuente
anormalidades del cordón umbilical
síndromes genéticos
sindrome de transfución feto fetal

REALIZARON ECO 11-14 EN 157  GEMELOS DOBLES BICORIALES EVALUANDO DISCORDANCIA ENTRE LCN
12, 3% DISCORDANCIA DE PESO
DISPARIDAD DE MAS DE 3MM EN LCN = 45% DE GEMELOS DISCORDANTES


GEMELOS DISCORDANTES
Doppler A. umbilical con aumento de resistencia en monocoriales
RFC asimétrico
discordancia mas temprana

RCF simétrica, con mayor mortalidad

En monocoriales:
 Discordancia se atribuye a las anastomosis vasculares placentarias que causan desquilibrio hemodinámico entre los fetos
En bicoriales:
Diferente potencial genético de crecimiento
Una de las placentas con implantación anómala





RR  muerte fetal aumenta según el grado de discordancia
 Discordancia de mas de 30 %       R R   5.6

Discordancia de mas de 40 %       R R    18.9

SINDROME DE TRASFUCIÓN FETO-FETAL
La sangre se transfunde de un gemelo donador hacia un receptor
 El donador presenta ANEMIA y CRECIMIENTO RESTRINGIDO.
El receptor presenta POLICITEMIA  y SOBRECARGA CIRCULATORIA
STFF
Anastomosis vasculares placentarias que permiten la comunicación de las 2 circulaciones fetoplacentarias que forma un distrito venoso común
Arterio-arteriales
Arterio-venosas
Veno-venosas
MORTALIDAD 70% EN LAS FORMAS SEVERAS
Características patognomónicas de STFF
Receptor

POLIÚRICO: VEJIGA PROMINENTE
POLIHIDROAMNIOS
             Donante

      ANÚRICO: VEJIGA AUSENTE
       ANHIDRAMNIOS


PREDICCION PRECOZ DEL STFF SEVERO
 ECO 11  - 13+6 semanas  
Aumento del grosor de la T N ( presente en el 30 % )
Doppler anormal en el ductus del gemelo receptor
Pliegue de la membrana inter-gemelar ( presente en 30%  a las 15-17 semanas )

DUCTUS

SECUENCIA DE PERFUSIÓN ARTERIAL REVERSA DE GEMELOS -  TRAP
Manifestación mas severa de los STFF
1 en 35.000 nacimientos
Alteración de la perfusión vascular normal y el desarrollo del gemelo receptor por una anatosmosis umbilical arterio-arterial con el donante
Un gemelo donador con insuficiencia cardiaca
Un gemelo receptor acardio


La presión de riego del gemelo donador domina ala del receptor quien recibe flujo sanguíneo inverso por parte de su gemelo
La sangre “usada” que llega al receptor va hacia los vasos iliacos y por lo tanto altera el desarrollo de la parte superior del cuerpo
Acardio-acéfalo
Acardio-miocéfalo
Acardio-amorfo

Quintero et al 1996 :
Supervivencia del 80 % de los gemelos con cauterización de los vasos umbilicales a las 18-24 semanas

Amnioreduccion versus terapia láser
Revisaron publicaciones entre 1997-2007 con heterogenicidad de la muestra de < del 25 %
Metaanalisis concluyó que  terapia láser se asocia a mejores resultados
MANEJO
Certero diagnóstico de corionicidad
Precoz diagnostico de complicaciones
Dieta, FE, Ac fólico
Prevención y pesquiza de HTA y PE


MANEJO
Prevención del parto prematuro
Reposo en cama
Terapia tocolítica  SOS
Corticoides para maduración pulmonar
Cerclaje
Medición cervix :   25 mm --- mejor factor predictivo de parto < 32 semanas




VIGILACIA PREPARTO
I L A
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
VELOCIMETRÍA DOPLER
SOSPECHA DE TFF Y TERAPIA LASER
DARO HSJJD
 Ecografía seriada:
cada 4 - 6 semanas que debe incluir: numero y presentación de ambos fetos, estudio de malformaciones, crecimiento fetal, amnionicidad y corionicidad (presencia de tabique, signo de lambda y signo t,  fetal, numero de placentas), liquido amniótico, medición de cervix.
Se deben efectuar a lo menos 5 exámenes en las siguientes semanas, y con propósitos precisos:
    -Primer trimestre: confirmar diagnóstico y corionicidad
    -20-23 SEM anatomía y concordancia fetal, cervix
    -28-30 SEM ídem
    -32-34 SEM crecimiento fetal

 UFP: se prefiere usar PBF cada 2 SEM desde las 32 SEM, solo en casos de patología asociada efectuar doppler fetal.

Manejo de patologías:

Similar a embarazo único destacando:
    a.- Parto prematuro: detección precoz, medición de cervix, educación, uso  liberal  de hospitalización y corticoides   
    b.- Fetos discordantes: se diagnostican por eco con diferencia de peso de más de 20 % y/o discordancia en cantidad de líquido amniótico.
   

Manejo de parto: está influido por la prematurez y las distocias  de  presentación  que  son  muy  frecuentes,  se deben evaluar con ecografía al ingreso para verificar presentaciones
Presentación cefálica – cefálica: 42 %: parto vaginal.
Presentación cefálica- no cefálica 39 %: si el GII es   podálica: parto vaginal,
Sí el GII esta en  tronco: versión externa, si esta fracasa  cesárea.
­Primer feto no cefálico (ocurrencia 19 % de los casos): tiene indicación cesárea.

Parto vaginal: monitorización,  se atiende el primer parto, se pinza el cordón  y se evalúa la presentación del segundo y  se  monitoriza, el segundo parto debe ocurrir en los 30 min. Siguientes
Parto cesárea - indicaciones absolutas:
Cesárea anterior
Gemelar Monoamniótico
Primer feto en podálica o tronco
Embarazo triple o siameses

Manejo  del  puerperio: prevención y manejo agresivo de la inercia con ocitócicos o misoprostol,  uso liberal de ATB profilácticos para prevención  de endometritis.
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