Neumonía Intrahospitalaria (NIH)
Mario Cornejo Giraldo
Neumonía Intra-Hospitalaria (NIH)

Enfermedad común.

Seria / Mortalidad.

Costosa.
Mortalidad por IIH
Características de la NIH
Neumonía que aparece > 48 hs. de la hospitalización y que no estaba incubándose al ingreso.
5 – 10 casos / 1,000 admisiones.
En ventilación mecánica = x 6 - 20 veces.
2º IIH más frecuente (± 20 % de IIHs).
IIH con > Mortalidad y Morbilidad.
Tasa cruda de mortalidad hasta el 70 % (por lo menos 1/3 atribuible a la NIH).
¿Cómo llegan las bacterias?
Aspiración.
Hematógena.
Inhalación.
Inoculación.
Penetración.
Patogenia de la NIH
Mecanismos Contaminación en VM
Aparataje de VM & NIH
Patogénesis: Factores de Riesgo (1)

DEPENDIENTES DEL PACIENTE:

Enfermedad subyacente.
Coma.
Malnutrición.
Fumadores.
Hospitalización prolongada.
Acidosis metabólica.
Padecimientos comórbidos.
Patogénesis: Factores de Riesgo (2)

RELACIONADOS CON CONTROL DE IIHs:

Inadecuado lavado de manos.
Equipo de terapia respiratoria contaminado.
Patogénesis: Factores de Riesgo (3)

RELACIONADOS A INTERVENCIONES:

Sedación.
Inmunosupresores.
Cirugía.
Abuso de antimicrobianos.
TET / SNG.
Antiácidos.
Alimentación enteral.

Dx Definitivo de la NIH
Infiltrado pulmonar nuevo (progresivo) ó persistente, y secreciones traqueales purulentas, más 1 de lo siguiente:

Evidencia Rx (ó mejor TAC) de absceso pulmonar y aspiración con aguja (+).
Histología pulmonar (+) obtenida por Bx pulmonar  abierta ó post-mortem inmediata.
Dx Probable de la NIH
Infiltrado pulmonar nuevo (progresivo) ó persistente, y secreciones traqueales purulentas, más 1 de lo siguiente:

Cultivo cuantitativo (+) mediante técnica que evite contaminación x flora TRS.
Hemocultivo (+) = cultivo de esputo (+) dentro de las 48 hs.
Cultivo líquido pleural (+) = cultivo esputo (+).

Exámenes en Pacientes con NIH
Historia / Examen físico.
Rx Tórax.
Hemocultivos (+ en 8 – 20 %).
AGAs / Oximetría.
Toracocentesis diagnóstica.
Esputo por gram y cultivo (?).
Aspiración endotraqueal (?).
Técnicas invasivas cuantitativas (?).
Lavado Bronquioalveolar (BAL)
Capacidad Diagnóstica Técnicas
Sn & Sp de Técnicas Dxs
Valor del Aspirado Traqueal Cuantitativo
Valor Cultivos Cuantitativos Seriados en la NIH
Clasificación de la NIH (ATS, 1995)
NIH Severa (ATS, 1995)
Admisión en la UCI.
Falla respiratoria (necesidad de VM o FiO2 > 35 %, para mantener una SaO2 > 90 %).
Rápida progresión, neumonía multilobar, ó cavitación de un infiltrado pulmonar.
Sépsis severa con ↓ PA y/o DOM:
    - Shock: PAs < 90 ó PAd < 60 mm Hg.
    - Necesidad de vasopresores > 4 hs.
    - Diuresis < 20 ml/h ó < 80 ml/4 hs.
    - Insuficiencia renal que requiere diálisis.
Grupo I: NIH Leve/Moderada sin FR y de inicio en cualquier momento
        AGENTES:

BAGN (Enterobacter, E.coli, Proteus, Klebsiella, Serratia, Haemophillus influenzae)
Staph. aureus no MR
Strep. pneumoniae
     ATBs EMPÍRICOS:

Cefalosporinas (2º, 3º ó 4º).
β-lactámico/Inhibidor de β-lactamasa.
Alergia a Penicilinas: Quinolona ó Clindamicina + Aztreonam
Grupo II: NIH Leve/Moderada con FR específicos y de inicio en cualquier momento
       AGENTES:

Qx Abdominal / Aspiración: Anaerobios.
Coma, DBT, TEC, IR: Staph. aureus
Esteroides HD: Legionella
UTI, Esteroides, ATBs, Enf. Pulmonar: Ps. aeruginosa

  ATBs DE ELECCIÓN:

Igual al Grupo I mas:
Clindamicina
± Vancomicina

Eritromicina ± RIF

Tratar como NIH Severa
Grupo III: NIH Severa con FR de cualquier inició; ó NIH Severa sin FR de inicio tardio
      AGENTES:

Ps. aeruginosa
Acinetobacter


Staph. aureus MR

 ATBs DE ELECCIÓN:

AGs ó Cipro, más 1:
    - Peni antipseudomo.
    - β-lact/inh- β lactam
    - Ceftazidime / Cefprz
    - Imipenem
    - Aztreonam
Vancomicina
Etiología de la NIH


NIH: Razones de Deterioro (1)
    CAUSAS NO INFECCIOSAS:

Atelectasias.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Embolia pulmonar.
Contusión pulmonar.
Neumonía química.
SDRA.
Hemorragia pulmonar.
Fiebre por drogas.
NIH: Razones de Deterioro (2)
         FACTORES DEL HUÉSPED:

Ventilación mecánica prolongada.
Insuficiencia respiratoria.
Condición fatal subyacente / > 60 años.
Infiltrados bilaterales.
Tratamiento ATB ó Neumonía previa.
Enfermedad pulmonar crónica.
Inmunosupresión no reconocida.
NIH: Razones de Deterioro (3)
       FACTORES BACTERIANOS:

Resistencia inicial / adquirida.
Bacilos aeróbicos gram negativos.
Infección polimicrobiana.
Pseudomonas aeruginosa.
Acinetobacter
Tuberculosis.
Hongos / Virus / Patógenos inusuales.
NIH: Razones de Deterioro (4)
 PROCESOS COEXISTENTES:

Absceso pulmonar / Empiema.
Sinusitis.
Infección asociada a catéteres.
Infección del TGU.
Sépsis con DOM.
Tratamiento Apropiado & Mortalidad en NIH
NIH: Estrategias de Prevención (1)
       DISPONIBLES & EFECTIVAS:

Vacunación x Neumococo / Influenza.
Aislamiento de patógenos MDR.
Lavado de manos.
NIH: Estrategias de Prevención (2)
           DISPONIBLES / EFICACIA             
                   PROMETEDORA

Soporte nutricional.
Profilaxis de hemorragia TGI.
Tubos del ventilador y equipo asociado.
Aspiración de secreciones subglóticas.
Terapia de rotación lateral en cama.
Aspiración Subglótica
NIH: Estrategias de Prevención (3)
   DISPONIBLES / EFECTIVIDAD NO DEMOSTRADA / INVESTIGACIÓN :

Descontaminación selectiva del TGI.
Profilaxis antibiótica sistémica.
Profilaxis antibiótica tópica.
NIH: Estrategias de Prevención (4)
        REGÍMENES NO PROBADOS:

Modificadores de la respuesta biológica.
Mono-Abs contra antígenos bacterianos específicos.
Manipulación de las fuentes exógenas de bacterias.

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