ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
  Definición
   Comprende un espectro de desórdenes inflamatorios del tracto genital superior, originado por la infección (del tracto genital superior) que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cuello uterino. Incluye una combinación de endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis.

Si bien los patógenos más implicados son la Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, se considera que la infección es polimicrobiana. Habiéndose aislado aerobios ( Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Gardnerella, Micoplasma hominis),
Anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides)
y un 5% de los casos gérmenes patógenos respiratorios (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes)

FRECUENCIA.- Millones de mujeres en el mundo actualmente padecen de EIP debido en parte al alza de las ITS.
Se estima que en los países en vías de desarrollo la EIP esta en relación con el 94 % de todas las infecciones de transmisión sexual, según OMS la incidencia global de las ITS curables alcanza los 340 millones de casos de ellos 62 millones son debido a Neiseria Gonorreae y las 2/3 partes de la población infectada se encuentra en el África subsahariana y el sudeste Asiático.

(Frecuencia)

La Clamidia Tracomatis es la ITS más común en todo el mundo especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, en 1999 se estimaron 92 millones de casos. La EIP es la causa del 3 al 10 % de los ingresos en la India, 60% de los casos son asintomáticos 36% corresponden a EIP leve o moderada y 4% a severa

   FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS Los factores que han sido señalados como asociados a un incremento del riesgo de EIP incluyen:  · Factores demográficos · Factores biológicos · Estado marital · Bajo nivel socioeconómico · Historia previa de EIP · Historia previa de ITS · Método de anticoncepción · Instrumentaciones ginecológicas

   Factores demográficos.-
   La edad es un factor de riesgo para la EIP disminuye en la medida que aumenta la edad en las mujeres activas sexualmente. El número de compañeros sexuales es un factor de riesgo para la EIP así como para las ITS La EIP tiene una prevalencia alta en mujeres adolescentes sexualmente activas, más frecuentes son la Neiseria gonorreae y la Clamidia Tracomatis, en menor grado los de la flora normal, anaerobios, Gardnerella, Hemophilos, Estreptococos, Gram. negativos entéricos. Están también Micoplasmas Hominis, M.genitalis, Ureaplasma urealiticum.

La EIP es una seria consecuencia médica y económica de las infecciones de transmisión sexual en mujeres jóvenes.  Dentro de los factores favorecedores se menciona la inmadurez del sistema inmune en el aparato genital La infección es poli microbiana entre el 25 y 80% producida por el gonococo, del 10 al 40 % por Clamidias y en 2 de 3 casos los anaerobios se encuentran envueltos y se detectan en el 84 % de los casos cuando hay abscesos.

En relación al FACTOR BIOLÓGICO, las adolescentes normalmente tienen una zona de ectopia cervical, esto puede hacerlas mas susceptibles a la infección por Clamidias y Neiseria Gonorreae incrementándose el riesgo de desarrollar la EIP, también el moco cervical puede ser mas fácilmente penetrado y la respuesta inmune a los patógenos del tracto genital puede ser menos eficiente en las edades mas jóvenes.

El estado marital es otro factor de riesgo, se ha observado una mayor incidencia de EIP en mujeres divorciadas que en casadas o solteras este efecto sería a través de las relaciones sexuales.
Bajo nivel socio-económico: Es también un factor de riesgo para la EIP ya que hay una más alta prevalencia de ITS entre mujeres de grupos socio-económicos bajos, tener en cuenta el poco acceso a los servicios médicos.

Historia previa de EIP. Es un riesgo de futura infección, la recurrencia ha sido reportada tan alta como 30 % la explicación puede ser, inadecuado tratamiento en el primer episodio, reinfección debido a fallo en el tratamiento del compañero sexual, disminución de los mecanismos de defensa por el daño tubario. Hay evidencias de que las mujeres que han tenido EIP por Gonococo tienen más riesgo de infección recurrente que aquellas que la EIP fue debida a otros microorganismos.

El uso de diferentes métodos de anticoncepción influye en el riesgo de adquirir ITS Y EIP- Los métodos de barrera tienen un menor riesgo de desarrollar EIP y las mujeres que usan DIU tienen un riesgo más alto de EIP. Es menor en las mujeres que usan anticonceptivos orales, el tapón mucoso se hace más difícilmente penetrable. Hay amplia literatura que muestra el alto riesgo de EIP en las primeras semanas, después de la inserción de un DIU. Los principales agentes responsables son la Clamidia y la Neiseria, las cuales pueden estar en el endocervix al momento de la inserción y ser llevadas al TGS con el DIU.

   Instrumentaciones ginecológicas Hay mayor riesgo de EIP luego de procedimientos, tales como legrados, histerosalpingografia etc. Historia de Vaginosis bacteriana. La enfermedad inflamatoria pélvica en los países sub-desarrollados o en vías de desarrollo esta influenciada por el bajo nivel socio-económico, bajo nivel educacional, inicio temprano de las relaciones sexuales, el incremento de las ITS. Entre las causas de infertilidad en una mujer una de las más frecuentes es la EIP. 

ETIOLOGÍA Tradicionalmente las causas de EIP han sido clasificadas en exógenas y endógenas. Exógenos: · Infecciones causadas por organismos transmitidos sexualmente · Infecciones iatrogénicas por instrumentación Endógenas: Diseminación ascendente de la flora bacteriana o del área peri-anal. se han aislado: 1. Clamidia Tracomatis 2. Neiseria Gonorreae 3. Micoplasmas M. Hominis Ureaplasma urealiticum 4. Otros microorganismos: Bacteroides
Peptoestreptococos P. anaeróbios Estreptococos grupo B  Gardnerella E. Coli Virus: Coxaquie B5, ECHO 6, Herpes simple tipo 2(4)

PATOGENIA Los microorganismos ascienden desde la parte baja al alta del tracto genital femenino y son principalmente aquellos transmitidos durante las relaciones sexuales tales como Clamidias, Neiserias y otras especies bacterianas.
Un prerrequisito para la infección ascendente tiene que ser la infección del epitelio escamo-columnar.
La infección rara vez se origina por diseminación contigua de otro sitio de la cavidad abdominal. Se observa dispersión hematógena limitada al Bacilo tuberculoso y al virus de la parotiditis

La mejor barrera para proteger el endometrio y el resto del TGS, incluye el tapón mucoso. La infección por Clamidias y la Gonorrea causan cervicitis muco purulenta, la cual daña el canal endocervical, otro mecanismo es el daño a las células ciliadas,
   Sin embargo la Clamidia y el gonococo son patógenos primarios de el cervix y pueden causar la infección ascendente por ellos mismos, La unión útero tubaria y la unión ampulo ístmica, protegen las trompas contra los agentes infecciosos que llegan al endometrio.

Los mecanismos que pueden favorecer el ascenso de los gérmenes son: · La pérdida del tapón mucoso · Los cambios cíclicos del cuello que hacen que el tapón mucoso sea menos abundante, mas fluido y mas fácilmente penetrable · El ascenso de los microorganismos unidos a los espermatozoides durante las relaciones sexuales · El sangramiento menstrual retrogrado. · Las instrumentaciones como dilatación y curetaje, histerosalpingografias, inseminaciones intrautero etc.

FACTORES DE RIESGO O FAVORECEDORES DE LA EIP   
 1. Parto o aborto espontáneo
 2. Procedimientos invasivos en el aparato genital (aborto provocado, regulación menstrual ,
   histerosalpingografía , insuflación tubárica , histerometría ,legrado diagnóstico ,colocación de
   DIU y su retiro ,duchas y operaciones sobre cuello uterino)
 3. Edad y promiscuidad sexual
 4. Bajo nivel socioeconómico
 5. EIPA previa

   DIAGNOSTICO  El diagnóstico se basa en los antecedentes, cuadro clínico y exámenes complementarios.
   El síntoma más frecuente es el dolor hipogástrico, bilateral, de intensidad variable. Pudiendo ser muy intenso en casos de con componente peritoneal importante a totalmente ausente
   Si hay afectación peritoneal hay náuseas y vómitos.
   En un 65% de pacientes con E.I.P se cumplen los criterios diagnósticos y en 35% de pacientes que sí los presentan son portadoras de otra patología.


Criterios Diagnósticos (según CDC) de Salpingitis aguda

CRITERIOS MÍNIMOS
Dolor uterino/anexial a la palpación o
Dolor a la movilización cervical


CRITERIOS HABITUALES
Temperatura bucal > 38,3°C
Flujo cervical
VSG elevada
PCR aumentada
Documentación de infección cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis en el laboratorio. (11)
Presencia de leucocitos en la microscopía salina de las secreciones.

CRITERIOS ESPECÍFICOS
Evidencias histopatológicas de endometritis en la biopsia de endometrio
Ecografía, TAC o RM que muestra trompas engrosadas y llenas de líquido, con líquido libre en la pelvis o complejos tuboováricos o sin ellos, o estudio doppler que sugiere infección pélvica (ej. Hiperemia tubaria) (10,14)
Anomalías laparoscópicas compatibles con EPI.


  Criterios para hospitalización:
 - Dolor intenso, Náuseas y vómitos, fiebre alta
 - Presencia de abscesos tubo-ováricos
 - Sin respuesta clínica a tratamiento oral
 - Seguimiento problemático de la paciente con tratamiento ambulatorio
 - Inmunodeprimidas
 - Gestantes
 - Adolescentes
 - Portadoras de DIU
 - Diag. dudoso con patologías como apendicitis

   EXAMEN FÍSICO General: palidez cutáneo mucosa, pómulos enrojecidos, ojos y mejillas hundidas, sudoración, postración o agitación. Auscultación de ruidos hidroaereos, a la palpación abdominal dolor a la palpación superficial y profunda o dolor a la descompresión. Examen con especulo y tacto rectal para valorar dolor y engrosamiento de los parametrios y de los ligamentos útero sacros.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Eritro acelerada, leucocitosis por encima de 10,000 Proteína C reactiva, Anticuerpos séricos contra Clamidias,(anticuerpo IgG) (anticuerpo IgA) CA 125 marcadores para el cáncer de ovario que se eleva en la EIP
Análisis para el diagnostico de vaginosis bacteriana. Presencia de células guía en el directo, test de aminas positivo, pH mayor de 4,7. Extendido de la secreción endocervical en busca de diplococos Gram. negativos intracelulares, cultivo para Neiseria Gonorreae, cultivo para Clamidias.

   Ultrasonido abdominal. Tumoración pélvica, abscesos, piosalpinx o hidrosalpinx, liquido en fondo de saco

  Técnicas invasivas. Culdocentesis o colpocentesis para examen del material aspirado, si existe un absceso realizar colpotomía.
Laparoscopia, es muy útil para el diagnostico de EIP, además ofrece una vía para realizar el diagnostico diferencial.

   En las pacientes se establece estadios por laparoscopía según los criterios establecidos por la Universidad de Lund en 1976 vigentes en la actualidad:
   Estadio I Trompa enrojecida, escaso exudado seropurulento en fondo de saco Estadio II Trompa muy enrojecida edematosa cubierta por fibrina, secreción por las fimbrias, adherencias pélvicas. Estadio III Abundante depósitos de fibrina, muy enrojecida la superficie peritoneal, presencia de piosalpinx o absceso tubo-ovárico órganos pélvicos adheridos.

   DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con la apendicitis aguda,
Embarazo ectópico,
Quiste de ovario torcido,
Endometriosis,
Aborto séptico,
Aborto incompleto.

   ESTADIOS CLÍNICOS DE LA EIP 1. Temperatura mayor de 38.3 grados centígrados, leucocitosis mayor de 15,000/mm3 , no dolor a la descompresión, no tumoración pélvica. Tratamiento por consulta externa. 2. Temperatura mayor de 38,3 grados centígrados, leucocitosis mayor de 15,000/mm3 dolor a la descompresión no tumoración pélvica.
   Tratamiento hospitalizada. 3. Tumoración pélvica. Tratamiento ingresado. 4. Dolor a la descompresión abdominal difusa, shock séptico. Tratamiento ingresado y cirugía de urgencia.

Según la evolución cronológica de la enfermedad:
GRADO I: Salpingitis aguda sin peritonitis.
GRADO II: Salpingitis aguda con peritonitis (debido a salida a la cavidad de pus a través de las fimbrias). Rebote localizado
GRADO III: Formación de absceso pélvico (piosalpinx, absceso tubo-ovárico, plastrón anexial).
GRADO IV: Pelviperitonitis por ruptura del absceso. Shock séptico.


   TRATAMIENTO Un apropiado tratamiento de la EIP requiere establecer un correcto diagnóstico, conocer la patogénesis microbiana y saber el estadío de la enfermedad.
   La antibioticoterapia está indicada en cualquier paciente con signos y síntomas de infección del tracto genital. Es importante conocer los potenciales agentes patógenos
   En casos de que se sospeche infección anaerobia, la paciente debe hospitalizarse para terapia parenteral. Tratamientos altamente efectivos son necesarios y la mayoría de los antimicrobianos utilizados incluyen quinolonas, cefalosporinas, metronidazol, doxiciclina, y azitromicina.

    Criterios para hospitalización: 1) Que el cumplimiento del tratamiento sea dudoso Adolescentes drogadictos, náuseas o vómito 2) Si la enfermedad es clínicamente severa Tener mas de 38 grados centígrados, leucocitosis de 15,000 o mas. Signos peritoneales difusos, shock séptico 3) Si hay sospecha de infección anaerobia, instrumentación intrauterina, sospecha de absceso ovárico. 4) Diagnostico no preciso, fallo del tratamiento ambulatorio, prueba de embarazo positiva para descartar embarazo ectópico, descartar apendicitis.

   Objetivos: Eliminar la infección, aliviar los síntomas y prevenir las secuelas a largo plazo
GRADO I: MANEJO AMBULATORIO
META: Eliminar infección, aliviar los síntomas y prevenir secuelas a largo plazo.
“RÉGIMEN A”
    LEVOFLOXACINA 500 mg VO al día por 14 días
                                          O
CIPROFLOXACINA 500 mg VO c/12h por 14 días
                                CON O SIN
   METRONIDAZOL 500 mg VO c/12 h por 14 días


“RÉGIMEN B”
    CEFTRIAXONA 250 mg IM dosis única
O (Cefoxitina 2g IM ó Cefotaxima  1g IM dosis única)
                                    +
DOXICICLINA 100 mg VO c/12h por 14 días
                          CON O SIN
METRONIDAZOL 500 mg VO c/12 h por 14 días
Si no hay respuesta a las 48-72 hs o no tolera vía oral: hospitalizar


GRADO II: MANEJO HOSPITALARIO
META: Eliminar infección, aliviar los síntomas y prevenir secuelas a largo plazo.
   “RÉGIMEN A”
CEFOTETAN 2g EV c/12h   Ó    CEFOXITINA 2g EV c/6h
                           +
DOXICICLINA 100mg EV o VO c/12 h
Hasta 24 horas después de  mejoría clínica notable y luego  doxiciclina 100 mg c/12 hs, por 14 días
Ceftriaxona  puede reemplazar a cefotetan o cefoxitina, pero es menos activa contra las bacterias anaerobias.

“RÉGIMEN B”
CLINDAMICINA 900 mg EV c/8 h
                                +
GENTAMICINA 2mg/kg peso corporal (dosis de carga).  Luego 1.5 mg/kg cada 8 horas ( o sustituir a la dosis única)
Hasta 24 horas después de una mejoría clínica notable y luego doxiciclina en dosis de 100 mg dos veces por día o clindamicina 450 mg cuatro veces al día durante un tiempo total de 14 días (casos de absceso tubo-ovárico)


GRADO III: MANEJO HOSPITALARIO
META: Prevenir la infección de la otra trompa y las complicaciones sépticas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROSCOPIA. Cirujano con experiencia
COLPOTOMÍA POSTERIOR. Absceso que diseca el tabique.


  GRADO IV: MANEJO HOSPITALARIO
META: Salvar la vida
La mortalidad es secundaria al shock séptico y peritonitis generalizada.
   TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROTOMÍA (en caso de Absceso pelviano roto). Mortalidad mayor si se tarda en el diagnóstico y tratamiento (Peritonitis séptica). Atención del Shock es prioridad.

Requisitos: 
- Contar con GS-F  y disponer de 2 – 4 unidad de PG. (La transfusión debería hacerse antes de entrar a SOP)
- Bioquímica: electrolitos, creatinina, glucosa, bilirrubina y fosfatasa alcalina.
- Monitoreo de PVC (en UCI) y manejo de constantes hemodinámicas (preferir cristaloides). Tratar de corregir los problemas metabólicos y hemodinámicos antes de SOP.
- Diuresis horaria
- Administración de Oxígeno y asistencia respiratoria según el caso.

Acto quirúrgico: (Gineco-Obstetra con experiencia y de preferencia Cirujano General)
Debe llevarse a cabo tan rápido sea posible.
Preferir la Incisión MIU (mediana Infraumbilical)
Registrar el olor (pútrido  anaerobios) y recoger muestras para tinción gran y cultivos, llevarlos de inmediato a laboratorio.
Retirar pus libre, absceso, útero, trompas y ovarios (según el caso se conservaría uno)
Tener presente que la anatomía suele estar distorsionada, los tejidos friables y edematosos.

Irrigar cavidad abdominal con abundante cantidad de solución salina.
Dejar drenes.
Cierre de pared con sutura continua que toma grandes cantidades de tejido. Si hubo contaminación grosera de la incisión, la piel y la grasa subcutánea deben quedar abiertas.

Post-Operatorio: Manejo en UCI. Se manejará el shock, la infección, el íleo y los desequilibrios hídricos.


Criterios para el alta. 1. Remisión de la temperatura a menos de 37 grados centígrados por 24 horas. 2. Marcada mejoría del dolor a la palpación de los órganos pélvicos. 3. Normalización del leucograma 4. Desaparición del dolor a la descompresión. Se dará alta con tratamiento oral con doxiciclina hasta completar 10 o 14 días, tratamiento del compañero sexual o compañeros con ceftriaxone 250 mg im mas doxiciclina 100mg oral c/12 h por 10 o 14 días.

Tratamiento preventivo o profiláctico. 1. Educación sexual 2. Evitar el inicio temprano de las relaciones sexuales 3. Uso de anticonceptivos de barrera 4. Riesgo de múltiples compañeros sexuales. 5. Tratamiento adecuado de la sepsis genital baja 6. Riesgo de los abortos provocados.

   CONCLUSIONES. Debido al alza en las pasadas décadas de las ITS, actualmente millones de mujeres en el mundo padecen de EIP o sus secuelas, el embarazo ectópico la infertilidad el dolor pélvico. El diagnostico de esta entidad es difícil ya que en ocasiones el cuadro clínico es muy leve, y los complementarios son costosos.
   En relación al tratamiento debemos enfatizar en la prevención de la EIP ya que el tratamiento es costoso y en ocasiones no previene las secuelas.

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