EMBARAZO
Durante el embarazo ocurren una serie de cambios hormonales que explican los principales cambios fisiológicos de la mujer, y porqué necesitan una consideración especial al momento de la atención odontológica.

o    Cambios Hormonales
- Son participantes el Estrógeno, la Progesterona y la Gonadotrofina Coriónica.

o    Cambios Cardiovasculares
- En un primer momento existe un cambio en el volumen circulante, un aumento de la volemia. El hematocrito puede alcanzar hasta un 55% (un aumento del 30% de los eritrocitos)
- Esto provoca una disminución de la presión arterial, lo que explica que en el primer trimestre sea común encontrar lipotimia.
- Al disminuir la presión arterial, el corazón debe trabajar más rápido, por lo tanto, en el 90% de las embarazadas existe taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca)
- Posteriormente, a partir del segundo trimestre del embarazo hasta el término de este, hay una hipervolemia con hemodilución, es decir, se mantiene este aumento del volumen circulante, pero ya no hay un aumento del volumen de los eritrocitos, por lo tanto, el hematocrito tiende a bajar (el hematocrito es inferior al 30%)

o    Cambios Respiratorios
- Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) en el 60-70% de las embarazadas, producto del aumento de la baja abdominal, es decir, el crecimiento del feto dentro del útero desplaza todas las vísceras hacia arriba, por lo tanto, el diafragma va a comprimir los pulmones, y el espacio útil que van a tener los pulmones para funcionar será menor; esto hace que la frecuencia respiratoria aumente porque el volumen inspiratorio es menor,
- El ingreso de oxígeno aumenta en un 20% a costa de la capacidad de reserva (es la columna de aire que queda entre el pulmón y la salida de la tráquea), la cual disminuye
- Aumento de la Presión Torácica por aumento de la masa del feto
- Edema del epitelio del tracto respiratorio en el 30% de las mujeres, por aumento del flujo capilar. Esto hace que muchas mujeres sufran de infecciones respiratorias altas: faringitis, amigdalitis (algunas veces con epistaxis).

o    Cambios Hematológicos
- En un primer momento, aumentan los eritrocitos, los glóbulos blancos y la velocidad de sedimentación estará aumentada.
- Existe una disminución de los factores XI y XIII de la coagulación
- Disminución de la Hemoglobina circulante; si hay una baja de la serie roja en relación al volumen circulante, hay una baja de hemoglobina.
- Existe Anemia Fisiológica, por aumento desproporcional del plasma en relación a los glóbulos rojos.
- Existe un aumento del cortisol y las catecolaminas circulantes, esto produce una leve inmunosupresión, lo que explica los cuadros respiratorios infecciosos en algunas embarazadas y también explica la enfermedad periodontal más agresiva en las embarazadas.
- Aumento de los Factores VII y X de la coagulación
- Aumento de la proporción de coagulación y trombosis.

**Nota: Las mujeres que consumen anticonceptivos orales tienen el mismo riesgo de aumento de coagulación, y por lo tanto, de trombosis.

o    Cambios Renales
- Si hay un aumento del volumen circulante, el riñón funcionará a una velocidad mayor, por lo tanto, existe un aumento de la filtración glomerular
- Estasis urinario
- Aumento en la frecuencia de micción: de la mano con el aumento de la filtración glomerular, el aumento de la masa del feto y aumento de la masa uterina provocará que la vejiga esté comprimida, entonces mientras más progrese el embarazo la frecuencia para ir al baño aumenta debido a que es menor la cantidad de volumen urinario que la vejiga es capaz de contener.
- Aumento de la susceptibilidad a infecciones (por los factores antes mencionados)

o    Cambios Gastrointestinales
- En un 66% de las mujeres aproximadamente, durante la 5ª a 12ª semana, existe un aumento en la frecuencia de náuseas, vómitos, pirosis, reflujo gastro-esofágico, producto de todo el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia arriba. Esto puede tratarse con ¿hierro y ácido fólico? (muchas veces se da un suplemento con esto, durante los primeros 3 meses).

o    Cambios Faciales y Bucales
- Gingivitis del embarazo
- Granuloma Piogénico (1-5%)
- Aumento de la pigmentación facial llamado Cloasma (73%), esto es transitorio, se pasa cuando termina el embarazo.
- Pigmentación de la línea blanca y los pezones

o    Cambios Metabólicos
- Inicialmente (primer trimestre) el embarazo es Diabetogénico,
- Y secundariamente (segundo y tercer trimestre), es Hipoglicemiante

o    Cambios Inmunológicos
- Leve inmunosupresión, disminución en la quimiotaxis y adherencia de los neutrófilos. 
Consideraciones en la Atención Dental de la embarazada
    4 preguntas que uno se hace al enfrentarse a una mujer embarazada:
    - ¿Es segura la atención dental general?
    - ¿Se pueden tomar Radiografías a una mujer embarazada?
    - ¿Qué medicamentos puede tomar una mujer embarazada?
    - ¿Puede usar anestésicos asociados a vasoconstrictor?

1.    ¿Es segura la atención dental general?
Sí, es segura la atención dental.
Durante el Primer Trimestre, cuando ocurre la formación del feto, la organogénesis y el desarrollo de sistemas, es cuando se producen la mayoría de las malformaciones que puede tener un niño. El principal problema es cuando se produce el Síncope y la Hipotensión Postural en la mujer, producto del cambio de la volemia (que ya vimos), por lo tanto, al llevar a la paciente de la posición horizontal a la vertical (al pararse del sillón dental), debemos tener la precaución de que lo haga lentamente; de lo contrario, hay una baja de presión brusca debido a que el organismo no es capaz de compensar este cambio de posición, y la mujer se desmaya y se cae. Idealmente, en el primer trimestre es mejor dejar tranquila a la mujer embarazada y no realizar ningún procedimiento odontológico, o sea, cualquier cosa que se pueda diferir al segundo trimestre o posterior al parto es mejor diferirlo.

Durante el Segundo Trimestre, el feto está formado, y está madurando y creciendo, por lo tanto, es una paciente que se puede atender sin mayores cuidados: Atención Sin Restricciones. Este es el periodo más seguro para actuar en una paciente.


Durante el Tercer Trimestre, está el problema de la fatiga y de la hiperdebilidad de la mujer, y puede haber Hipotensión Supina, es decir, la paciente en posición horizontal (en el sillón dental) puede hacer una hipotensión. Por estas razones, la atención en este trimestre es Atención Restringida. Además, el estrés pudiera provocar aparición de contracciones uterinas.
El aumento de la masa abdominal comprime la vena cava inferior, la cual lleva el retorno venoso al corazón, por lo tanto, llega menos sangre al corazón, el corazón no va a tener sangre para bombear el volumen suficiente, y la paciente se va a desmayar. Por lo tanto, cada vez que atendamos a una paciente en los últimos tres meses de embarazo, ponerle una almohada en el costado, para que ocurra una rotación de la zona dorsal baja (o zona lumbar lateral) y produzca una descompresión de la vena cava (por esta razón se le dice a la embarazada que duerma de lado, para que no se maree). 

Primer Trimestre     =     Idealmente, NO tratar
Segundo Trimestre     =    Atención Sin Restricciones
Tercer Trimestre    =     Atención Restringida

2.    ¿Se pueden tomar Radiografías a una mujer embarazada?
Hoy se sabe, que si se pueden tomar radiografías Retroalveolares a embarazadas (obviamente no le indicaremos radiografías de columna ni de pelvis, porque irradiamos directamente al feto), porque la cantidad de radiación recibida es muy poca. En caso de urgencia, o si necesitamos tomar una retroalveolar, podemos sacarla. La dosis de radiación secundaria que recibe el feto es 1/50.000 del total que recibe la cabeza. Esta cantidad de radiación secundaria es menor que la que se recibe en la playa a nivel del mar en un día de baja densidad atmosférica (estudio realizado en EEUU). Se debe realizar con delantal de plomo.
Estudio de EEUU: la radiación recibida en un día despejado al medio día es de 0.00486 diario. Y en una Rx retroalveolar, se recibe 0.001 (Relación 1/50.000 para el feto)

3.    ¿Qué medicamentos puede tomar una mujer embarazada?
- Siempre se debe indicar lo estrictamente necesario,
- Restringir la prescripción, aún más en el primer trimestre, periodo en el que se producen la mayor cantidad de malformaciones.
- Informar a la paciente el peligro de la automedicación.
- Evitar fármacos de reciente aparición
- No indicar fármacos que no sepamos sus efectos secundarios.
- Utilizar las mínimas dosis efectivas, durante el menor tiempo posible (sobretodo en la antibioterapia).
- Evitar la polifarmacia y la politerapia (muchos fármacos)
- Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial (puede estar embarazada y no saberlo)

¿Qué analgésicos podemos indicar?
- Los AINES son aparentemente seguros, en bajas dosis. En el último mes de embarazo, no es conveniente su uso debido a que inhibe las prostaglandinas, y esto pudiera retardar el parto. Algunos AINES pueden producir un cierre prematuro del ducto arteriovenoso, hipertensión pulmonar en el niño y falla renal. Por lo tanto, durante el último mes de embarazo el ideal es no indicar ningún AINES.
- El único que está comprobado que es 100% seguro en una mujer embarazada es el Paracetamol. Por lo tanto, para la analgesia en la embarazada indicaremos paracetamol. 


Analgésico = Paracetamol
Antiinflamatorio = AINES, con precaución, y solo se indican hasta el séptimo mes.


4.    ¿Puede usar anestésicos asociados a vasoconstrictor?
La FDA (organismo americano dedicado al control de fármacos) clasifica a los Anestésicos Locales (de odontología) en la categoría B.

CLASIFICACION DE LA FDA DE LOS FARMACOS SEGUN EL RIESGO PARA EL FETO

Categoría A: Fármacos con los que se han realizado estudios clínicos controlados que han demostrado que no hay riesgo de malformaciones para el feto o que este riesgo es muy remoto. Son los que se deben usar preferentemente durante el embarazo
Categoría B: Fármacos con los que se ha realizado estudios de reproducción en animales sin observarse efectos negativos. Sin embargo, no existen estudios controlados en el hombre. Debido a esto pueden ser usados en el embarazo pero con precauciones.
Categoría C: Fármacos en los que los estudios en animales han mostrado algún efecto adverso sobre los fetos no existiendo estudios controlados en el hombre. También se incluyen en esta categoría aquellos productos de los que no hay estudios animales ni tampoco estudios controlados en el hombre. Estos fármacos deben ser evitados en la medida de lo posible y ser utilizados solamente si el beneficio para la madre supera claramente el potencial riesgo para el feto
Categoría D: Fármacos de los hay alguna evidencia de riesgo para el feto (deben ser evitados durante el embarazo), pero cuyo uso resulta indispensable para la madre
Categoría X: Fármacos con efectos teratogénicos demostrados cuyo uso es inaceptable.

La mayoría de los anestésicos (pasan la barrera placentaria, pero no hay problema) son B, excepto la mepivacaína y la bupivacaína clasificados como C. Por lo tanto, la lidocaína, que es la de uso más frecuente, se puede utilizar sin problema.
El uso del vasoconstrictor es seguro porque no es teratogénico. Se puede utilizar durante cualquier mes del embarazo anestésico local con vasoconstrictor (en caso de ser necesario).

Respecto a las infecciones:
- Todos los derivados de la penicilina (B-lactámicos) son B, por lo tanto, podemos usarlos con seguridad.
- Los macrólidos (eritromicina) también se pueden indicar sin problema (excepto, la claritromicina, que es C). Se debe tener una precaución con los macrólidos, debido a que son irritantes gástricos, y la mujer embarazada tiene problemas de reflujo gastro-esofágico con frecuencia, cuadros que pueden ser agravados si indicamos estos antibióticos.
- Las tetraciclinas son D, se fijan en el tejido óseo (dañan dientes y hueso del feto)
- Los aminoglucósidos son C, y traspasan la leche materna, esto puede provocar que durante la lactancia, el niño presente una candidiasis producto del  cambio de la flora bucal, debido a que la leche venía con antibiótico.
- Hasta hace un tiempo, el metronidazol se consideraba como teratogénico. Sin embargo, el último reporte de la FDA clasifica al metronidazol en el grupo B. En ningún estudio realizado en animales se pudo comprobar que el metronidazol es teratógeno. Si se ha visto que puede tener efecto oncogénico, por lo que se debe tener precaución no solo con embarazadas, sino que con todas las personas. Tiene efecto oncogénico en dosis bastante elevadas, pero al utilizarlo para manejar una infección (poco tiempo) no hay problema.

Por lo tanto:
    - ¿Es segura la atención dental general? Sí, es segura
    - ¿Se pueden tomar Radiografías a una mujer embarazada? Sí, una o dos Retroalveolares (si es necesario), no hay problema.
    - ¿Qué medicamentos puede tomar una mujer embarazada? Los analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos mencionados, grupo B.
    - ¿Puede usar anestésicos asociados a vasoconstrictor? Sí, en caso de ser requerido.

Resumen:


AINES
Categoría
Anestésicos
Locales
Categoría
Antibiótico
Categoría
Paracetamol
B
Lidocaína
B
Amoxicilina
B
Ac. Acetilsalicílico
C/D
Mepivacaína
C
Penicilina
B
Naproxeno
B/D
Bupivacaína
C
Clindamicina
B
Ibuprofeno
B/D


Eritromicina
B




Metronidazol
B


***Epinefrina
B
Cloranfenicol
D




Tetraciclina
D

Como Guía Clínica, durante el embarazo desde la concepción hasta la 14ª semana (primer trimestre) debemos:

- Educar a nuestros pacientes, mantener su boca en óptimas condiciones.

- Limitar los tratamientos dentales a tratamientos de urgencias y a profilaxis.

- Limitar el uso de radiografías rutinarias

El periodo crítico del embarazo es durante la segunda a la octava semana. La mayor parte de las malformaciones ocurren en este periodo, y el 50-75% de las pérdidas son también durante este periodo.
El segundo trimestre es el periodo más seguro para la atención dental, por lo tanto, podemos realizar: higiene oral, destartraje, curetaje y pulido (si es necesario), odontología restauradora. Evitar las radiografías (tomarlas solo si es estrictamente necesario).
El tercer trimestre, a pesar de no ser de riesgo para el feto, para la madre es incómoda la atención dental. Es importante evitar el síndrome de la cava inferior (o Síndrome Supino Hipotérmico). Podemos realizar: higiene oral, destartraje, curetaje y pulido, evitar las radiografías. En la mitad del tercer trimestre, postergar la atención odontológica para después del parto, en este periodo existe riesgo de parto prematuro.

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