CURSO DE PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGÍA
SÍNTOMA
Trastorno subjetivo que el paciente experimenta y que el médico no puede percibir.
       
Síntomas más importantes en cardiología
Disnea
Dolor torácico
Palpitaciones
Lipotimia / Síncope
Tos
Cianosis
Edema
DISNEA
Manifestación subjetiva de falta de aire
Síntoma por excelencia del corazón insuficiente
DISNEA
DISNEA Interrogatorio
Horario de aparición
Causas
Fenómenos que la acompañan (taquipnea, bradipnea, palidez,angustia, diaforesis, etc)
Ruidos respiratorios audibles por el enfermo
Aparición (lenta o paroxística)
DISNEA Aparición en el tiempo
Aguda.
Edema pulmonar
Embolismo pulmonar
Neumonía
Asma
Taquiarritmias
Infarto al miocardio
Cuerda tendinosa rota
DISNEA Aparición en el tiempo
Crónica
Esta acompañada de ortopnea, s3, cardiomegalia, s4, disnea paroxística nocturna
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
Disnea de esfuerzo
Aparece cuando el paciente realiza un esfuerzo superior a las posibilidades de su corazón
Aumenta la ventilación debido al aumento de las demandas metabólicas.
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
La disnea se puede cuantificar
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
ORTOPNEA ( CLINOPNEA)
Resulta del incremento de la presión hidrostática en el pulmón que ocurre con la adopción de la posición supina.
Resulta casi exclusivamente de disfunción ventricular izquierda  e insuficiencia mitral importante
El paciente casi siempre necesita 2 o mas almohadas para dormir
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
Es la ocurrencia de disnea durante el sueño, que normalmente ocurre 2 a 3 horas después de acostarse, y que se alivia al sentarse o pararse.
Ocurre por e incremento pasivo del volumen a nivel central en un enfermo con disfunción ventricular izquierda
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
TREPOPNEA
Tipo especial de disnea de decúbito que ocurre en el enfermo que se acuesta en decúbito lateral (generalmente izquierdo) por la existencia de un derrame pleural contralateral
La disneas de decúbito aparecen generalmente en VI insuficientes con VD eficientes. El decúbito intensifica la éstasis pulmonar y el VI no maneja la sobrecarga.
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
DISNEA PERMANENTE
Ocurre en insuficiencia ventricular izquierda global
Mejora con la posición sentada por que elonga el tórax y aumenta la capacidad vital
DESCRIPCIÓN DE LA DISNEA
RESPIRACIÓN DE SHEYNE-STOKES
Conocida como ciclopnea.
Es una forma de respiración periódica que se caracteriza por un inicio progresivo de ventilaciones cada vez mas profundas y con incremento de su frecuencia (hiperpnea) seguidas de periodos de apnea de mas o menos 15 seg.
Participan factores cerebrales
Hay una disminución de la excitabilidad del centro respiratorio.

FISIOLOGÍA DE LA DISNEA
La disnea es una sensación primaria asociada al incremento de la actividad neural dentro de la corteza motora, como un mensaje enviado a los músculos respiratorios, a través del tallo bajo condiciones asociadas, con un incremento de la descarga respiratoria y por estimulación de los receptores en la pared torácica, pulmones y vía aérea superior
FISIOLOGÍA DE LA DISNEA
Cuando hay una carga mecánica en el sistema respiratorio, como una obstrucción de la vía aérea o patología restrictiva, la corteza motora debe incrementar la descarga a los músculos respiratorios para activarlos lo suficiente para generar una apropiada ventilación.
FISIOLOGÍA DE LA DISNEA
Cambios en los gases sanguíneos (hipoxia o hipercapnia) estimulan los centros respiratorios en el tallo cerebral, y llevan a un incremento de la ventilación, a través de quimiorreceptores o procesado directamente en el centro respiratorio.
Mecanoreceptores. Median la sensación de presión torácica de la broncoconstricción

DISNEA CARDIOVASCULAR
Pacientes de alto gasto cardíaco
Reflejan pobre aporte de oxígeno o un incremento en la resistencia pulmonar para mantener un gasto cardíaco elevado
Pacientes de gasto cardíaco normal
Incapacidad del corazón de incrementar el volumen minuto en esfuerzo (mal entrenado) sino la incapacidad de extraer y utilizar el oxigeno (cambio a metabolismo anaeróbico y acidosis metabólica)
Pacientes de bajo gasto cardíaco
El flujo anterógrado es reducido y hay incremento de las presiones de lleno de las cavidades cardíacas, por lo que se transmite la presión a los vasos pulmonares y a los alvéolos
DISNEA RESPIRATOTIA
Pacientes con desordenes de los controladores respiratorios
    Condiciones que estimulan el centro medular que determina la tasa de frecuencia y profundidad de la respiración en función de las necesidades metabólicas y de eliminación de CO2. (progesterona y ácidos como el ASA)
Anomalías de la bomba ventilatoria
    Una ves los controladores han determinado la FR y la profundidad, los estímulos neurales se traducen en movimientos de aire desde y hacia los alvéolos. Controlador SNC—nervio periférico—músculo ventilatorio—esqueleto de soporte—pleura—vía aérea
Anomalías del intercambio gaseoso
COMO SE PRODUCE LA DISNEA CARDÍACA
Ingurgitación con disminución de la elasticidad pulmonar y exageración del reflejo Hering-Breuer
Acidosis periférica por hipoxia que conlleva a incremento de ácido láctico y CO2 ; estimula zonas reflexógenas del cerebro.
COMO SE PRODUCE LA DISNEA CARDÍACA
Dificultad de la expansión del pulmón
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Hidrotórax
Ascitis
Hipertensión venosa, por reflejo de Bainbridge; aumento de ventilación por vía vagal.
Cava
Aurícula derecha
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
DEFINICIÓN
Molestias mas o menos intensas, continuas o paroxísticas experimentadas por el paciente a nivel de esta región
Es un síntoma que puede observarse en cardiopatías, en enfermos de otros aparatos o sistemas, o en personas sanas pero con conflictos psíquicos; Esto obliga al médico a ser muy escrupuloso en su evaluación
Recordemos que de todos los dolores topografiables, el el dolor precordial es quizás el que despierta mayor carga afectiva, el que preocupa más al enfermo, por la deducción inmediata que hace de una posible cardiopatía, cuyo peligro no ignora
DOLOR TORACICO
Estructuras no cardíacas que causan dolor.
Aorta, arteria pulmonar, árbol broncopulmonar, pleura, mediastino, esófago y diafragma.
Tejidos del cuello o pared torácica, piel, músculos torácicos, espina cervicodorsal, articulaciones costocondrales, mamas, nervios sensoriales.

Órganos subdiafragmáticos como Estómago, duodeno, páncreas y vesícula.
DOLOR TORACICO Datos de la historia del paciente con dolor torácico
Localización
Irradiación
Características ( o calidad del dolor)
Condiciones que lo empeoran o alivian
Duración
Frecuencia
Patrón de recurrencia
Contexto y síntomas asociados
Gesticulación
DOLOR TORACICO Calidad
Opresivo (Ej.. Angina inestable o IAM )
Ardoroso ( ulcera gástrica, o IAM)
Punzante (psicógeno u osteomuscular)
Pesadez (angina de pecho)
Expansivo (angina inestable o IAM )
Compresivo
DOLOR TORACICO Localización
DOLOR TORACICO Duración
Angina pectoris usualmente de 2 a 10 minutos.
Dolor tipo lancinante, agudo que dura aprox. 15 segundos la angina esta excluida y se denomina dolor No Anginoso. (hernia del hiato, musculoesquelético, etc)
Dolor tipo anginoso, aúnen reposo, pero de mas de 10 minutos puede ser angina inestable
El que dura horas puede ser IAM (aprox 2 horas) , disección aortica, enfermedad musculoesquelética, herpes zoster o ansiedad.
DOLOR TORACICO Factores precipitantes
Ejercicio
Emociones
Comer
Frío (de la PA y FC)
Calor (del GC por vasodilatación )
Tabaco (nicotina es vasoconstrictor)

DOLOR TORACICO Irradiación
GÉNESIS DEL DOLOR CARDÍACO
Un incremento en la demanda de O2 miocárdico (MVO2)
Un inadecuado flujo de sangre
Una combinación de ambos
GÉNESIS DEL DOLOR CARDÍACO
La vía nerviosa del dolor inicia en los nervios cardíacos (del simpático) que corren a lo largo de los vasos; dan fibras aferentes a la médula espinal a nivel de C8-T4
Se transmite a los correspondientes ganglios espinales y a través de la médula espinal hasta el tálamo y de allí hasta la corteza cerebral
Por ser visceral y hacer estación en el tálamo, es que tiene características de pobre localización
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
Cardíacas coronarias
Angina de pecho
Infarto al miocardio
Cardíacas NO coronarias
Estenosis aórtica
Cardiomiopatía hipertrófica
HTA sistémica
HT del ventrículo derecho
Insuficiencia aórtica
Anemia severa
Disección aórtica
Pericarditis
Prolapso valvular mitral
Gastrointestinal
Espasmo esofágico
Enf. por reflujo
Ruptura esofágica
Enf. Ulceropéptica
Enf. de la vesícula
Sd. de Mallory-Weiss
Neuromusculoesquelético
Opérculo torácico
Artrosis cervical-torácica
Costocondritis
Herpes Zoster
Dolor de la pared torácica
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
Pulmonar
Embolismo pulmonar
Neumotórax
Neumonía con compromiso pleural

Psicógena
Ansiedad
Depresión
Psicosis cardiaca
Self gain
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON ANGINA Canadian Cardiovascular Society functional Classification (CCSC)
SINTOMAS DIGESTIVOS De origen cardiovascular
Disfagia
Es poco frecuente y obedece a compresión esofágica por AI dilatada.
Disfagia lusoria
Es la disminución del pulso radial derecho en el momento de la deglución, y ocurre en el nacimiento a la izquierda de la subclavia derecha, que es comprimida posteriormente por el esófago
SINTOMAS DIGESTIVOS De origen cardiovascular
Dispepsia Gástrica
Por congestión activa o pasiva del hígado
Puede ser:
Hiperesténica. Acidismo, pirosis, nauseas, vómitos.
Hipoesténica. Lengua saburral, pesadez, distensión gástrica post-prandial, eructos
SINTOMAS DIGESTIVOS De origen cardiovascular
Hepatomegalia
Se distiende la cápsula de Gleason y hay una sensación de tensión y dolor (irradiado al hombro derecho)
Ocurre por Insuficiencia cardiaca y por pericarditis constrictiva
Hepatomegalia de esfuerzo de Lenegre
Hiperemia fisiológica del hígado que ocurre en los esfuerzos y las comidas
SINTOMAS DIGESTIVOS De origen cardiovascular
Esplenomegalia
Tiene mayor resistencia a la expansión
Es un órgano mas rígido
Puede palparse en Insuficiencia tricuspídea, y se llama pulso esplénico
SINTOMAS DIGESTIVOS De origen cardiovascular
Ascitis
Precisa una compresión de la vena cava a nivel suprahepático
Se observa en la congestión crónica
Se observa en la pericarditis constrictiva con perihepatitis productiva y retráctil (pseudocirrosis hepática pericardítica o Sd. de Friedl-Pick)
Estenosis tricuspídea
SINTOMAS DIGESTIVOS De origen cardiovascular
Trastornos Intestinales
Meteorismo (por paresia muscular y resorción dificultosa de gases)
Constipación
Hemorroides
Diarrea transitoria ( del flujo mesentérico )
SINTOMAS RENALES De origen cardiovascular
Proteinuria
Riñón de estasis. Signos positivos son el de alteración en la cantidad y composición de la orina, no así la ausencia de edema, retención ureica o HTA.

SINTOMAS RENALES De origen cardiovascular
Oliguria. Signo precoz de falla cardiaca.
Guarda relación con la intensidad del fallo cardíaco y la estasis hepática que depende de la  de la TFG y del  de la resorción de agua.
Carácter ortostático.
Normal es una diuresis diurna > nocturna
Anormal es una diuresis nocturna > diurna. Esto se conoce como nicturia
La posición decúbito favorece la resorción de edemas y el  de la TFG
SINTOMAS GENITALES De origen cardiovascular
Impotencia
Mala repleción de cuerpos cavernosos
Obliteración aortoilíaca de Leriche
Menorragias por congestión pélvica en la estenosis mitral o cualquier condición que produzca ICC. Útero cardíaco (asistólico) de Dalché
Edema escrotal.
SINCOPE
Definición
Pérdida de la conciencia y del tono postural de forma súbita, temporal y completa, resultando en caída de los pies, con recuperación espontánea sin intervención química o física
SINCOPE
Lipotimia
   Mejor conocido como presíncope o desmayo por el vulgo, es la perdida INCOMPLETA de la conciencia y del tono postural por lo que no resulta en caída de los pies
SINCOPE
Resulta de una caída temporal en el flujo o presión de perfusión cerebral o una modificación en la composición de la sangre (hipoglucemia, alcalosis con hipocapnia, etc)

Es sumamente importante la obtención de la historia en base a tres aspectos: antes, durante y después del sincope.
SINCOPE
90% son de causa neurocardiogénica y el 10% restante son del SNC y otros.
Causas cardiogénicas mas importantes
Arritmias ventriculares
Bloqueos AV y Bradicardia sinusal
Taquicardias paroxísticas
Taponamiento agudo
Estenosis aórtica

SINCOPE
Síndrome de Morgagni-Stokes-Adams
Todo trastorno del ritmo cardíaco que comienza y termina abruptamente y causa una interrupción tal de la circulación que origina una isquemia cerebral mas o menos completa
SINCOPE Obtención de la historia
No solo se interroga al enfermo sino a el o los testigos.
Historia pasada del paciente
Historia familiar ( Sd. QT largo, “torsades de pointes” , etc) por arritmias heredadas.

SINCOPE Obtención de la historia
Se debe hacer énfasis en:
Episodios previos de síncope y lipotimia, y cuando estos iniciaron
Cualquier otra enfermedad sobre todo si es cardiaca o metabólica tal como la diabetes
Cualquier otra medicación de uso actual que pudiese llevar a hipotensión ortostática (antihipertensivos o psicotropos), arritmia ventricular, antidiabéticos, antianginosos, betabloqueantes
Desordenes digestivos justo antes del síncope tal como diarrea, vómitos, hemorragias estomacales, o ingesta de alcohol u otros estimulantes
SINCOPE Obtención de la historia (Antes del Síncope)
Estar al tanto por signos de alarma
Malestar vago con sudoración ( da al paciente tiempo a sentarse o acostarse); debe ser distinguido del “aura” de los epilépticos
¿experimenta el paciente angina o palpitaciones antes del síncope? Raro en angina de Heberden y relativamente frecuente en angina de Prinzmetal


SINCOPE Obtención de la historia (Antes del Síncope)
Es esencial determinar las circunstancias, en especial a que hora y que tiempo después ocurrió determinado hecho antes del síncope.
Cualquier factor desencadenante. Ejemplo si ocurrió al máximo de un esfuerzo, o si ocurrió al levantarse de posición supina, o asociados a signos extrapiramidales, etc
Síncope reflejo y vasovagal esta asociado a la micción, la tos, estimulación del seno carotideo, instrumentación, cambios de temperatura, emociones.
Movimientos de la cabeza están asociados a desordenes del oído interno o insuficiencia circulatoria vertebrobasilar
SINCOPE Obtención de la historia (Durante el Síncope)
TESTIGO. Muchas veces se encuentra asustado e incapaz de contestar claramente.
En casos de lipotimia, el paciente tiene una vaga idea de lo que ocurre alrededor
¿tenia pulso? ¿cómo era su respiración? ¿tuvo cambios de la coloración?¿sus pupilas estaban dilatadas?


SINCOPE Obtención de la historia (Después del Síncope)
Que tiempo duro el sincope es imposible determinarlo por parte del paciente y el testigo tiende a exagerar
Una perdida sostenida de la conciencia debe ser diferenciada del epiléptico en donde la “vuelta a la conciencia” se hace muy lentamente, con una fase de “totally out”, y en donde la amnesia de la crisis es total.
SINCOPE Obtención de la historia (Después del Síncope)
El sincope también se diferencia de la epilepsia por períodos de recuperación clara, y si los episodios son varios, hay memoria de los períodos entre sincopes.
La conciencia se recupera rápidamente y usualmente hay rubicundez  en la cara (en caso de un Stokes-Adams)
Otros criterios post-sincope deben ser interpretados en su contexto, como la relajación de esfínteres (micción y defecación) estas se ven en pérdida de la conciencia sea o no sincopal
SINCOPE Obtención de la historia (Después del Síncope)
Mordida de la lengua
Clásicamente vista en crisis epilépticas.
Mordida lateral de la lengua, que indica hipertonía de los músculos masticatorios es siempre de origen epiléptico.
Una mordida causada en la punta de la lengua es posible que sea causada por la mandíbula (hacia arriba) al caer el individuo al piso y ser secundaria a un síncope
PALPITACIONES
Percepción conciente del latido cardíaco que causa incomodidad.
Esta percepción puede ser de “rápido” o de “fuerte”.
Su aparición es de pobre valor pronostico y diagnóstico
Alta tasa de consulta al médico
PALPITACIONES
El médico debe distinguir entre:
Aceleración temporal del ritmo
La sensación es muy similar a la experimentada durante el ejercicio, solo que ocurre en eventos emocionales, hipertiroidismo, etc.
Ritmo ectópico rápido
El inicio súbito de la taquicardia es bien percibido por el paciente y se debe preguntar o enfocar en como termina tal episodio. Muchas veces es igual de súbito
PALPITACIONES
Es irrelevante preguntar si la taquicardia es regular o irregular.
Una contracción prematura se siente solo mientras el ritmo es regular.
La diástole postextrasistólica prolongada se siente como en vacío en el pecho.
Una contracción postextrasistólica fuerte se siente como un estallido dentro del pecho
Aumento de la diuresis no tiene valor diagnostico entre fibrilación auricular o TSVP
HEMOPTISIS
Es un signo sugestivo de enfermedad pulmonar autonómica o bronquial frecuentemente maligna
Es visto en causas cardíacas bajo condiciones específicas.
Expectoración asalmonada o hemoptoica se ve en edema agudo del pulmón
Franca hemoptisis se ve en valvulopatía mitral en donde hay ruptura de las anastomosis entre venas bronquiales y venas pulmonares subsiguiente a hipertensión de las venas pulmonares
Hemoptisis ennegrecida, como “jugo de ciruela pasas”, se ve en infartos pulmonares.
Gran hemorragia se ve en ruptura de la arteria pulmonar o una fístula arteriovenosa pulmonar

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