PANCREATITIS AGUDA
CONCEPTO: Proceso inflamatorio agudo del páncreas que exhibe un amplio espectro de actividad clínica que va de formas leves autolimitadas (80%) a formas severas, rápidamente fatales (20%). Puede ocurrir como un ataque aislado o como ataques recurrentes
NECROSIS PANCREATICA

ETIOLOGIA: En el 60 a 75% de los casos se encuentran dos factores asociados  a la PA:
        La ingesta excesiva de alcohol
        Litiasis del árbol biliar
    Menos frecuente:
     Drogas (Azatioprina y estrógenos, tiazidas, sulfamidas, 6-mercaptopurina)
     Hipercalcemia (incidencia de PA , varia de 1.5-19%)
     Trauma abdominal
     Obtrucción de ducto:(Páncreas divisum, ascaris, tumores, quiste periampular etc)
     ERCP
    Raro
     Infección viral( Paperas, hepatitis B, A, Epstein-Barr, ECHO)
     Infección bacteriana( Micoplasma)
     Veneno de escorpión
    Causas vasculares
    Condiciones hereditarias
    Hipertrigliceridemia
    Pancreatitis hereditaria
    En el 20% de los casos no se puede identificar la causa


PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
    Se basa en:
    1. Presentación clínica
    2. Pruebas de laboratorio
    3. Procedimiento de imágenes
PANCREATITIS AGUDA
PRESENTACION CLINICA
En los casos severos, usualmente hay tres fases:
1)Inflamación local y necrosis
2)Respuesta inflamatoria sistémica que lleva al síndrome de disfunción multiorgánica, durante las primeras 2 semanas y
3)Complicaciones locales tales como seudoquiste o infección en el tej. Necrótico pancreático y peri pancreático
PANCREATITIS AGUDA
 1. PRESENTACIÓN CLINICA
       No hay síntomas o signos específicos de PA
       SINTOMAS
        Dolor abdominal(90%) epigástrico o cuadrante superior      
              derecho, o infrecuentemente confinado en el   
              cuadrante izquierdo, la > de inicio gradual, tiende a
              permanecer constante.
             Puede ser penetrante o como taladro
             Se irradia a la espalda, empeora con la posición        
              supina.
              La combinación dolor abdominal severo y abdomen 
               blando es un indicador de alta sospecha
               Puede durar dias
              En el 50% de casos se irradia en cinturón
               Nauseas y vómitos (80%), que puede persistir por horas
             Anorexia, hiporexia

PANCREATITIS AGUDA
SIGNOS
    No signos de irritación peritoneal
    Fiebre: 37.5°-38°
    Taquicardia: 100-140 x minuto
    Distensión abdominal: por íleo paralítico
    Sensibilidad epigástrica: Por irritación peritoneal(30-40%)
    Hipotensión o shock: (40%)
    Equimosis periumbilical ( signo de Cullen)
   o en flanco y lumbar izquierdo( signo de Grey-Turner: por sangrado retroperitoneal)(1% de casos).Indicadores de mal pronostico
PANCREATITIS AGUDA
  COMPROMISO DE OTROS ORGANOS
Pulmones: derrame pleural izquierdo exudado, frecuentemente hemorrágico con alto contenido de amilasa y lipasa.
Diafragma izquierdo elevado,
Taquipnea, disnea y cianosis
Hepatobiliar: ictericia leve(40%)
Gastrodueodenal: gastroduodenitis hemorrágica(10-20%)
Masa epigástrica debido a la formación de seudoquiste
Infrecuente paniculitis ( nódulo de 0.5 a 2cm subcutáneo por necrosis grasa) en parte distal de extremidades
PANCREATITIS AGUDA
2. PRUEBAS DE LABORATORIO
No hay prueba  o procedimiento especifico que concluyentemente diagnostique la PA
Amilasa Sérica : Aumenta 2 a 12 horas  de iniciada la inflamación y se normaliza en 3-5 días. “la hiperamilasemia, no refleja la severidad del ataque o predice el curso clínico”
Tiene 80-90% de sensibilidad y 70% de especificidad
10-30% de pacientes con PA tienen amilasa normal
    ( incluye forma leve, necrosis masiva, exacerbación de PC que tenga insuficiencia exocrina, en la > de pacientes con PA e hiperlipemia)
La excreción de amilasa por la orina es un indicador más sensible de P.A.
PANCREATITIS AGUDA
Amilasa…..
Hay un aclaramiento renal elevado de amilasa en pacientes con PA
Amilasa urinaria_X_Creatinina serica     X   100
   Amilasa sérica          Creatinina urinaria
   El rango normal está entre 1 y 4%
   Valores > a 6% son diagnosticas de PA
Excepciones: ketoacidosis diabética, quemaduras severas, insuficiencia renal, UD perforada, Ca de páncreas, post-operatorio en cirugía abdominal y torácica
PANCREATITIS AGUDA
Lipasa sérica
Aparece más tardíamente (48 horas), pero permanece más tiempo elevado que la amilasa(8 días). Igual de  sensible pero más especifico que amilasa
Está elevada en 87%  a 100% de pacientes
Proteína C reactiva, la magnitud de su elevación tiene valor pronostico(>150 mg/L) a las 48 hrs discrimina las severas de las leves
Elastasa de PMN medido en las primeras 24 horas, tiene una sensibilidad de 82-93% y una especificidad de 82-99% como indicador de severidad( >120 ug/L)
IL-6, IL-8, TNF en estudio para valorar pronostico de severidad
DHL: > 270 U/L
Hematocrito:  se eleva a 50-60%; Leucocitosis de 10,000 a 20,000
TGP, TGO elevado en el 50%
Hiperglicemia: aparece en el 25%
Hipercalcemia: se observa con frecuencia

Marcadores sericos para determinación del DX y Px en PA
PANCREATITIS AGUDA
IMÁGENES
Rx Abdomen: muestra anormalidades en 2/3 de pacientes con PA
Aire en asa duodenal
Asa centinela: asa yeyunal proximal dilatada, localizada en el área pancreática (10-50%)
Signo del atajo o colon interrumpido: dilatación del colon transverso con colapso de la flexura esplénica y colon descendente
Calcificación pancreática (20-40% de PC)
Sirve para excluir otra patología abdominal


PANCREATITIS AGUDA
IMÁGENES…..
Rx de Torax: Aproximadamente 1/3 de pacientes tienen anormalidades:
   Efusión pleural izquierda
    Efusión pericárdica
   Atelectasias basales
   Hemidiafragma izquierdo elevado
US: Sensibilidad varia del 62 al 95%
hinchazón y edema parénquimal difuso del páncreas en 45-90%
Las limitaciones : el excesivo gas en el intestino (secundario al íleo)
Su rol principal es evaluar las vias biliares  por litiasis
PANCREATITIS AGUDA
 TAC: el método no invasivo más sensible
  Se usa para : Dx, evaluar severidad, detectar complicaciones y como guia para aspirar y drenar seudoquistes, necrosis infectada, abscesos
               - TAC contrastada anormal en 70-90%
               - Agrandamiento focal o difuso
               - Irregularidades del contorno y   
                 borramiento de la grasa peri pancreática
               - Colecciones liquidas pancreáticas o 
                 peri pancreáticas
               - Abscesos pancreáticos y seudoquistes
               - Si se halla aire intrapancreatico indica infeccion
                 de la necrosis
PANCREATITIS AGUDA
TAC: Índice de Balthazar
        Gradación de anormalidades de la TAC en relación a la severidad (Balthazar y Col):
    (A)1. Normal


    (B)2. Edema pancreático focal o difuso sin
                enfermedad peri pancreática
    (C)3. Anormalidad pancreática intrínseca con
                cambios inflamatorios restringidos a la
                grasa peri pancreática
    (D)4. Flemón simple
    (E)5. Dos o más colecciones liquidas    
                peri pancreáticas o gas en páncreas o   
                retroperitoneo
CRITERIOS DE BALTHAZAR TAC DINAMICA INDICE DE GRAVEDAD SEGÙN ALTERACIONES EN LA TAC
GRADO                    PUNTOS
A  Normal                         0
B aumento                       1
C infl.páncreas y grasa
    peri pancreática               2                                               
D una colección liquida   3                                  
E dos o + colecciones      4                                    

     = o > 6 puntos: Aumenta la morbimortalidad
  
NECROSIS     PUNTOS
No                        0
<30%                  2

30-50%               4
>50%                  6           
TAC DE PANCREATITIS AGUDA

RM y COLANGIORESONANCIA EN PANCREATITIS AGUDA
Provee la información sobre severidad de la PA
Buena sensibilidad para detectar cálculos en vías biliares
Utiliza el gadolinio como contraste, el que se tolera mejor y puede utilizarse en casos de intolerancia al yodo
PCRE indicado para la remoción de los cálculos en PA biliar severa
PANCREATITIS AGUDA PRONOSTICO
La mayoría de pacientes con PA (80%) tienen una forma leve, autolimitada y se tratan con simples medidas de soporte
10-15% desarrollan enfermedad severa, con una mortalidad de 5-15%
Los pacientes con PA severa requieren:
Internamiento temprano en UCI
Agresiva terapia de soporte
Cuidadoso monitoreo hemodinámico y respiratorio (catéter vesical, PVC, Swan.Ganz)
PRONOSTICO GRADO DE SEVERIDAD SEGÚN CRITERIOS DE RANSON
PA no litiásica
A la admisión
Edad                                > 55
WBC                                > 16,000
Glucosa                           >200 mg
DHL                                 >200 UI
TGO                                 >350 UI  
Reflejan intensidad proceso
  inflamatorio 
En 1as 48 horas
Htco. Cae                     > 10%   
BUN aumenta              > 5
Ca                                < 8 mg
PO2 art                        < 60 mm Hg
Déficit base                 > 4 mEq/L
Liquido secuestr        > 5 L
Reflejan insuficiencia orgánica final

PA litiásica
A la admisión
        > 70
         > 18.000
         > 250 mg
         > 400 UI/ L
         >250 UI / L



          > 10%
         > 2
         < 8 mg
          ---
          > 5 mEq/ L
          > 4 L
PANCREATITIS AGUDA GRADO DE SEVERIDAD SEGÚN CRITERIOS DE RANSON
A) LEVE:         Si tiene < de 3 signos
B) SEVERA:        Si tiene  > de 3 signos
                          MORTALIDAD
    1. Con menos de 3 signos                     : 1%
    2. Con 3-4 signos                                    : 16%
    3. Con 5-6 signos                                    : 40%
    4. Con 7 o más signos                            : 100%
PANCREATITIS AGUDA SISTEMA PRONOSTICO DE CRITERIOS DE ALTA MORTALIDAD EN PRIMERAS 24 HORAS (JACOBS)
SIGNOS FISICOS
    1. Presión sistólica < de 100 mm Hg
    2. Frecuencia cardiaca > de 120 x’
    3. temperatura > de 38°C
    4. Presencia de masa abdominal
    5. Hallazgos pulmonares anormales
HALLAZGOS DE LABORATORIO
    1. Albúmina sérica < de 3 g/ dL
    2. TP > 14 segundos
    3. Leucocitos > 20,000 x mm3
    4. Hematocrito > de 30%
    5. Creatinina > de 2 mg / dL
    6. BUN > 30 mg
    7. Bilirrubina > 4 mg / dL
PANCREATITIS AGUDA CRITERIOS DE GLASGOW EN PA NO ALCOHOLICA
DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS
1.-Edad > de 55 años
    2.- WBC  > 15,000 X mm3
    3.- Glucosa  > 250 mg / Dl
    4.-BUN  > 30 mg/ dL
    5.- PO2 arterial < de 60 mm Hg
    6.- Calcio sérico  > de 2.0 mmol / L
    7.- Albúmina   < 3.2 g/ dL
    8.- DHL > 600 U / L
    9.- TGO/TGP > 200 U / L
    La enfermedad severa está presente si se detectan 3 o mas  factores
PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Ulcera péptica perforada
2. Colecistitis aguda
3. Cólico biliar
4. Ocurrencia simultanea de enfermedad
       aguda del conducto biliar y PA
5. Oclusión vascular mesentérica
PANCREATTITIS AGUDA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Limitar la severidad de la inflamación  por  reducción de la secreción pancreática o inhibición de  las enzimas pancreáticas y la cascada inflamatoria
2. Interrumpir la patogénesis de las complicaciones
3. Tratar las complicaciones
PANCREATTITIS AGUDA CLAVES DEL TRATAMIENTO
1.-Agresivo reemplazo de volumen
2.-Alivio del dolor
3.-Monitoreo estrecho de estado
      hemodinámico y de volumen(ingreso a   
      UCI)
4.-Atención a las necesidades nutricionales
5.-Monitoreo para complicaciones
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO
No existe una terapia especifica. En casos leves a moderados son suficientes las:
Medidas de soporte
Analgesia (meperidina 75-125 mg c/3-4  horas)
Mantenimiento del volumen intravascular (Lactato de Ringer u otro : 250 a 300 mL por hora para las 1as 48 hrs, si la condicion cardiaca lo permite)
Monitoreo frecuente de  signos físicos y  vitales( en primeras 24-48 hrs)

Succión nasogástrica solo cuando hay íleo o nauseas severas

Alimentación oral
Será restringido, hasta que se haya resuelto el dolor abdominal, la sensibilidad, el ileo y se normalice la amilasemia
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
    La evidencia actual no sustenta el uso de agentes farmacológicos específicos (antiproteasas, anti-inflamatorios, inhibidores de la secreción pancreática) en la pancreatitis aguda severa
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La profilaxis con antibióticos se justifica en PA severa( cuando hay necrosis) y se dará en fase precoz.( disminuye la sepsis,la mortalidad, infecciones extrapancreaticas y la tasa de cirugia)
Imipenem EV es el antibiótico de elección(0.5-1.0 g 3-4/d)
El Tto antibiótico se administrará mínimo por 14 días y preferiblemente  se continuará por 3 o 4 semanas
El Tto antibiótico tópico (descontaminación digestiva selectiva: sulfato de colístina, anfotericina, y norfloxacina) en combinación con antibióticos intravenosos( cefotaxima) parece ser efectivo


PANCREATITIS AGUDA TERAPIA NUTRICIONAL
RECOMENDACIONES
1. Si el paciente es predecible que retorne a dieta oral dentro de una semana (Ranson < 3), no está indicado un soporte nutricional
2. Los datos presentes sugieren que la Nutrición Enteral (NE) es más segura que la Nutrición Parenteral Total (NPT)
3. El soporte nutricional se iniciará después de la colocación de una sonda NS( hasta el yeyuno, detrás del angulo de Treitz)
4. Cualquier paciente que exhiba intolerancia o desarrolle aumento del dolor o la amilasa mientras está en NE se le pondrá en NPT
5. Los pacientes que requieran una operación se les colocará una sonda yeyunal en el momento de la cirugía
6.- Cuatro meta-análisis de NE muestra la superioridad S/ NPT , con una mas baja incidencia de infecciones, reducción de intervenciones Qx, y reducción de la estancia hospitalaria
PANCREATITIS AGUDA INDICACIONES PARA CIRUGIA
La principal indicación para la cirugía en PA severa es la presencia de necrosis pancreática y peri pancreática infectada  que requiere debridamiento
La cirugía se recomienda en la 2a o 3a semana de iniciada la enfermedad para permitir que el tejido necrótico se demarque adecuadamente
La necrosis esteril no requiere tratamiento quirúrgico   
PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES
ABSCESO PANCREATICO
Único o múltiple
Localización: área anterior pancreatica, o área posterior de la cabeza y cola
Extensión retroperitoneal a la base del intestino delgado, colon ascendente y descendente

ABSCESO PANCREATICO
PERFIL CLINICO
Se presenta entre 1 y 4 semana
    de hospitalización
Dolor abdominal, distensión y sensibilidad
Masa abdominal palpable en 50% de casos
Fiebre de bajo grado o en agujas
Leucocitosis 15,000 a 20,000
Hiperamilasemia persistente
Bilirrubina y FA aumentadas en 50%

ABSCESO PANCREATICO
EXAMENES  DE IMAGENES
Rx de abdomen: signo de la pompa de jabón(15%)
Rx E y D: desplazamiento anterior del estomago
US: colección liquida
TAC: de elección: presencia de burbujas en una colección liquida
Punción aspiración guiada por TAC 
ABSCESO PANCREATICO
SOSPECHA DIAGNOSTICA
En todo paciente con PA que no mejora
Paciente con PA que mejora y luego se deteriora
   (1 a 4 semanas)
Cualquier paciente de PA con evidencia de sepsis o hemocultivo positivo
ABSCESO PANCREATICO
TRATAMIENTO

Drenaje quirúrgico temprano con previa
Cobertura antibiótica de amplio espectro
ALGORITMO DE LA INJURIA PANCREATICA GRAVE
ALGORITMO EN PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS CRONICA
Dr Herman Vildozola Gonzáles
PANCREATITIS CRONICA
CONCEPTO: Este termino comprende una variedad de condiciones que causan inflamación crónica progresiva. La destrucción de la gandula con atrofia resulta en permanente perdida de la función exocrina y endocrina. Es caracterizada por dolor, diabetes, y malabsorción pancreática (diarrea, esteatorrea)
PANCREATITIS CRONICA
EPIDEMIOLOGÍA: La incidencia varia de 1 a 3.5 por 100,000 por año y la prevalencia es de 27 por 100,000
Mas frecuente en hombres 3: 1
Edad 38 a 49 años
FACTORES ETIOPATOGENICOS
Alcohol. 40-60%
Bloqueo del conducto pancreático: 10-20% (calculo, trauma, tumores)
Idiopática: 20-30%
Miscelánea: 5-10%
Hereditaria
Fibrosis quistica o mutaciones del gen de fibrosis quistica
PANCREATITIS CRONICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
    1. Dolor abdominal: 60-100%; el 50% leve a moderado y el otro 50% severo
    Decrece con el tiempo lentamente y desaparece después de  5 a 20 años
   Se localiza en abdomen superior, con irradiación a ambos flancos y atrás. Recurrente
    Se exacerba después de ingerir alimentos y beber alcohol (15 a 30 minutos)

PANCREATITIS CRONICA
MANIFESTACIONES CLINICAS……
    2. Perdida de peso:
    En 30-80% asociado a malnutrición, causado por dolor postprandial , esteatorrea y diabetes ( se presenta cuando el páncreas pierde 90% de su  función)
    3. Diarrea:
    30-40% de pacientes
    Insuficiencia exocrina con esteatorrea     (tardío)
PANCREATITIS CRONICA DIAGNOSTICO
1. Clínico: Dolor abdominal 
   postprandial, perdida de peso y diarrea
2. Serológico:
    Test de la Secretina: se da secretina iv y luego de un tiempo se aspira jugo duodenal; tres patrones:
Baja concentración de bicarbonato, baja vol.secre.
Baja concentración de bicarbonato, normal volumen secreción
Normal concentración de bicarbonato, disminuye volumen de secreción
PANCREATITIS CRONICA DIAGNOSTICO
Interpretación del test de secretina:
Concentración de bicarbonato > 80 mEq / L en cualquiera de los 4 periodos de 15 minutos siguientes a la estimulación con secretina representa un test anormal
Pacientes con esteatorrea tienen concentración de bicarbonato invariablemente < de 50 mEq / L
Pacientes con dolor abdominal, pero absorción grasa normal tienen entre 60 y 80 mEq / L
Lactoferrina: proteína ligadora de hierro que está aumentado en secreciones pancreáticas de pacientes con PC

PANCREATITIS CRONICA
HISTOLOGIA PANCREATITIS CRONICA
PANCREATITIS CRONICA DIAGNOSTICO
3. Imágenes:
Rx de abdomen simple: calcificaciones
Ultrasonografia
TAC
CPRE con medio de contraste asociado al test de secretina

PANCREATITIS CRONICA COMPLICACIONES
1. PSEUDOQUISTE: 10-50%, puede recuperarse espontáneamente
2. INSUFICIENCIA EXOCRINA Y ENDOCRINA: 15-60%; incluye diabetes abierta o intolerancia a la glucosa
3. OBSTRUCCION BILIAR: 10-55%, de la parte intrapancreatica del conducto común, con o sin ictericia
4. ULCERA DUODENAL: 5-40%, se ha demostrado en estudios prospectivos que hay una coexistencia de ambas enfermedades en una proporción mayor que la población general. No tiene explicación
5. CIRROSIS HEPATICA: 40%, etiología alcohólica
6. ASCITIS PANCREATICA: < de 5%
7. CALCIFICACIONES: 30-70%
PANCREATITIS CRONICA TRATAMIENTO
Dieta: restricción de grasas(80-110 g/día; 20 a 25% del total de calorías)
Comidas de pequeño volumen
No beber café, ni alcohol
Evitar legumbres y alimentos fríos
En caso de esteatorrea rebelde y baja de peso utilizar triglicéridos de cadena media
En mala absorción: dieta hiperproteica
Dolor: leve: analgésicos comunes
               severo: meperidina, tramadol
Insuficiencia exocrina: enzimas
Insuficiencia endocrina : insulina
PANCREATITIS CRONICA TRATAMIENTO QUIRURGICO
Descompresión del sistema ductal pancreático
Remoción de partes agrandadas y fibroticas
Una combinación de las anteriores
Bloqueo de nervios sensitivos del páncreas.
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