COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS
José Luis Burga Núñez
Médico Endocrinólogo
Cetoacidosis Diabética
La cetoacidosis diabética es un estado de catabolismo no controlado, desencadenado por una deficiencia absoluta o relativa de insulina

Anormalidades metabólicas concurrentes: hiperglicemia, cuerpos cetónicos elevados y acidosis metabólica
Cetoacidosis Diabética
Es una complicación aguda de la Diabetes Mellitus
Se presenta en Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2
Puede ser el debut
Mortalidad: 5 %
Fisiopatología
Deficiencia absoluta  o relativa de  Insulina
Aumento de las hormonas contrarreguladoras: glucagón, catecolaminas y cortisol
Disturbios en metabolismo intermediario
Alteraciones en balance ácido – básico y electrólitos
Fisiopatología
Hiperglicemia por disminución del uso periférico de glucosa
Aumento de gluconeogénesis
Cetonemia por aumento de lipólisis
Deshidratación por diuresis osmótica
Acidosis por aumento de cuerpos cetónicos


Causas
Infecciones
Falta de tratamiento
Infarto de Miocardio
Trauma
Medicamentos

Cuadro Clínico
Deshidratación moderada a severa
Dolor Abdominal
Compromiso de  Conciencia
Respiración de Kusmaull
Naúseas y vómitos
“Aliento a manzana “
Exámenes Auxiliares
Hiperglicemia > 300 mg/dl
pH  < 7.2  , Bicarbonato < 10 mEq/l
Cetonuria positiva
Leucocitosis  con  neutrofilia
Aumento de hematocrito y  creatinina
Alteraciones electrolíticas
Diagnóstico Diferencial
Coma hipoglicémico
Estado Hiperosmolar
Cetoacidosis Alcholica
Acidosis Láctica
Diagnóstico Diferencial
Cetoacidosis

Glucosa < 300 mg/dl   
pH < 7.2
HCO3 < 15 mEq/l
Cetonuria  2 – 3 +
Na 130 – 140 mEq/l
Osmolaridad < 320
Estado Hiperosmolar

Glucosa > 300 mg/dl
pH > 7
HCO3 > 20
Cetonuria – ó 1+
Na 145 –160
Osmolaridad > 330

Tratamiento
Obejtivos :
 Reposición de Volumen
 Correción de la Hiperglicemia
 Desequilibrio electrolítico
 Detección y tratamiento causa precipitante
 Prevención de recurrencia
Medidas Iniciales
Idealmente manejo en UCI
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
PVC
Reposición de Volumen
Fluidoterapia : Ritmo de Infusión
Deficit  de  agua :  5 - 10 % peso
Pasarlo  en  8 - 12 h
1 litro en 30 minutos
1 litro en siguiente hora
2 litros durante 4 horas siguientes
2 litros más en 8 horas posteriores
 Lenta corrección prolonga alteración por liberación continua de catecolaminas
Reposición de Volumen
Fluidoterapia : Tipo de suero
Los 2 primeros NaCl al 9 %
Si Na > 145 meq/l salino hipotónico
Usar coloides si PA no aumenta en 2 h.
Cuando glucosa < 250 mg/dl. Iniciar  Dextrosa al 5 % más electrólitos
Corrección de la Hiperglicemia
Insulina es poderoso supresor de llipólisis

Disminuye glucagón
Es mejor usar dosis pequeñas que megadosis
Causan gradual mobilización de fosforo y potasio al intracelular
Debe ser iniciada cuando adecuada hidratación ha empezado
Corrección de la Hiperglicemia
Insulinoterapia :
Se usa Insulina cristalina o Lyspro
Ideal en bomba de Infusión
Diluida en solución salina
Administrar en bolo 10 a 15 UI EV
Inmediatamente después iniciar infusión
Corrección de la Hiperglicemia
Hiperglicemia es resuelta antes de cetosis por lo que se usa Dextrosa al 5 %
Previene una excesiva declinación de osmolalidad plasmática
Evita edema cerebral e hipoglicemia
No descontinuar infusión hasta aclaramiento de cetonuria
Manejo Desequilibrio Electrolítico
Reposición de Potasio :
Deficit 5 a 10 meq/l
10 -20 meq de ClK por  500 cc de solución salina
Hipokalemia es una potencial complicación del tratamiento
Si concentración inicial > 6 mEq/l. No usar K
Manejo Desiquilibrio Electrolítico
Reposición de Bicarbonato
Su uso es controversial
Empeora hipokalemia
Causa acidosis pardójica de SNC
Retrasa el aclaramiento de cuerpos cetónicos
Usar sólo si pH < 6.9 u otra condición subyacente
Tratamiento
Medidas Complementarias :
Oxigenoterapia si PO2 < 70 mmHg
Antibioticoterapia si hay infección
Control de glicemia horaria
Control de AGA, electrólitos y cetonuria c/4
P y Mg no son necesarios
ESTADO HIPEROSMOLAR
Sindrome de deshidratación hiperglicémico
Ocurre en DM tipo 2
Generalmente en ancianos
Niveles de Insulina suficientes par evitar cetogenesis , pero no hiperglicemia

Criterios Diagnósticos
Glucosa  > 600 mg/dl
Osmolaridad  >  320 mOsm/l
pH > 7.3
Cetonuria negativa
Generalmente hipernatremia
Compromiso de conciencia
Tratamiento
Similar al de Cetoacidosis Diabética
Mayor deshidratación : 8 a 10 litros
Dosis menores de insulina
No suele necesitar corrección el pH
Hay menor deficit de Potasio
Amerita heparina profiláctica
Complicaciones
Mortalidad : 10 - 40  %
Tromboembolismo pulmonar
Falla renal
Trombosis venosa profunda
Convulsiones
Otras condiciones subyacentes  y no por hiperosmolaridad
Hipoglicemia
Es la emergencia médica endocrina más frecuente
Es un riesgo que presentan los pacientes diabéticos por el uso de medicación hipoglicemiante
Glucosa < 50 mg/dl con síntomas
Causa daño cerebral irreversible
Fisiopatlogía
55 % de la producción hepática de glucosa es consumida por el cerebro
Secreción de glucagón evita hipoglicemia
En DM1 y DM2 esta secreción es defectuosa
Puede ser por efecto paracrino o por neuropatía autonómica

Hipoglicemia

Triada de Whipple :
    - Hipoglicemia
    - Síntomas de hipoglicemia
    - Reversibilidad con administración de glucosa      
Causas de Hipoglicemia
Drogas : Insulina, hipoglicemiantes orales
Ingestión de alcohol
Falla de órgano crítico
Deficiencias Hormonales
Hiperinsulinismo
Otras
Cuadro Clínico
Sensación de hambre
Irritablidad
Palpitaciones
Sudoración
Compromiso de Conciencia
Cambios en la conducta
Convulsiones
Alteraciones visuales
Tratamiento
El mejor tratamiento es la prevención
Si paciente no esta en coma, usar 20 a 30 g. de carbohidrato simple
Si se usa más no acelera la recuperación y puede causar hiperglicemia
Agregar un carbohidrato complejo para evitar nuevo episodio
Tratamiento
Si es severa : paciente en coma
    - Dextrosa al 33 % , 4 amp. en bolo EV
     - Continuar con Dx al 10 %
    * 1 mg. de Glucagon
Precisar uso de medicación para decidir tiempo de terapia
CONCLUSIONES
En todo paciente diabético en coma, sospechar hipoglicemia
Colocar Dextrosa al 33 % , previamente tomar muestra para glicemia
La hidratación es importante en las complicaciones  agudas de DM
La historia clínica es  siempre importante
.
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