UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Dra. Lily Montesinos Valencia
OBJETIVOS
DEFINIR LAS DIFERENTES CLASIFICACIONES  DE URO PATÍA OBSTRUCTIVA.
DESCRIBIR LA SINTOMATOLOGÍA CARACTERÍSTICA DEL CUADRO CLÍNICO DE URO PATÍA OBSTRUCTIVA EN SUS DIFERENTES NIVELES.
SUSTENTAR EL TRATAMIENTO MEDICO  DE LA URO PATÍA OBSTRUCTIVA
DESCRIBIR ALGUNOS CUADROS DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS

URO PATÍA OBSTRUCTIVA


Detención del flujo urinario por una obstrucción, desde la pelvis hasta el meato urinario.
HIDRONEFROSIS

Dilatación de la pelvis y cálices como consecuencia de la obstrucción de las vías urinarias.
NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA
Se refieres a los cambios parenquimales renales como consecuencia de la uropatía obstructiva  ( niños  12%).
En USA se registra entre ( 0 – 19 años) :
    11casos X millón por año.
En Europa ( 0-15 años)  : 9.7Xmillón por año.
En Bogotá  : 3 X por millón por año


ETIOPATOGENIA
Estas lesiones pueden asentar en cualquier punto del árbol urinario, desde infundíbulo de un cáliz renal, hasta el meato uretral, o incluso hasta el propio orificio prepucial
UPO del tracto superior: a nivel del uréter o del mismo riñón
UPO del tracto inferior: cuello vesical o uretra



ANATOMÍA PATOLÓGICA
La dilatación, hipertrofia e hiperplasia de fibras musculares (pérdida de elasticidad
   y capacidad contráctil de las mismas), infiltración de colágeno, sobre distensión.
Aplastamiento papilas renales, dilatación atrofia de los túbulos y glomérulos.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA ALTA
FORMAS AGUDAS
CÓLICO RENAL
Síndrome doloroso, agudo y paroxístico, de localización renoureteral (aumento brusco de la presión dentro del uréter y/o riñón)
Litiasis urinaria es la responsable en el 95% de los casos.
ANURIA EXCRETORA
Es la interrupción de la secreción urinaria por parte del riñón (único funcionante) o de los dos, como consecuencia de un bloqueo completo de las vías urinarias excretoras altas.
La diuresis de 24 hs es < de 200ml.
FISIOPATOLOGÍA
La hiperpresión intrarrenal, antes de llegar a inhibir la función glomerular, provoca la ruptura de los fórnix caliciales, inundándose de orina el espacio perirrenal y produciéndose reflujos píelo-intersticial, píelo-linfático y píelo-venoso.
CUADRO CLÍNICO
El cólico se caracteriza por dolor paroxístico, con irradiación antero descendente, con náuseas, vómitos, meteorismo, alteraciones miccionales: polaquiuria, escozor y la orina: hematuria, cristaluria.
CUADRO CLÍNICO
En la anuria puede haber dolor renal, pero éste es transitorio. A la falta de emisión de orina (vejiga vacía) se acompañan  trastornos digestivos, cardio circulatorios y nerviosos, falleciendo el paciente en coma urémico si no se restablece la diuresis.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: exploración clínica (no olvidar el tacto rectal o vaginal) y tres exploraciones:
Radiografía en vacío del aparato urinario (visualiza cálculos radio-opacos).
Ecografía: valora el grado de dilatación renal
Sedimento urinario: hematuria, cristaluria
DIAGNÓSTICO
En la anuria siempre se debe tomar AGA.
La urografía excretora en el cólico, debe reservarse para los casos en los que no se vea el cálculo o que este se prevea de difícil o imposible expulsión espontánea. También puede hacerse en la anuria excretora.
TRATAMIENTO
En el cólico renal debe calmarse el dolor con analgésicos, espasmolíticos y anti-inflamatorios, administrados por vía EV.
En algunos casos de anuria puede intentar usar furosemida.
No obstante si no se resuelve la obstrucción debe realizarse un cateterismo ureteral o una nefrostomía percutánea mínima.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA ALTA
FORMAS CRÓNICAS
HIDRONEFROSIS
Dilatación de la cavidad pielocalicial (con atrofia, en grado variable, del parénquima renal), producida por un obstáculo parcial y de naturaleza “congénita”, situado a nivel de la unión pieloureteral.
MEGAURETER
Anomalía congénita ureteral en la que éste se encuentra muy dilatado, conservando parcialmente su peristaltismo, excepto en extremo inferior, donde a pesar de tener un tamaño normal, carece de capacidad peristáltica.
URETEROPIELOCALICOECTASIAS
Cajón de sastre en el que se incluyen todas las uropatías obstructivas crónicas del tramo urinario superior, exceptuando algunas de naturaleza congénita, como la hidronefrosis y el mega uréter.
FISIOPATOLOGÍA
La hipertrofia inicial de la pared de la vía excretora da paso a una dilatación por sobredistensión de la misma. Las papilas renales se aplastan y los cálices se rodean (palillos de tambor). El córtex renal, rechazado hacia la periferia, va adelgazándose cada vez más, mermándose paulatinamente la función renal.

CUADRO CLÍNICO
Dolor renoureteral gravativo, con algunas exacerbaciones y características propias según el tipo de uropatía.
A él suman signos y síntomas de las posibles complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, eliminación de arenilla, etc.
DIAGNÓSTICO
La clínica es poco sugerente, a veces se descubre por una ITU. El estudio debe iniciarse con un sedimento urinario, urocultivo y ecografía.
Es útil la urografía que precisa de placas retardadas y en otras posiciones (decúbito prono u oblicuos).

El renograma isotópico y el test de urodinamia: grado de obstrucción y recuperabilidad funcional
La cistografía miccional seriada es de gran utilidad ante la sospecha de reflujo vesicorrenal.

TRATAMIENTO
Muy diverso, según el tipo de uropatía. Puede ser medicamentosos (tuberculostáticos), endourológico (endopieltomía, dilatación con balón de estenosis, litotripcia endoluminal, resección a fotocoagulación endoscópica etc.), quirúrgico a cielo abierto (plastía de Anderson Hynes, ureterocaliostomías, ureterocistoneostomías, técnicas antirreflujo)
UROPATÍA OBSTRUCTIVA BAJA
FORMAS AGUDAS
RETENCIÓN AGUDA
Síndrome doloroso agudo, referido a la región hipogástrica, motivado por la imposibilidad de vaciar la vejiga, encontrándose ésta repleta de orina.
FISIOPATOLOGÍA
Sobrepasada la capacidad máxima de la vejiga, se eleva mucho la presión intravesical, sus paredes sufren un aplastamiento y estiramiento forzados, perdiendo la mucosa su impermeabilidad, con la consiguiente infiltración urinosa. Si no se resuelve esta situación el paciente puede morir en el transcurso de los días.
CLÍNICA

Suele ir precedida de polaquiuria y disuria. El enfermo aparece muy agitado, con intenso dolor supra púbico y apremiante deseo miccional que no puede ser satisfecho.
DIAGNÓSTICO

El interrogatorio debe ser breve y conciso, la
   simple inspección del abdomen descubre el
   “globo vesical”
El tacto combinado permite percibir el globo
   vesical entre ambas manos, y a veces, descubrir
   en la próstata el origen de la retención. Finalmente, el paso de la sonda que vaciará la vejiga, detecta a veces el roce de un cálculo, estenosis, etc.
TRATAMIENTO
El sondaje realizado de urgencia resuelve el problema, si no hay facilidad para este procedimiento debe realizarse una punción suprapúbica.
Se debe prevenir la deshidratación, hipopotasemia, hemorragia ex -vacuo o una infección.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA BAJA
FORMA CRONICA
RETENCIÓN CRÓNICA

Es el resultado de un vaciamiento incompleto de la vejiga, de larga evolución.
A lo larga de ésta, puede llegar a dañarse definitiva y totalmente la función de ambos riñones.
FISIOPATOLOGÍA

Ante el obstáculo que obstruye parcialmente la vía urinaria común, se van sucediendo en el tiempo: hipertonía del detrusor (vejiga hipertónica), hipertrofia, sobre distensión vesical (vejiga multidiverticular) y descompensación de la misma (vejiga descompensada).

FISIOPATOLOGÍA

El estasis alcanza los riñones, inicialmente por obstrucción ureteral y luego por reflujo.
La nefropatía obstructiva y por reflujo determina finalmente la insuficiencia renal crónica.
CUADRO CLÍNICO

La aparición es lenta, progresiva. La polaquiuria y disuria lo preceden con mucha antelación. Luego aparecen: micción imperiosa y peso en hipogastrio, que delatan la presencia de residuo post-miccional (fase de retención crónica sin distensión) y finalmente iscuria paradójica “incontinencia por rebosamiento” y síntomas de IRC.
DIAGNÓSTICO

Antecedentes de dificultad miccional, y la exploración física orientan el diagnostico.
Es importante la ecografía abdominal, exámenes de orina y sangre y urografía excretora.
TRATAMIENTO

El paciente es muy frágil para las infecciones, después de vaciar la vejiga, dar tratamiento antibiótico, es necesario llegar al diagnostico etiológico.
El tratamiento etiológico requiere de maniobras quirúrgicas.

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