NUTRICION Y METABOLISMO DEL PACIENTE QUIRURGICO

Dr. MARIO SAUCEDO VACA
HISTORIA

Hace tres siglos Christopher Wren puso EV.  Vino, leche, aceite y otras. Gracias al descubrimiento de la aguja hipodermica.
Folin y Dennis, a principio de siglo administraron hidrolizados de proteinas VR y notaron absorción de Peptonas.
Dudrik 1966 . Dextrosa y fibrina, mantuvieron desarrollo y crecimiento en canes.
Dudrick y Col 1968 sentaron bases en humanos
    sustentando 6 meses a un lactante con Atresia intestinal
SEMANTICA
ALIMENTOS:
Presentes en la naturaleza, de estructura química compleja que portan las categoria quimicas denominadas nutrientes o nutrimentos
NUTRIENTES:
Grupos de sustancias quimicas necesarias para mantener la integridad estructural y funcional de todas las partes constituyentes de un sistema bilogico.

ALIMENTACION:
Secuencia de actos voluntarios y conscientes que van desde la planificacion, la elección, preperación,elaboración e ingestión de los alimentos.
De que depende?
Todos ellos son suceptibles de modificar por la accion de influencias externas de tipo educativa,culturales y economicas. 


NUTRICION:
    Es el conjunto de procesos involuntarios e inconcientes que comprenden la digestion, absorcion, translocacion. Distribucion y la utilizacion ulterior de las categorias nutrimentales contenidas en los alimentos.

METABOLISMO:
    Conjunto de reacciones bioquimicas cuya finalidad es la de conservar la capacidad del biosistema para responder a los cambios ocurridos en su entorno.


ENERGIA:
 Es el resultado del producto escalar de una variable intensiva por una extensiva.

CALORIAS:
Es la cantidad de enegia termica necesaria para elevar un decimetro cubico de agua desde los 14,5  Hasta los 15,5 grados C. 1Kcal=4185.5 joules

VALORACION NUTRICIONAL:
Es el proceso mediante el cual se determina en el paciente indicadores o variables que en su conjunto integral brindan informacion sobre su composicion corporal y estado nutricional permitiendo hacer un diagnostico sobre el tipo y grado de mal nutricion y valorar el efecto de la intervencion terapeutica.


DESNUTRICION ENERGETICO- PROTEICA:
Transtorno de la composicion corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, deficit de potasio y masa muscular asociado frecuentemente a una disminucion del tejido graso e hipoproteinemia, lo que interfiere en la respuesta normal del huesped frente a su enfermedad y tratamiento.

CUANDO REALIZAR LA VALORACION NUTRICIONAL
Perdida reciente de + de 5 Kg.
Neoplasias, Trat. con quimio-radioterapia
Trat. parenteral por + 5 dias   no V.O.
Albumina serica < 3.5 gr/dl
Afecciones  crónicas tracto digestivo
Ant. nutrición deficiente.
Periodo pre-postoperatorio complicado, hipercatabolico.
Tipos principales de desnutrición
MARASMO.-
Deficit  Calorico-proteico
        Inanición prolongada por anorexia,
        vejez, enfer. cronicas.
KWASHIORKOR.- 
Deficit proteico-calorico
        Dextrosa sin aporte proteico .
MIXTA.- C-P y P-C
OTROS.-  deficit vitaminas, oligoelementos.acidos grasos etc.
Evaluación del estado nutricional del paciente
Debe ser lo más completa posible e incluir:
Historia clínica nutricional completa
Hábitos dietéticos
Cambios en el peso corporal
Registro de las medidas antropométricas:
Medidas de reserva calórica estática (pliegues)
Laboratorio.- Albúmina, Transferrina, recuento  linfocitos.
Valoracion del sistema inmunitario.
REQUERIEMIENTOS DIARIOS
                       
               

TIPOS DE NUTRICION
     Nutrición Parenteral Parcial
no busca anabolismo ni catabolismo solo mantener la masa corporal,corto periodo 7 – 10 dias
 Nutrición Parenteral Total
Anabolismo y síntesis tisular, periodos prolongados (Intestino Corto)
Terapia Nutricional Enteral
Administración de nutrientes artificiales por: ingestión oral, sondas Naso-gástricas, Nasoyeyunales, Esofagostomía, Gastrostomía, Enterostomía. Es candidato de Nutrición Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.
Cuales son las bases Cuales las Consecuencias
   Para mantener un adecuado estado nutricional es indispensable la ingesta de un conjunto adecuado de nutrimentos,  tanto en calidad como en cantidad.
    En una desnutrición aguda o crónica se produce una serie de alteraciones en el desarrollo y funcionamiento del organismo,  lo que condiciona alteraciones de los procesos de regeneración y cicatrización,  deterioro de los mecanismos inmunológicos y,  una mayor propensión a procesos infecciosos y datos de carencias vitamínicas,  y otros.
CONTENIDO DE LA NUTRICION PARENTERAL
Las soluciones de alimentación E.V. Deben contener los requerimientos nutritivos completos,  que incluyen: Nitrógeno,  calorías, minerales,  vitaminas,  ácidos grasos,  electrolitos séricos,  oligoelementos,  agua.


Indicaciones
Padecimientos que impiden la dieta por vía oral:  C.A. de faringe,  esófago,  estómago e intestino delgado,  síndrome de intestino corto,  síndrome de mala absorción,  enfermedad inflamatoria intestinal,  fístulas esofágicas,  gástricas y enterocutáneas,  megacolon  tóxico.
Padecimientos con gasto energético elevado:  Respuesta metabólica al traumatismo,  pancreatitis,  quemaduras graves,  sepsis.
Diversos:  Anorexia nerviosa,  tétanos,  hiperemesis gravídica,  fístula linfática,  el pre y posoperatorio del paciente,  insuficiencia renal,  insuficiencia cardiaca.

REQUERIMIENTOS     NUTRICIONALES
CALORIAS
Los requerimientos calóricos básicos o gasto energético basal (GEB) se calculan de manera eficaz en base a la ecuación de Harris – Benedict:
  Varón:      66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.76 x edad años)=kcal
Mujer:    655.1 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x talla cm) – (4.68 x edad años)=kcal
Lactantes:    22.1 + (31.05 x peso kg) + (1.16 x talla cm) =kcal

FACTORES  DE AGREGACIÓN
Al GEB se agrega el 5 al 10% del valor obtenido,  para obtener el gasto metabólico en reposo, y este valor se ajusta con los valores de actividad y enfermedad
Factores de actividad y enfermedad    La fuente calórica puede administrarse a expensas de
Paciente encamado     1.2       grasas o carbohidratos,  cada una de las cuales
                                                                tiene
Paciente deambulando    1.3    ventajas y desventajas.  Se necesita administrar un 
Posoperatorio    1.2                   mínimo de 150 kcal por cada gramo de Nitrógeno,
Cáncer         1.2                   ya que la relación kcal/nitrógeno es menor, las 
Fracturas mayores    1.3                   proteínas se utilizan como fuente calórica.
Traumatismos multi.1.3-1.6    Las neuronas y los glóbulos rojos utilizan                    únicamente                                      
Sepsis        1.3-1.6                   glucosa y es necesario administrar por lo menos de 
Quemaduras            1.2-2                   100 a 150 gramos de glucosa al día.

Nitrógeno
La administración de nitrógeno en forma de aminoácidos es indispensable para la síntesis de proteínas,  20% debe ser de los esenciales.  Los requerimientos basales de nitrógeno,  con los cuales se logra obtener un balance nitrogenado positivo en pacientes hospitalizados no complicados. Se ha establecido 175 mg de nitrógeno por Kg de peso por día (1 g de nitrógeno = 6.4 g de proteína

Agua
La cantidad de agua administrada es de 1 ml de agua por Kcal administrada en pacientes con fístulas entero-cutáneas sepsis,  etc. se necesita un aporte hídrico mayor de 30 a 50 ml por kg de peso real por día.  De manera ideal estos valores son útiles para programar el primer día de alimentación endovenosa.

 Vitaminas
Son componentes esenciales de la dieta e intervienen en una gran variedad de procesos enzimáticos y metabólicos,  principalmente como cofactores.  Se clasifican en liposolubles (A,D,E y K) hidrosolubles(Comp.B y C).
 Electrolitos
Los requerimientos están sujetos a múltiples modificaciones, condicionadas por las pérdidas extra que el organismo tenga en el momento de la administración de las soluciones de alimentación,  como sucede en enfermos con fístulas,  vómitos, diarrea.

Oligoelementos
Recomendados para enfermos que reciben alimentación endovenosa son:
Zinc,  cobre,  aluminio,  cromo,  manganeso,  cobalto,  yodo y más 7 elementos esenciales para el metabolismo: Fe, Se, Ni, V,  Sn,  P.               

Métodos de preparación y administración
Deben prepararse en condiciones de asepsia.
El personal encargado de la preparación debe utilizar cubrebocas,  gorra,  botas y bata estéril.
Estas soluciones deben prepararse en el interior de una campana  de flujo laminar para evitar la contaminación en el momento de realizar las mezclas de las soluciones,  los frascos deben sellarse. 
Primer día.-  Debe administrarse el 50% de las calorías a base de carbohidratos para evitar     una hiperglucemia peligrosa.

Segundo día.-  Se administra el 75% de las calorías.

Tercer día.-  Se administra el 100% de las calorías  a base de carbohidratos,  si el enfermo   desarrolla hiperglucemia importante,  será necesaria la administración de insulina.

Vigilancia del paciente
Deben ser vigilados de manera estrecha desde el punto de vista clínico y de laboratorio,  para ello se efectuará una evaluación que incluya el estudio clínico del paciente.  Las determinaciones de laboratorio se incluyen:
*  Glucemia diaria hasta conocer la tolerancia a los carbohidratos  *  Biometría hemática completa  *  Química sanguínea  *  Electrolitos séricos  *  P  *  Ca  *  Mg  *  Pruebas funcionamiento hepático  *  Gases arteriales  *  Pruebas de coagulación  *  Exam gral. de orina  *  Osmolaridad sérica  *  Proteínas totales.
     Estas determinaciones se deben realizar cada 48 horas durante la primera semana y posteriormente si no existe alteración metabólica,  una vez a la semana igual con los lípidos séricos.

Agua
   La sobrehidratación son más comunes que el déficit por el empleo de múltiples medicamentos como antibióticos,  bloqueadores H2 y otros los cuales por el volumen del líquido en su administración aumentan los ingresos totales.

Na
    La hipernatremia en la alimentación E.V. Suele ser secundaria a estados de deshidratación y refleja hiperosmolaridad extracelular,  que condiciona deshidratación intracelular.  Altas dosis de antibióticos en forma de sales de Na pueden producir esta complicación sin que exista una deshidratación previa.  La hiponatremia se asocia más frecuentemente a estados de sobrehidratación.

Potasio
    
    Los requerimientos se elevan durante la alimentación parenteral,  en especial cuando la fuente calórica es a base de carbohidratos.  En las cuales se requiere la administración adicional de K, son los casos en que existe la retención de Nitrógeno,  administración de glucosa e insulina; donde hay pérdida excesiva de este electrolito. Ej. diarrea,  fístulas enterocutáneas y tratamiento con diuréticos.
Fósforo
   La hipofosfatemia es una complicación más frecuente,  suele presentarse en enfermos con balance nitrogenado positivo.  Su frecuencia es alta 30% si no se administra suplemento de fósforo en un periodo de 48 horas.

Magnesio
   Más frecuente en enfermos desnutridos que cursan con padecimientos gastrointestinales y alcoholismo. La hipermagnesemia más común en insuficiencia renal.
Calcio
   Hipocalcemia. Se detectan en etapas tempranas, en la pancreatitis aguda, administraciones de sales de fósforo y transfusiones de sangre almacenada por largo tiempo.



Cloro
   La hipercloremia se presenta cuando en las soluciones los aminoácidos están en forma de sales de cloro.  La hipocloremia aparece en las pérdidas excesivas de este elemento,  como en la aspiración gástrica y el vómito.
Glucosa
   El coma hiperosmolar no cetósico y la hipoglucemia reactiva ambos con gran morbimortalidad por lo que resulta indispensable detectarlos al inicio.


COMPLICACIONES
Complicaciones Metabólicas. 4-  Existen complicaciones menos frecuentes como las hiperlipidemias,  hiperamonemia,  infiltración grasa del hígado y colestasis.
Complicaciones del catéter.4-  Son de más alta presentación relacionadas con la instalación:
          *  Neumotórax  * Hidrotórax  *  Hemotórax  *  Embolia aérea.  
    Que se vinculan con un mal manejo del mismo,  que favorecen la infección cuya manifestación es la fiebre.  En este caso se retira el catéter y se envía la punta del mismo a cultivo para hongos,  ya que uno de los agentes que más se encuentra es la monilia.




 Nutricion Enteral


En enfermos en quienes es posible utilizar la vía digestiva,  la administración de fórmulas dietéticas por vía oral,  mantiene el peso corporal,  establece un balance nitrogenado positivo y un incremento ponderal adecuado. 
La dieta elemental es una fórmula químicamente definida que contiene nutrimentos en cantidades fijas,  útiles cuando la longitud suficiente del intestino delgado funcional para permitir la absorción de azúcares simples y aminoácidos.
Su composición es completamente libre de residuo y con bajo contenido de grasas,  se administra por vía oral o a través de sondas instaladas previamente en estómago,  duodeno o yeyuno.  Ha sido necesario el desarrollo de técnicas quirúrgicas para la colocación de sondas de alimentación en estómago y yeyuno.



Se diseñaron sondas nasoentéricas de pequeño calibre que los enfermos aceptan mejor y el desarrollo de fórmulas más elaboradas y de mejor tolerancia.  La vía entérica ofrece ventajas por su menor costo,  manejo menos complejo y complicaciones menos frecuentes.  Las condiciones básicas para su empleo que exista una superficie mínima de absorción intestinal 60 cm y que el tubo digestivo distal se encuentre permeable.

Fórmulas dietéticas enterales.-  Las dietas enterales varían en cuanto a su densidad calórica,  osmolaridad,  viscosidad, contenido en lactosa,  fuente de proteína y costo.  Cuando se selecciona una dieta entérica se debe tomar en cuenta todos estos factores,  considerar las necesidades particulares del enfermo y la vía de administración a emplear.
Las dietas elementales están constituidas por todos los nutrimentos en forma simple y de fácil absorción.  Carbohidratos predigeridos,   grasas en forma de aceite de cártamo altamente purificado,  L-aminoácidos equivalentes en base libre,  vitaminas, electrolitos, minerales y oligoelementos necesarios para el paciente catabólico promedio.


Fórmula de la dieta elemental para la nutrición enteral total. 
        Cada sobre de 80.4 g proporciona:  300 cal,  1.71 g de Nitrógeno disponible y una densidad calórica de 1 cal./ml cuando se diluye en 250 ml de agua,  para un volumen total de 300 ml (dilución estándar).
10 sobres de 8.4 g de nutrición enteral total cubren la cantidad de nutrimentos y energía requeridos diariamente por el adulto catabólico promedio:  17.1 g de nitrógeno disponible, 115 gramos de aminoácidos, 8.33 gramos de grasa,  617 gramos de carbohidratos y vitaminas, minerales,  electrolitos y perfilia aminoácidos.






Tratamiento dieta elemental (nutrición enteral total) por yeyunostomía y sonda nasointestinal
Día    N° sobres   Vol Agua ml   Vol Total ml   Velocidad infusión   Calorías   Nitrógeno g
  1             2              1100                1200                 50 ml/h                 600              3.42
  2             4              2200                2400               100 ml/h               1200              6.84
  3             6              2100                2400               100 ml/h               1800            10.26
  4             8              2000                2400               100 ml/h               2400            13.68
  5            10             2500                3000               125 ml/h               3000            17.10


        Método de preparación

En condiciones de estricta asepsia,  no se requiere el uso de campana de flujo laminar,  utilizamos un mezclador,  es instantánea.  Puede capacitarse al dietista del hospital,  enfermera, familiares o al mismo enfermo.
Se usa agua estéril a temperatura ambiental,  que se agrega al contenido de la dieta elemental,  cuya preparación habitual es en polvo,  en la cantidad necesaria para preparar la dilución escogida.  Se agita durante 1 minuto hasta que desaparezcan todos los grumos de la superficie de la mezcla.  Luego se coloca en un recipiente cubierto para evitar la contaminación,  lejos de rayos solares o de calor,  preferible mantenerla en refrigeración,  membretando los datos de la mezcla,  del paciente,  fecha y hora de preparación.  La dieta no debe administrarse después de 48 horas,  aún si se mantuvo en refrigeración.  En general la administración de este tipo de dietas se inicia con una dilución media,  o sea que en cada ml de la mezcla se administran 0.5 kcal,  si el enfermo tolera la dilución.
Se continúa de ¾ o sea en cada ml de la mezcla se administran 0.75 kcal,  hasta que finalmente se administra la dilución estándar (cada ml equivale a 1 kcal).


Vías de administración
A través de sondas nasogástricas o nasoentéricas,  gastrotostomía o yeyustomía,  o vía oral fisiológica o sondas nasoduodenal,  nasoyeyunal.  Si la alimentación es por largo tiempo se realiza la gastrostomía o yeyunostomía

Complicaciones
Gastrointestianles
Dist. Abdominal
 vómito
Diarrea
dolor cólico abdominal
Mecánicas
Irritación naso faríngea                 
Obstrucción de la luz de la sonda                         
Erosión mucosa esofágica o gástrica                   
 Desplazamiento de la sonda                                 
 Broncoaspiración                                                                                            

Metabólicas
 Deshidratación 
 Intolerancia a la glucosa
 Coma hiperosmolar no cetócico
 Encefalopatía hépática
 Insuf. Renal y cardiaca



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