LEUCEMIAS Y LINFOMAS EN PEDIATRIA
LEUCEMIAS
Son las neoplasias malignas más frecuentes en la infancia y representan cerca del 35 - 40 % de toda la patología oncológica en menores de 15 años.

En el 2000 la incidencia anual fue 4,1 casos nuevos por 100,000 en EUA

Las células malignas de las leucemias no permiten la expresión de las células normales de la médula ósea, lo cual es el orígen de los síntomas  y signos
Clasificación de Leucemias
Desde el punto de vista clínico se clasifican en:

Leucemias Agudas: En M.O. gran cantidad de células  muy primitivas malignizadas  (blastos)

Leucemias Crónicas: En M.O: células neoplásicas en estado de maduración avanzado

Leucemias Congénitas: se diagnostican en las primeras 4 semanas de vida, casi siempre mieloides agudas

LEUCEMIAS AGUDAS
Definición
                       
   Es la proliferación maligna de células  hematopoyéticas  inmaduras de tipo blástico, debido a  un  desórden clonal  de la célula pluripotencial.


LEUCEMIAS AGUDAS
Biología Molecular.                                                    Genes actúan por dos mecanismos.                                            1)Alteración estructural de un gen normal (proto-oncogen) que genera un nuevo gen (oncogen) cuyas proteínas actúan sobre célula huésped induciendo malignidad:            -proliferación celular                    -diferenciación                        -sobrevida                       
LEUCEMIAS AGUDAS
Biología Molecular.                                                    2)Pérdida o inactivación de genes cuyas proteínas suprimen cáncer.            (genes supresores de tumores o         anti-oncogenes)   
LEUCEMIAS AGUDAS
Biología Molecular.                                                    Genes leucemogénicos alterados por:                                            -mutación                            -fusión a otros genes                    -reordenamiento                        -pérdida   
LEUCEMIAS AGUDAS
Biología Molecular.                                                    Activación Oncogenes                    Supresión Anti-oncogenes                                                -aumento proliferación                    -detiene diferenciación normal            -inhibe apoptosis                                                        Defectos genéticos adquiridos
LEUCEMIAS AGUDAS
Biología Molecular.                                                   Tipo de leucemia determinado por:                                          -naturaleza del oncogen y anti-oncogen      -nivel  en el  cual ocurre la alteración génica en el  proceso de diferenciación de la stem cell  hematopoyética.   

Etiología: Factores que predisponen a LA
Clasificación Morfológica
Leucemia Linfática Aguda  (LLA)

Leucemia Mieloide  Aguda  (LMA)

Clasificación FAB de LLA



Clasificación FAB de LMA

Epidemiología  LLA
Incidencia máxima entre 2 – 5 años

Ligeramente más frecuente en varones

Afecta con mayor frecuencia a niños con TT cromosómicos 

Riesgo de presentar leucemia se incrementa en gemelos 

Epidemiología LMA
Representa entre el 15 al 20 % de las leucemias agudas en niños  y adolescentes.

Distribución similar en niños y niñas, blancos y negros.

Relación LMA / LLA es 1:1 en lactantes, 1:7 entre los 1 - 10 años y 1:3 entre 15 y 19 años

Clasificación Inmunológica
LLA Linaje B (80 %):  La más frecuente B común

LLA Linaje  T (15 %):

LA Bifenotípica  (3 -5%): Tienen marcadores de más de un linaje

En LMA es de poca utilidad, excepto para diferenciarla de la LLA y clasificar algunos subtipos: CD 11, CD13, CD 14, CD 15 y CD 33.
Citogenética
Hasta 90% de LLA con anormalidades Cromosómicas
Número (ploidía):   
-Hiperploidía (42,5 %): > 50 cromosomas (27%)
-Hipoploidía y Pseudodiploidía
Estructurales:
Las translocaciones son más comunes (40%)
 más frecuentes  t(9;22), t(4;11),    t(1;19), t(8;14) 
 También trisomías 4 y 10
* En LMA t(15,17) y t(8,21)    las más frecuentes         
Características Clínicas
Características Clínicas
Diagnóstico
Datos laboratoriales sugestivos de insuficiencia medular : anemia y trombopenia.

Aspirado medular, a veces biopsia de médula Osea

Estudio de LCR
Diagnóstico Diferencial
Otras Neoplasias: Neuroblastoma, Sarcoma de Ewing, Rabdomiosarcoma, Retinoblastoma, LNH, HCL
Anemia Aplásica, Sd. Mielodisplásico
Mielofibrosis
PTI
Anemia Aneritroblástica transitoria
Neutropenia congénita o adquirida
Mononucleosis Infecciosa
Artritis Reumatoidea
Infecciones: Brucelosis, salmonelosis, CMV, FR
Tratamiento  LLA
Terapia depende  del Grupo de Riesgo
En general tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. (inducción)
Quimioterapia con 3 o 4 agentes
Remisión en el 98 % de los pacientes
Uno de los objetivos es reestablecer la hematopoyesis
También necesaria QT intratecal
Fases de la Terapia: Inducción, Consolidación, Intensificación  y mantenimiento
Tratamiento  LMA
En general tratamiento inicial busca erradicación de la leucemia de la M.O. (inducción) y reestablecer la hematopoyesis
La Quimioterapia consigue remisión hasta el 80 % de pacientes.
Hasta 10% fallece por infección o Hemorragia
Transplante de M.O. mejora sobrevida
Necesidad de tratamiento de soporte hematológico y de antibióticos al igual que en LLA

Factores Pronóstico LLA

Edad
Recuento Inicial de Glóbulos blancos
Velocidad de respuesta al tratamiento
Características citogenéticas

Linfomas
3eras neoplasias más frecuentes en los niños en EUA. La incidencia es de 13 – 14 x millón de niños

Son neoplasias linfohistiocitarias de cualquiera de las líneas celulares que componen el subsistema linfoide.

La malignización de las células linfoides se produce fundamentalmente por fuera de la M.O.

Son enfermedades casi siempre sistémicas 
Clasificación
1. Enfermedad de Hodgkin (EH):

2. Linfoma No Hodgkin (LNH):


Enfermedad de Hodgkin (EH)
Enfermedad maligna que resulta de la expansión clonal de una célula linfoide

Característica histológica fundamental es la presencia de células de Reed Sternberg.

La EH en niños es una enfermedad eminentemente ganglionar  sistémica que se disemina por vía linfática y hemática
Clasificación
Cuatro subtipos histológicos:

De predominio linfocitario (EHPL)

Esclerosis nodular  (EHEN)

Celularidad mixta (EHCM)

De Depleción linfocitaria (EHDL)
Epidemiología y Causas
Representa un 5 - 9% de los cáncer en < 15 años
En países en vías de desarrollo es más frecuente en niños pequeños.
Los pacientes < 10 años son con mayor frecuencia varones
Causa desconocida pero EH es más común en deficiencias inmunes congénitas o adquiridas; posible relación con el VEB.
Riesgo > de EH en gemelos y familiares de 1º grado

Manifestaciones  Clínicas
Adenopatías indoloras casi siempre a nivel cervical, pero también puede dar afectación extraganglionar

Pueden presentar síntomas y signos de obstrucción de las vías respiratorias, derrame pleural, pericárdico, etc

El síndrome nefrótico es una manifestación poco fcte

La fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna son síntomas sistémicos de la enfermedad.


Estadificación Ann Arbor
Estudios para estadificar y de Diagnóstico
Hemograma completo, VSG, ferritina sérica, Cu sérico
Pruebas de función hepática
Rx  tórax, TC Tórax con contraste
TC cervical
TC o RM abdominal
Gammagrafía con galio
Biopsia de M.O.
Gammagrafía ósea
Biopsia del Tumor con marcadores IHQ

Diagnóstico Diferencial
Hiperplasia linfoide reactiva
Micobacteriosis
Toxoplasmosis
Linfomas No Hodgkin de localización ganglionar
Factores pronóstico
Extensión de enfermedad:

Variedad histológica: EHPL y EHEN  mejor Px y EHDL  pobre Px

Tasa de curación según estadío
Tratamiento
Quimioterapia

Radioterapia
Linfoma No Hodgkin (LNH)
Resulta de la expansión clonal de precursores  linfoides inmaduros T, B  o indeterminados.

En niños nacen de precursores linfoides de M.O. Timo

La mediana de edad de presentación es 5 años con leve predominio en varones (1,4:1)

En EUA la incidencia anual del LNH es 10,5 x millón en niños de raza blanca



Linfoma No Hodgkin (LNH) : Etiopatogenia

La infección x el VEB tiene gran importancia en la patogenia del Linfoma Burkitt.

Las inmunodeficiencias congénitas o adquiridas predisponen al desarrollo de LNH

Citostáticos usados en EH

Clasificación
LNH Linfoblástico (30 %)

LNH de células sin hendiduras o indiferenciado: tipo burkitt (42%) e indiferenciado pleomórfico

LNH de células grandes: difuso o anaplásico

Manifestaciones Clínicas x localización
Linfoblástico: Tumor mediastínico, M.O., testicular, cutánea, etc.

Burkitt: Abdominal, SNC, MO, ganglios periféricos

Células Grandes: Abdominal, mediastínica, piel, hueso

Estadiaje en LNH
Estudios Dx
Hemograma completo
Electrolitos séricos, ácido úrico, DHL, creatinina, Ca, P
Pruebas de función hepática
Rx tórax y TC
Ecografía y/o TC abdominopelvica
Gammagrafía con Galio y/u ósea
Aspirado y biopsia bilateral de M.O.
Citología del LCR
Biopsia del tumor con estudios de IHQ
Diagnóstico Diferencial
Enfermedad de Hodgkin

Parasitosis Intestinal

Invaginación intestinal

Adenomegalias inflamatorias
Tratamiento:
Quimioterapia

Cirugía en casos localizados

Hidratación/ alcalinización / alopurinol

Profilaxis al SNC: QT intratecal, MTX HD
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