HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) 
El 33.7% de la población mayor de 45 años presenta de HTA
- A nivel nacional, 36.7% de hombres y un 30% de mujeres
- A nivel de la población mayor de 45 años, 58% hombres y 48% mujeres

Esta enfermedad se define como una elevación anormal de la presión arterial, que potencialmente puede ser mortal. Es una enfermedad crónica, que no produce dolor, a veces produce algunas molestias. Da síntomas graves, cuando lleva mucho tiempo instalada. Puede provocar:
    - Falla Renal
    - Accidente cerebro-vascular
    - Insuficiencia Coronaria
    - Infarto
    - Falla cardiaca congestiva
    - Ceguera
    - Encefalopatía

Muchos pacientes se encuentran no diagnosticados, y al tomar la presión de rutina se descubre la enfermedad. Es nuestra responsabilidad constatarlo en nuestros pacientes.
La enfermedad es idiopática primaria en el 90% de los casos, y en el resto es secundaria a alguno de los problemas mencionados anteriormente. Este 10% no representa problema debido a que generalmente se encuentran controlados, el problema son ese 90% idiopáticos que no saben que padecen esta enfermedad, y pueden pasar muchos años antes de que se constaten que la tienen.

Criterios para HTA
            Sistólica (mmHg)        Diastólica (mmHg)
Presión Normal:         ≤ 120                ≤ 80
Prehipertensión        >120 - 139            80-89   
Hipertensión    Estadío 1    ≥140 - 159            ≥90-99
Hipertensión Estadío 2:    Sobre los valores anteriores. En estos casos el paciente necesita ser derivado y tratarse.

Crisis Hipertensiva se define como un enfermo que presenta una presión sistólica de 180 o más, y una diastólica de 120 o más. Estos enfermos presentan fuertes dolores de cabeza, generalmente en la zona de la nuca, ojos rojos y emocionalmente se sienten mal. Deben ser trasladados a servicios de urgencia para ser atendidos y de este modo evitar una complicación mayor. Pueden presentar las siguientes alteraciones:
-    Dolor de cabeza
-    Hiperdebilidad
-    Pérdida de la conciencia
-    Epistaxis
-    Hemorragia Cerebral
-    Infarto Agudo al Miocardio
-    Edema Pulmonar
-    Dolor en pecho, producto del edema pulmonar

Un paciente con crisis hipertensiva debe ser rápidamente tratado, en el mismo momento, se debe llevara algún lugar donde la presión pueda ser bajada rápidamente.

Consideraciones en la atención dental de un paciente con HTA
-    Cuantificar y monitorear la enfermedad
-    Manejar las situaciones de estrés, que son factores que pueden agravar la enfermedad.
-    Conocer las interacciones que existen entre los fármacos que el paciente consume y los que nosotros le indicaremos.
-    Manejar los efectos que se pueden producir a través de esta interacción entre medicamentos.
2 interrogantes frente a un paciente hipertenso
- ¿Cuál es el riesgo de tratar a un paciente hipertenso?
- ¿Cuáles son las presiones límites para poder atenderlos?
Debemos evaluar:
- La capacidad física del paciente, en que condición física se encuentra
- Cómo se encuentra el sistema cardiovascular de ese enfermo
- Cuál es el procedimiento que realizaremos
En base a estos 3 parámetros, tomar una decisión.
Según los Predictores Clínicos del Riesgo Cardiovascular Peri-operatorio (literatura norteamericana) podemos decir que tenemos pacientes con riesgo mayor, intermedio y menor.
Antes de someter al paciente a una cirugía no cardiaca es necesario establecer el riesgo cardiovascular, ya que gran parte de las complicaciones como angina inestable, infarto, insuficiencia cardiaca y muertes ocurridas en el perioperatorio, pueden ser evitadas mediante la adecuada valoración del riesgo cardiológico del paciente, en función de la intervención a la que será sometido.


TABLA 1/ PREDICTORES CLÍNICOS DE AUMENTO DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE INFARTO, INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE 

MAYOR
Síndromes coronarios inestables
• Infarto agudo del miocardio (< 7 días) e infarto reciente del miocardio (entre 7 y 30 días), con riesgo isquémico basado en síntomas o evaluación no invasiva.
• Angina inestable.
• Angina crónica severa (Clase III o IV de la Clasificación
Canadienese).
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias
• Bloqueo AV de alto grado.
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía estructural.
• Arritmia supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada.
Enfermedad valvular severa

INTERMEDIO
• Angina leve (Clase I o II de la Clasificación Canadiense)
• Historia de infarto miocárdico previo o presencia de ondas Q patológicas.
• Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada.
• Diabetes mellitus (insulinodependiente).
• Insuficiencia renal.

MENOR
• Edad avanzada.
• ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, alteraciones de ST-T).
• Ritmo no sinusal.
• Baja capacidad funcional (< 4 METS).
• Historia de accidente cerebrovascular.
• Hipertensión arterial no controlada

Paciente de Riesgo Mayor:
-    Paciente con un problema coronario inestable (Síndromes Coronarios Inestables)
-    Paciente con un Infarto Agudo al Miocardio Reciente (6 meses de evolución)
-    Angina Inestable
-    Falla Cardiaca Descompensada
-    Arritmia
-    Enfermedad Valvular Severa

Estos enfermos, probablemente no lleguen a nuestra clínica dental, ni a nuestra consulta privada, ni a un consultorio de atención primaria tampoco. Estos enfermos, por su condición general, o se encuentran hospitalizados o son derivados para su atención dentro del mismo hospital. La atención dental (hacerle una extracción) pasa a segundo plano debido a la gravedad de su enfermedad y debido a que se pueden complicar (infarto al miocardio) en cualquier momento y morir, deben ser atendidos en el hospital.

Paciente de Riesgo Intermedio:
-    Infarto Agudo al Miocardio antiguo (16 meses)
-    Pacientes con Diabetes, además de problema cardiaco e hipertensión
-    Insuficiencia Renal
-    Falla Cardiaca Compensada
-    Angina Estable
Estos pacientes probablemente también sean atendidos en un hospital

Paciente de Riesgo Menor:
-    Pacientes de edad avanzada
-    Pacientes con capacidad pulmonar disminuida
-    Historia de Accidente Cerebro-Vascular
-    Hipertensión Descontrolada

Tomado de la literatura norteamericana, el riesgo según el procedimiento:
-    Riesgo intermedio, 1-5% de riesgo, cirugía de cabeza y cuello, cirugía mayor
-    Riesgo bajo, menos de un 1% de riesgo: procedimientos superficiales donde sí entra la odontología restauradora, una exodoncia simple, una biopsia

TABLA 3/ ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIACO DE INFARTO NO FATAL Y MUERTE, EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO CARDIACOS.
ALTO (mayor de 5%)
• Cirugía mayor de emergencia, especialmente a edad avanzada.
• Cirugía aórtica y otras cirugías vasculares mayores.
• Cirugía vascular periférica.
• Cirugías prolongadas, asociadas a grandes desplazamientos de fluídos y/o pérdidas sanguíneas.
INTERMEDIO (generalmente menor de 5%)
• Endarterectomía carotídea.
• Cirugía de cabeza y cuello.
• Cirugía intraperitoneal e intratorácica.
• Cirugía ortopédica.
• Cirugía prostática.
BAJO (menor de 1%)
• Procedimientos endoscópicos.
• Procedimientos superficiales.
• Cirugía de cataratas.
• Cirugía de mamas

Antes se clasificaba en capacidad funcional I, II, III y IV, según la condición física (entre paréntesis la definición según la página de la PUC):

I: Sin apremio respiratorio y circulatorio (Existe patología cardíaca, pero los esfuerzos físicos sólo producen una disnea fisiológica. Sin limitación funcional.)

II: Capaz de caminar una cuadra (Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaña de una limitación funcional leve/moderada.)

III: No podía subir una escalera (Aparece disnea con esfuerzos menores, produciendo una limitación funcional importante.)

IV: No se puede ni peinar porque le dan disneas y arritmias (Hay disnea de reposo o con esfuerzos mínimos. Limitación funcional máxima.)

 Hoy en día se habla de  la unidad de medida del índice metabólico (MET)  lo que hace es medir el consumo de oxigeno del paciente. Personas que son incapaces de superar los 4 MET es mejor no hacerles nada, porque es el equivalente a III o IV antigua. Están en riesgo perioperatorio de infarto agudo, falla cardiaca, etc.

Hay que evaluar antes de tomar una decisión. Si tenemos un paciente que no alcanza los 4 MET, antecedentes cardiovasculares, hipertensión crónica no tratada por muchos años, el riesgo es alto y a lo mejor no le haremos nada.

-Pacientes con presiones de sobre 180/110 hay que derivarlos rápidamente

-Pacientes con presiones entre 160-180 sistólica y 100-110 diastólica, solo realizar tratamientos de urgencia, con monitoreo intrahoperatorio y derivar. Podría ser que la presión sea a causa del dolor que le da un absceso periodontal agudo o una pulpitis.
- Menores a 160/100 lo podemos tratar, pero derivarlo.

Lo ideal es que un hipertenso tratado se mantenga bajo los 140, pero puede ser que por subir los 3 pisos de la clínica llego a los 160. Idealmente se debe tener al paciente sentado media hora en reposo antes de tomar la presión arterial.

Recomendaciones:

-    Reducir el stress y la ansiedad (alprazolam 5mg sublingual por ej)
-    Buena relación odontólogo-paciente(raport)
-    Atención corta y a primera hora de la mañana. Estamos más despiertos y la buena onda fluye en el aire. Otro punto a considerar, es que si el paciente tiene alguna complicación aguda, tenemos toda la tarde para hacer algo.
-    Considerar la premedicación
-    Obtener una muy buena anestesia.

Para obtener una muy buena anestesia casi siempre hay que usar anestesia con vasoconstrictor. Es preferible esto a que en pleno procedimiento el paciente sienta dolor y se descompense. (no se escucha bien… es lo que logro sacar en limpio).

El vasoconstrictor: aumenta duración de anestesia, profundiza la anestesia, disminuye toxicidad y disminuye la pérdida de sangre.

La anestesia sin vasoconstrictor disminuye el control del dolor, lo que  aumentaría las catecolaminas endógenas, aumentando la presión arterial.

Hay una revisión sistemática del 2002 en que se ven los efectos cardiovasculares de la epinefrina en pacientes odontológicos hipertensos. Lo importante es que no hay un aumento en la presión sistólica ni diastolita en una serie de 373 casos, también se hizo con hilo retractor. (Supongo que embebido en epinefrina). No se debe usar más de 1,5 tubos en hipertensos. El anestésico al 1:50.000 no se debe usar, máximo al  1:100.000.

Pacientes con hipertensión arterial presentan aumento de presión por las catecolaminas internas, no por el vasoconstrictor

El propanolol tiene interacción con los vasoconstrictores.

Existe interacción entre los AINES y el aumento de la presión arterial.
Los derivados del ¿¿rofecoxib?? disminuyen la efectividad de tratamientos antihipertensivos.
La asociación americana del corazón dice que en pacientes con problemas cardiovasculares o con factores de riesgo se ocupe Paracetamol o Tramadol (al profe no le gusta porque tiene RAMs vagales, nauseas, etc).

En una revisión sistemática dice que el diclofenaco seria el que menos sube la presión. O sea que podemos usar diclofenaco o paracetamol.  Por los efectos gastrointestinales el profe dice usar diclofenaco en niños y paracetamol en adultos.

(Dato de la transcripción del año pasado) El piroxicam, naproxeno e indometacina (los 3 y con todos sus derivados) son los que mas elevan la presión arterial.
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