Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas  y manifestaciones de enfermedad que él ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo.

Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia.
De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente.

La historia clínica se lee ante personas “entendidas”, el lenguaje del síntoma  principal debe de ser escrito con un lenguaje científico.

Tengo ronquera – Disfónia

Dolor al tragar – Odinofagía

 Ahogo - Disnea

La HEA esta conformada por los siguientes parámetros:
CRONOLOGÍA: tiempo de enfermedad
tiene como objetivo descartar
enfermedades agudas o cronicas.

                                                   SITIO: Donde
se siente el sintoma.

IRRADIACIÓN

CALIDAD (cualidad): Referente al dolor.

Carácter:
Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye) Quemante (Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo (constrictivo). Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada). Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un taladro).


 “Cefalea”

H.E.A: Paciente femenina de 35 años de edad con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar  “cefalea” que comenzó hace 2 días en la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, el dcarácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, olor disminuye con el reposo en una habitación oscura, la administración de amicodex  ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor, el mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días , no tiene horario específico  para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas.


Apendicitis Aguda- Historia clínica

Motivo de Consulta Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC. El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor. Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.


INTENCIDAD: Puede ser:
Leve
Moderado
Intenso

FRECUENCIA O PERIDIOSIDAD: ¿Siente el dolor muchas veces al día? ¿A que hora del día es mas fuerte?

NUMERO: Una convulsión por semana, ¿Cuántas evacuaciones diarias?

VOLUMEN: Orina un litro al día.

EXTENCIÓN O TAMAÑO: Me duele aquí se señala con un dedo, me duele aquí y se señala con toda la mano

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