Cáncer de Vesícula
Epidemiología
    5to lugar CA prevalente TGI
    >fcte del árbol biliar
    1 – 4,8 % de las colecistectomías
    > mujeres 3-4 : 1 hombres
    75 % entre 60 y 70 años
    4 % muerte por CA en gral
Factores de Riesgo:
Colelitiasis (estrógenos, carcinógenos)
Vesícula en porcelana ( 20 % )
Quistes biliares congénitos
Quistes coledocianos
Anomalías en la desembocadura del ducto biliar y pancreático
Salmonelosis crónica
Pólipos adenomatosos vesiculares

Tumores de la Vesícula Biliar
Benignos:
- Papilomas (> fctes), superficie vellosa, malignos > 1cm.
-Adenomas (< fctes), aspecto nodular, preferencia por desembocadura del cístico.
-TU mesenquimatosos (lipomas, leiomiomas, hemangiomas)
-Tejidos heterotópicos
Malignos:  Cáncer de Vesícula

Adenocarcinoma de Vesícula
-Crecimiento lento
> fcte en fondo vesicular
- Macroscopicamente dura con paredes engrosadas
- Mt:  2/3 hígado,  ½  ganglios Linfáticos        (Ganglio cístico de Mescagni ---colédoco,peripancreáticos,periduodenales; ¼ epiplón,duodeno,colón e hilio hepático
- Mt a distancia ???
Anatomía Patológica
> fondo vesicular, 2do lugar cuello y algunos a toda la vesícula.
80 % Adenocarcinomas (bien dif)
    75% escirrosos
    15% polipoideos
    10% mucoides
6% indiferenciados
3% CA células escamosas
1 % Mixto o Acantoma
Diagnóstico
Clínica:
    -Dolor  tipo cólico 70% (I,II y III)
    -Náuseas, vómitos
    -Pérdida de peso (80% irresecable)
    -Ictericia (obstructiva 30-50%)
    -Masa palpable en HD (IV y V)
    -Colecistitis aguda 15- 30%
    -Otros datos clínicos
Diagnóstico
Laboratorio
    -HC            -VSG      -Fosf alc
    -Bt y fracc                -Prot tt y fracc
Imagenología:
    -Rx simple de abdomen de pie
    -Colecistografía oral
    -Ecografía             -TAC
    -CPRE
   
Estadificación de Nevin
Estadio I : intramucoso
      “     II : mucosa y muscular
      “    III :transmural de la pared
      “    IV : toda la pared y ganglios linf del conducto cístico
Estadio V : Invade hígado por extensión directa ó Mt, y/o Mt en otros órganos

Estadificación TNM del cáncer de vesícula biliar
         
Tratamiento
Enfermedad localizada ó curable (Estadios I y II)
Enfermedad extendida ó irresecable (Estadios III y IV)
Procedimientos paliativos

Carcinoma localizado
    OPCIONES
Cirugía
Colecistectomía de rutina
-Colecistectomía+resección en cuña hepática
(3-5 cm del lecho hepático)+linfadenectomía ant de la tríada portal,art hepática,tej retropancreático y art mesentérica superior.
-Radioterapia c/s quimioterapia
Carcinoma irresecable
    OPCIONES
Cirugía paliativa (control obstrucción)
Radiología intervencionista (catéteres percutáneos transhepáticos ó stents)
NO !! Radioterapia y quimioterapía
Pronóstico

Sobrevida a 5 años del 2,5 - 5% (en gral)              I      ------  100%
                 II     ------   40 %
                III y IV   -----    10%
A los 2 años:
45% TU confinados a la vesícula
15% compromiso ganglionar
4% extensión local a órganos adyacentes
2% pacientes con Mt
> 1 año: Estadio V

Cirugía Paliativa
Sobrevida promedio en resecciones paliativas --- 5,8 meses
 Sobrevida promedio en Derivaciones paliativas,laparotomias o sin operación -- 3,6 meses
Propósito;   controlar:
El dolor, la ictericia, la obstrucción intestinal
Tipos de derivaciones:
Hepatoyeyunoanast, tubo de Kehr, colecistostomía,prótesis, gastroenteroanast
Dx diferencial de CA vesicular
CA de la Vía Biliar extrahepática
1/3 sup (TU de Klatskin)           49%
1/3 med                                     25%
1/3 inf                                        19%
Difuso                                          7%
Epidemiología
 2 % de los CA del TGI
> fcte en hombres
Entre 50-70 años
Pronóstico de vida: 6-12 meses
post-Dx
Representa 15-20% de CA originados en hígado y vía biliar

Etiología
Colangitis esclerosante (7%)
Colitis ulcerativa
Anomalías anatómicas de la vía bilia
Quistes coledocianos  ( 2,5 - 8%)
Estasis biliar e infección crónica
Parasitosis: Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides
Asbesto,alquitrán,metildopa,isoniazi-da y ACO


Anatomía Patológica
 Adenocarcinoma 95%
Papilar (intraductal múltiple, > fcte 1/3  inf)
Nodular esquirroso (pqña masa bien localizada, 1/3 Difuso ó esquirroso infiltrante sup-esclerosante, 1/3 med-nodular)
(pared conducto engrosada ampliamente)
TU escamosos,mucoepidermoides
Diseminación linfática
Crecimiento lento
Invasión Vena Porta y/o Art. Hepática (HT portal)
Mt al lóbulo caudado 36%
Al diagnosticar ya existe 33% de Mt ganglionar
Diagnóstico
Clínica:
-Ictericia Obstructiva            -Prurito
-Pérdida de peso                -Dolor
Laboratorio
Ecografía abdominal y TAC
CPRE,colangiografía transparietohepática
Colangioresonansia
Marcadores tumorales

Estadificación TNM de la vía biliar extrahepática

Tratamiento
Resecabilidad entre 10-85% dependiendo del TU y localización
Criterios de irresecabilidad:
Afectación de ganglios linfáticos por fuera del pedículo hepático
Mt a distancia
Extensión  tumoral bilat a conductos hepáticos secundarios
Extensión bilat del TU al parénquima hepático
Tratamiento
1/3 inf     -Operación de Whipple
Hepatoyeyunostomía
Stents endoluminales
1/3 med
Excisión local+linfadenectomia regional+hepatoyeyunostomía en Y de Roux
1/3 prox
Resección+hepatoyeyunoanastomosis
Lobectomia+hepatoyeyunostomia
Trasplante de hígado

Tratamiento
No quirúrgicos
Quimioterapia responde 15%
Radioterapia sólo alivio sintomático, paliativa
Combinadas mejora la sobrevida
Pronóstico
Resecciones completas 25% de sobrevida a los 5 años en gral
Colangiocarcinoma prox
 sin tto sobrevida  2-3 meses
 resecciones “curativas” a 5 años es de 0-10%
Derivaciones paliativas sobrevida 5 meses aproximado.

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