TUMORES  DEL  HIGADO e HIPERTENSION PORTAL
Anatomia y Fisiologia
Quistes Hepaticos
Tumores Hepaticos
Hipetensión Portal
Trasplante Hepatico
CIRCULACION HEPATICA
En el higado existen 3 sistemas vasculares:
Sistema Arterial
Sistema  Venoso Portal
Sistema de las Venas Supra-hepaticas
SISTEMA BILIAR
Formado por células epiteliales (3-5% de la masa hepática).
 Va de conductillos biliares que se van fusionando a conductos más grandes (canalículos) y luego al conducto biliar común (colédoco).
 El colédoco  drena al duodeno (el esfínter de Oddi regula el paso de bilis al duodeno).

FISIOLOGIA  DEL  HIGADO
en el higado encontramos:
1.-Reticulo liso :conjugacion .de Bilirrubinas, desintoxicación de drogas y sintesis de esteroides
2.-Reticulo rugoso: sintesis proteica
3.-Mitoondrias : productoras de gran cantidad de energia,contienen varias enzimas.
4.-Sistema de degradación y excresión: lisosomas y  aparato de Golgi
5.-Fracción soluble
FISIOLOGIA  DEL  HIGADO
De acuerdo a ello el higado  cumple las siguientes funciones:
Sintesis, Secresión , Excresión y detoxificacion .En conclusión son func. Metabolicas y Destoxicación.
 Las células hepaticas son responsables de la sintesis
  de proteinas,, albumina ,fibrinogeno protrombina  y
  otros factores envueltos en la coagulación sanguinea.
  Glucogenesis, almacenamiento de glucogeno,
   Glicogenolisis y conversion de galactosa en glucosa
TUMORES DEL HIGADO
QUISTICOS
SOLIDOS
BENIGNOS
MALIGNOS

HIDATIDOSIS HEPATICA
Factores relacionados al Cuadro Clínico:   
    a.-Efecto mecánico:
             - Parenquimal
             - Vía Biliar  
                  - Vascular
      b.-Infecciosa.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO.
ECOGRAFIA: Informa sobre las características del quiste y de la vía biliar. Sensibilidad del 97%
TAC: Sensibilidad del 100%,pero no aporta datos de la vía biliar extrahepática.
COLANG. ENDOSCOPICA (CPRE): Diagnóstico y terapéutico (esfinterotomía).

HIDATIDOSIS HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
       
        1) Eliminación del parásito: Uso de escolicidas.     Complicación: Colangitis esclerosante

        2) Evacuación del quiste y capa germinal.

        3) Manejo de la cavidad residual: Resección total
                ó parcial, epiploplastía.

         4) Manejo de la Vía biliar.

HIDATIDOSIS HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO:  CAVIDAD RESIDUAL

RADICAL:
     PERIQUISTECTOMIA:   Parcial
                                Total

      RESECCION HEPATICA:  Segmentectomía                                         Hepatectomía

CONSERVADOR:    -DRENAJE TUBULAR
                -CAPITONAJE
                -EPIPLOPLASTIA
                 -MARSUPIALIZACION
                -CISTOYEYUNOSTOMÍA

HIDATIDOSIS HEPATICA

TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO ENFERMEDAD POLIQUISTICA DEL HIGADO
TUMORES QUISTICOS  DEL  HIGADO ENFERMEDAD POLIQUISTICA-CLASIFICACION
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO                          ENFERMEDAD  POLIQUISTICA
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO                          ENFERMEDAD  POLIQUISTICA
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO                          ENFERMEDAD  POLIQUISTICA
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO                          ENFERMEDAD  POLIQUISTICA
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO                          ENFERMEDAD  POLIQUISTICA
TUMORES QUISTICOS DEL  HIGADO                          ENFERMEDAD  POLIQUISTICA

PATOLOGIA QUIRURGICA DE  HIGADO TUMORES MAS FRECUENTES EN LIMA
Tumores Hepáticos: Clasificación
BENIGNOS
Epiteliales
Derivados de Hepatocitos
Adenoma hepático
Adenomatosis múltiple
Hiperplasia nodular focal
Derivados de C. Biliares
Cistoadenoma biliar
Adenoma biliar
Hamartoma:Compl. Von Meyenburg


MALIGNOS

Derivados de Hepatocitos
Carcinoma hepatocelular
Hepatoblastoma

Derivados de C. Biliares
Colangiocarcinoma
Cistoadenocarcinoma

Tumores Hepáticos: Clasificación
BENIGNOS
Mesenquimales
Hemangioma
Lipoma
Leiomioma
Fibroma
Mixoma
Mesenquimoma
MALIGNOS
Mesenquimales
Angiosarcoma
Hemangioendotelioma epiteloide
Liposarcoma
Saarcoma indiferenciado
Rabdomiosarcoma
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Histiocitoma maligno


TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Clasificación
EPITELIALES
Hepatocelulares
Hiperplasia nodular focal
ADENOMA HEPATOCELULAR   
Colangiocelulares
Adenoma de los conductos
Cistadenoma biliar
MESENQUIMALES
Adiposos
Musculares
Vasculares
HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL
HEMANGIOMA CAVERNOSO
MIXTOS
Hamartoma

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
TRATAMIENTO

Hallazgo: Biopsia excisional
Rotura: Control de la hemorragia
Grandes: Resección programada
Adenomas: Retirar anticonceptivos y control TC
HE Infantil: A veces regresiona sólo (tto. conservador + corticoides)
Transformación nodular: Derivación porto-sistémica
PATUMORES DEL HIGADO                                            Diagnóstico
Historia clínica
Marcadores tumorales                                            -Alfafetoproteina
Imágenes
Ecografía abdominal
TAC abdominal
RMN
Angiografía
Angio-TAC
TUMORES HEPATICOS -DIAGNOSTICO
TUMORES HEPATICOS- DIAGNOSTICO
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Clínica
Pequeños: Asintomáticos
Grandes:
Masa asintomática/Masa compresiva
Ictericia obstructiva (Cistadenoma, HE infantil)
Hipertensión portal (Transformación nodular)
Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil)
Crisis abdominal aguda
Hemoperitoneo por rotura
Infarto tumoral
Acumulación de líquido
Torsión del pedículo

Tumores Hepáticos: Manifestaciones clínicas

Tu,ores Benignos del Hígado Adenoma Hepatico
Neoplasia benigna compuesta por hepatocitos.
Factores de riesgo:
Mujer en edad reproductiva.
Uso de anticonceptivos por largo tiempo ( progesterona)
Complicaciones
Tumor subcapsular puede romperse especiamente durante el embarazo  Hemorragia intraperitoneal
Patologia:  Diagnostico diferencial con el Hepatocarcinoma.
Tratamiento: Reseccion quirurgica es curativa.
ADENOMA  HEPATICO -TRATAMIENTO
ADENOMA < 5cm.  ANTICONCEPTIVOS
Descontinuar anticonceptivos ?
Monitorización con AFP ?
Resección quirúrgica
POSIBILIDAD DE EMBARAZO
No  debe gestar
Resección quirúrgica
Si gestación resección en segundo trimestre
ADENOMA  SINTOMATICO, GRANDE
Resección, enucleación, ¿Laparoscopia?
Trasplante


HEMANGIOMA   HEPATICO - CLINICA
SINTOMAS
Dolor abdominal (> 4  cm. Distensión glisson)
Compresión órganos adyacentes (llenura)
Insuficiencia  cardiaca gasto alto (Shunts)
Hipotiroidismo  ( 3 iodotironina deodinasa)
Soplo (Shunts)
Kasabach-Merritt  (Plaquetopenia afibrinogenemia)
Hemobilia?  (Ruptura de canalículo biliar)
Polimialgia  reumática  resistente  a  esteroides



HEMANGIOMA  HEPATICO - TRATAMIENTO
CIRUGIA  ( > 5cm. Sintomatico?)
Resección quirúrgica
Enucleación
Ligadura de arteria hepática
Trasplante hepático (Kasabach-Merritt)
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Embolizacion arterial
Radioterapia
Interferon  (Hemangio endotelioma)
Corticoides  (Hemangio endotelioma)


HEMANGIO  ENDOTELIOMA  INFANTIL
SINTOMAS
Dolor abdominal (> 4  cm. Distensión glisson)
Compresión órganos adyacentes (llenura)
Insuficiencia  cardiaca gasto alto (Shunts)
Hipotiroidismo  ( 3 iodotironina deodinasa)
Soplo (Shunts)
Kasabach-Merritt  (Plaquetopenia afibrinogenemia)
Hemobilia?  (Ruptura de canalículo biliar)
Polimialgia  reumática  resistente  a  esteroides



HIPERPLASIA    NODULAR    FOCAL
    Diagnostico  DEFINITIVO : ¿MANEJO   CONSERVADOR?
Lesiones estables
Sin complicaciones
No trasformación maligna
    Diagnostico IMPRECISO
Observación a 3  y  6 meses.
BIPA ????
Resección quirúrgica
TUMOR MALIGNO DEL HIGADO
  CARCINOMA HEPATOCELULAR

El séptimo cáncer mas frecuente en hombres y el noveno mas frecuente en mujeres
Sintomatología inespecífica
Cuando da síntomas, es por efecto mecánico o compromiso  de mas del 50% del hígado.
Sígnos: Baja de peso, ictericia, masa palpable, circulación colateral
El diagnostico mediante AFP (> 400ngr/dl) y TAC  (lesión hipervascularizada

TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO Epidemiología
Carcinoma hepatocelular
10 nuevos casos/100,000 habitantes/año
20-40% de pacientes cirróticos presentan CHC a más de 5 años de evolución
Relación hombre mujer: 4/1
Factores de riesgo:
Hepatitis viral: B y C             Alcohol
Aflatoxinas                             Hemocromatosis
Déficit de alfa 1 antitripsina
Tirosinemia
TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO -HCC
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS -HCC
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS -HCC


TUMORES HEPATICOS- HCC-  PATOLOGIA
Tumores Hepáticos: Anatomía Patológica
Macroscopía
Nodular:
Masivo
Difuso
Tisular
Trabecular
Acinar
Sólido
Esclerosante
Fibrolamelar
El crecimiento puede ser:
- Expansivo  - Infiltrativo   - Multifocal
 Microscopía
Células claras
Celulas gigantes
Cel. Fusiformes
Cel. pleomórficas
PATOLOGIA QUIRURGICA DE  HIGADO      TUMORES-ESTADIAJE
TUMORES MALIGNOS DEL  HIGADO
TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO Pronóstico
Enfermedad de fondo
Reserva hepática
Histología del tumor
Grado de diferenciación
Estadío de la enfermedad
Resección quirúrgica vs Trasplante
Alternativas terapéuticas

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS Factores pronósticos
Número, tamaño y localización de lesiones
Sobrevida a 5 años:
Tumor solitario: 45%
Múltiples: 5 - 25%
2- 5 cm diámetro: 40-45%
> 5 cm diámetro:  < 10%
No cirróticos : Mejor pronóstico
Localización lóbulo izquierdo
Segmentos inferiores derechos


TUMORES  DE HIGADO Clasificación de Milán
Reunión de Consenso 1996 (H. Bismuth)
Tumor único < 5 cm de diámetro
Hasta 3 tumores < 3 cm de diámtero
No invasión vascular

Resección vs Trasplante
Tumores Hepáticos:Tratamiento
´Tratamiento quirúrgico
Resecciones mayores: (3 segmentos o más)
Resecciones menores : (1 ó 2 segmentos)
Resecciones atípicas o no regladas

N: Uso de ecodoppler transoperatorio
      Profilaxis antibiótica
      Nutrición enteral y/o parenteral
      
TUMORES  DE HIGADO                                     Tratamiento Quirúrgico actual del HCC                         Rol del TOH
             HCC con cirrosis
             - Indicaciones:
Criterios mencionados

Score de Child-Pugh-Turcotte: B y C
Cirrosis avanzada limita posibilidad de resección

Score de Child A: ¡    Controversial  !
Relación oferta (donantes)/demanda(receptores)
LDLT: Opción terpéutica

TUMORES MALIGNOS DE HIGADO Tratamiento Quirúrgico actual HCC: Rol del TOH
HCC con cirrosis
Tratamiento curativo depende de un Dx temprano
 Criterios:
Lesión única menor de 5 cm de diámetro
Hasta 3 lesiones menores de 3 cm de diámetro
Ausencia de invasión vascular
Sobrevida a 5 años:     75%
Sobrevida de pacientes trasplantados es similar a otras indicaciones de TOH
TUMORES MALIGNOS DE HIGADO Tratamiento HCC
Tratamientos paliativos
Embolización arterial asociada o no a quimioterapia
Bloqueo estrogénico
Radioterapia
Quimioterapia
Inmunoterapia - Interferón

TUMORES MALIGNOS DE HIGADO Tratamiento HCC
Tratamientos radicales
Abordaje percutáneo
Inyección de alcohol etílico
Radiofrecuencia
Tumor único < 3 cm o hasta 3 tumores < 3 cm

TUMORES MALIGNOS DE HIGADO Tratamiento HCC: Factores pronósticos
Afectación vascular
Pronóstico < 3 años:
Trombosis de vena porta
Trombosis de vena cava inferior
Sobrevida a 5 años:30%
No afectación vascular



TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO
Trasplante hepático
Calificación de Milán
Reserva hepática
Child A
Sin hipertensión portal

“Mejor pronóstico”
TUMORES HEPATICOS -CONSIDERACIONES  FINALES


HIPERTENSION PORTAL
PATOLOGIA QUIRURGICA DE  HIGADO
Hipertensión Portal  : Clasificación de Child Pugh
Parametros          1             2             3
Bilirrubina (mg/dl         < 2        2-3            >3
Albumina                      >3.5     2.8-3.5       <2.8
T.Protrombina                1-3        4-6           >6
Ascitis                             no        leve      Moderada
Encefalopatía                  no         1-2           3-4

Grados:  A=5-6 ptos;  B=7-9 ptos ; C=10-15 ptos.
Varices Esofágicas
Anatomia : Plexo venoso mucoso y submucoso  que conectado el sistema de la vena porta con la vena azygos (circulación sistémica).
Las Várices esofágicas se forman cuando la presión portal se incrementa por encima de los 12 mm de Hg.  abriendo colaterales venosas que normalmente estan cerradas
Clasificacion según Sarin- 1992 (Consenso de Baveno III)
La principal complicación es el sangrado, que ocurre en el 30 % de pacientes dentro de los 2 años de seguimiento.
Pacientes no tratados tienen una mortalidad de 40- 70%.


Varices Esofágicas Tratamiento
Profiláxis para prevenir el Primer sangrado.
Tratamiento del Sangrado Agudo.
Tratamiento para prevenir la recurrencia del sangrado.
Tratamiento de la enfermedad crónica y terminal del hígado.
Tratamiento Quirurgico   Cuándo ????.......
El tratamiento quirúrgico esta indicado cuando falla el tratamiento endoscópico y farmacológico. 
Puede ser en condiciones electivas o de urgencias
                                   Objetivos
Control del sangrado variceal activo.
Reducir la gradiente porta- suprahepatica. Mantener la perfusion portal del hígado

Varices Esofágicas - Tratamiento Quirúrgico: Criterios de selección de Pacientes
¿A quienes????.....
Buena función hepática: Child A
Albúmina > 3 gr./dl
Bilirrubina Total < 2 mgr/100 ml
Tiempo Protrombina alargado < 2 seg.
No ascitis
No encefalopatia
Buena función renal
Buena función cardiopulmonar
Buen estado nutricional

HIPERTENSION PORTAL
Varices Esofágicas -Tratamiento Quirúrgico: Que hacer???...
Derivativas
Selectivas: Preservan el fjujo portal
Esplenorenal distal (Warren- 1967)
Porto- cava con injerto en H de 8-10 mm
(Sarfeh- 1973)
Meso- cava con injerto en h de 8- 10 mm
No Selectivas:
Porto- Cava T- L
Porto- Cava L- L
Esplenorenal Central
Meso- Cava L- T ( Marion-Clatworthy)
No Derivativas
Desvascularización Esofago-.gastrica (Sugiura)
Esofagogastrectomia
HIPERTENSION PORTAL
Procedimientos de Devascularizacion
Abordaje Abdominal y toráxico
Esplenectomía
Desvascularización esofago-gastrica
Transección Esofágica
Vagotomia+Piloroplastía
Yeyunostomía

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